92952 (Острый, хронический гепатит)

Обновлено: 02.10.2022

Документ из архива "Острый, хронический гепатит", который расположен в категории " ". Всё это находится в предмете "медицина" из раздела "", которые можно найти в файловом архиве Студент. Не смотря на прямую связь этого архива с Студент, его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.

Онлайн просмотр документа "92952"

Текст 3 страницы из документа "92952"

Трудна во многих случаях и дифференциация хронического гепатита с хроническими воспалительными заболеваниями желчных путей, так как, с одной стороны, они нередко являются причиной развития гепатита (холангиогепатита), с другой—хронические воспалительные заболевания желчных путей, особенно внутрипеченочный холангит, а также дискинезия внепеченочных желчных путей часто сопутствуют хроническому гепатиту. Практическое значение приобретает только дифференциация хронического гепатита с желчнокаменной болезнью, поскольку при последней показано хирургическое вмешательство. В этих случаях сильная приступообразная боль, вслед за которой возникает механическая желтуха, имеет решающее диагностическое значение (наряду с данными холецистографии).

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с гемолитической анемией, когда, в частности при увеличении печени и селезенки, возможен ошибочный диагноз хронического гепатита.

Важно отличить хронический гепатит от амилоидоза и жирового гепатоза (жировой дистрофии печени).

Амилоидоз печени развивается при длительном существовании в организме гнойных очагов или при хронических септических заболеваниях (абсцессе легкого, фиброзно-кавернозном туберкулезе, костно-суставном туберкулезе, остеомиелите и др.).

При амилоидозе печень, как правило, увеличенная, плотная, поверхность ее гладкая. Поскольку чаще всего при этом имеет место и амилоидоз почек, соответствующие изменения отмечаются в моче. Известную помощь для диагностики оказывает положи тельная проба Беннхольда (после внутривенного введения краски конгорот отмечается быстрое исчезновение ее из крови вследствие адсорбирования амилоидом). Диагностическую ценность представляют также результаты пункционной биопсии печени.

Жировой гепатоз, который относится к дисметаболическим заболеваниям печени, характеризуется как клинически, так и по динамике биохимических показателей медленным течением и маловыраженной симптоматикой.

Жировой гепатоз полиэтиологичен, наиболее часто он связан с употреблением алкоголя, развивается также у лиц, страдающих сахарным диабетом и ожирением. Отмечают его нередкое возникновение у больных неспецифическим язвенным колитом и при болезни Крона.

Макроскопически печень равномерно увеличена, с гладкой поверхностью, имеет желтоватую окраску (диффузную или пятнистую), край ее закруглен. Микроскопически обнаруживают накопление нейтрального жира в цитоплазме гепатоцитов. При значительном переполнении жиром клеточная мембрана разрывается и жировые капли, сливаясь друг с другом, образуют внеклеточные жировые «кисты » , существенно не нарушая при этом архитектонику печеночных долек.

Клиника жирового гепатоза скудна симптомами. Больные, как правило, не предъявляют особых жалоб либо указывают на нерезко выраженное ощущение тяжести или распираний в правом подреберье.

При осмотре обычно отмечается значительное снижение питания больного, часто отеки. Пальпаторно устанавливают увеличение печени, выступающей на 3—5 см из-под края реберной дуги, гладкую плотноватую поверхность ее и закругленный, малочувствительный нижний край. В редких случаях возможно развитие портальной гипертензии с наличием спленомегалии, асцита, расширения вен пищевода и пр. (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новинский).

Биохимические исследования малопоказательны, у ряда больных отмечается умеренное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, глутамилтранспептидазы.

Большое диагностическое значение имеет игловая (пункционная) биопсия печени.

Лечение предусматривает соблюдение диетического режима (стол № 5) с ограничением энергетической ценности пищи за счет углеводов и животных жиров. Из лекарственных средств рекомендуют липотропные препараты, эссенциале, цианокобаламин, анаболические стероиды.

Застойная печень легко отграничивается от хронического гепатита на основании других признаков недостаточности кровообращения.

Прогноз при хроническом гепатите в значительной степени определяется его этиологией, формой и особенностями течения.

При малоактивном (персистирующем) гепатите прогноз благоприятнее, чем при активном (агрессивном), поскольку последний всегда сопровождается значительным нарушением функции печени. При хроническом гепатите без резко выраженной недостаточности печени и при условии устранения дальнейшего действия этиологических факторов прогноз относительно благоприятен. В отдельных случаях возможно клиническое выздоровление, чаше являющееся длительной ремиссией.

В значительной мере характер течения заболевания определяется соблюдением диеты, бытовыми и производственными условиями.

Лечение при хроническом гепатите, в особенности в стадии обострения, проводится как и при циррозе печени. В фазе ремиссии назначают диету (стол № 5), витамины, легко действующие желчегонные средства, липотропные препараты. Возможно санаторно-курортное лечение.

Трудоспособность больных при хроническом гепатите длительно сохранена. Лица физического труда нуждаются в рациональном трудоустройстве (освобождение от работы в ночное время суток, ограничение дежурств и т. д.). В ряде случаев необходимо сменить профессию, связанную с воздействием химических вредностей, неблагоприятных условий (работа в холодное время на улице, горячие цехи). В далеко зашедших случаях, особенно при выраженной недостаточности печени, больным устанавливают инвалидность.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.

Гепатит В, anti-HВs (кол) в Барнауле

Исследование позволяет оценить сероконверсию — исчезновение из крови пациента поверхностного антигена вируса гепатита В и появление вместо него антител к этому антигену. Помогает определить, есть ли у человека иммунитет к вирусу после перенесённой острой инфекции или вакцинации против гепатита В.

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ Гепатит В, anti-HВs (кол)?

Исследование назначают, чтобы оценить сероконверсию — исчезновение из крови пациента поверхностного антигена вируса гепатита В и появление вместе него антител к этому антигену.

Тест помогает определить, есть ли у человека иммунитет к вирусу после перенесённой острой инфекции или вакцинации против гепатита В.

Подробное описание исследования

Гепатит В: пути передачи инфекции

Гепатит В — заболевание, которое вызывает ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae (гепаднавирусы).

Этот вирус относится к гемоконтактным инфекциям: они способны передаваться при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями инфицированного (слюна, эякулят и моча).

Ситуации, в которых возможно заражение вирусным гепатитом В:

  1. Контакт крови здорового человека с кровью инфицированного. Такое случается при проведении некоторых процедур (гемодиализ, переливание крови и др.; пирсинг, нанесение татуировок; бритьё, маникюр, чистка зубов чужой зубной щёткой; использование общего шприца для внутривенного введения наркотических веществ).
    Медицинские работники, которым приходится контактировать с кровью, находятся в группе риска по инфицированию гепатитом В.
  2. Незащищённый половой контакт. Инфицирование происходит через мельчайшие раны во влагалище, на пенисе или в анальном отверстии.
    Гепатит В входит в список инфекций, передаваемых половым путём.
  3. Инфицирование во время родов. Передача инфекции ребёнку от заражённой матери происходит при прохождении родовых путей.

Вирус гепатита В распространён повсеместно, а заразиться им относительно легко: достаточно всего капли инфицированной крови и микротравмы. Поэтому определённый риск представляет даже салонный маникюр или посещение стоматолога.

Острый и хронический гепатит В

В развитии вирусного гепатита В выделяют несколько периодов:

  • инкубационный,
  • преджелтушный,
  • желтушный.

Инкубационный период при заражении вирусом гепатита B может составлять несколько месяцев (от 30 до 180 дней, в среднем 75–80 дней). В это время пациент, как правило, не знает о своей болезни, но уже заразен.

В преджелтушный период болезнь может маскироваться под другие заболевания.

Симптомы преджелтушного периода болезни:

  • слабость;
  • лихорадка;
  • боли в суставах;
  • тошнота, рвота и диарея;
  • аллергические высыпания.

Период желтухи обычно сопровождается такими симптомами:

  • пожелтение кожи и/или белков глаз;
  • потемнение мочи, обесцвечивание кала;
  • выраженная слабость;
  • снижение аппетита;
  • головокружение и головная боль;
  • усиление кожного зуда.

Продолжительность этого периода — от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем 2–6 недель. Иногда у пациентов с вирусным гепатитом В болезнь протекает без желтухи.

Если организм справился с воспалением и вирусной нагрузкой, инфицирование заканчивается выздоровлением. У взрослых людей так происходит в 90–95% случаев.

Если же иммунитет инфицированного человека не смог побороть вирус, развивается хронический гепатит В. Чаще всего это происходит у детей. Так, в хроническую форму гепатит В переходит примерно у 95% инфицированных в младенчестве и раннем детстве и только у 5% взрослых. Вирус гепатита В — одна из самых частых причин развития хронических заболеваний печени.

Anti-HBs-антитела

Когда вирус попал в организм, с током крови он переносится в печень, где прикрепляется к мембране её клеток. Это возможно благодаря особому вирусному белку — HBs-антигену. Проникнув внутрь клетки, вирус начинает размножаться в ней. Иммунная система реагирует на это «вторжение»: вырабатывает anti-HBs-антитела против вирусного HBs-антигена.

Пока вирус активно нападает на клетки печени, обнаружить в крови anti-HBs-антитела нельзя: они сразу связываются с антигеном вируса. Когда же наступает выздоровление после острой фазы болезни, anti-HBs-антитела начинают циркулировать в крови. Обычно они обнаруживаются через 3–4 месяца после исчезновения HBs-антигена. В это время, как правило, завершается фаза окна — состояние, когда в крови инфицированного не обнаруживается ни вирусный HBs-антиген, ни антитела к нему. Появление антител обычно говорит о формировании иммунитета к вирусу гепатита В.

Профилактика гепатита В: вакцинация

Поскольку хронический гепатит В у некоторых пациентов может привести к развитию смертельно опасных осложнений — цирроза и рака печени, Всемирная организация здравоохранения рекомендует профилактическую вакцинацию против этого вируса.

Наиболее эффективная схема вакцинации против вирусного гепатита В — это внутримышечное введение трёх доз вакцины с интервалами:

  1. В первые сутки жизни ребёнка, желательно — в первые 12 часов жизни.
  2. Через месяц после первой прививки.
  3. Через 6 месяцев от начала вакцинации.

Иммунитет после полной (трёхдозовой) вакцинации сохраняется около 20 лет, а возможно, и всю жизнь.

При вакцинации против вируса гепатита В также вырабатываются anti-HBs-антитела. Оценить иммунный ответ на вакцинацию можно по наличию достаточного (10 МЕ/л и более) титра anti-HBs-антител.

Описание возбудителя

Возбудитель гепатита В — вирус гепатита В. Это ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae (гепаднавирусов) рода Orthohepadnavirus.

Особый вирусный белок — поверхностный антиген, или HBsAg (hepatitis B surface antigen), — встроен во внешнюю оболочку вируса. Этот антиген также называют австралийским, потому что он был впервые обнаружен в крови туземцев Австралии.

Во внутренней оболочке вируса находится ядерный антиген, или HBcAg (hepatitis B core antigen).

Под обеими оболочками, внутри вируса, содержится фермент ДНК-полимераза и генетический материал (ДНК) вируса.

Вирус гепатита В очень устойчив во внешней среде: жизнеспособен при комнатной температуре 3 месяца, при замораживании — 15–20 лет, при нагревании до 60 °С — 4 часа. Вирус нечувствителен к ультрафиолету.

В организме человека вирус с током крови попадает в печень и вызывает заболевание.

Течение и исход гепатита В зависят от характера и степени выраженности иммунного ответа, возраста пациента, генетических особенностей, свойств самого вируса.

При адекватном иммунном ответе течение инфекции часто тяжёлое, но впоследствии наступает полное выздоровление. При стёртых и лёгких формах болезни значительно выше вероятность развития хронического гепатита В.

Особенности и преимущества методики

Закрытая автоматическая аналитическая система Cobas eSystems (Roche, Швейцария).

Использованная литература хронический гепатит в

Хронический вирусный гепатит С (ХГС) относится к разряду социально значимых заболеваний и является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения в мире. Это обусловлено прежде всего тяжелыми исходами этой инфекции в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Тяжелые последствия, развивающиеся вследствие вирусных гепатитов, приводят к потере трудоспособности, инвалидизации и смерти. В среднем цирроз печени формируется у каждого пятого больного через 20—25 лет, а на фоне цирроза у 5—10% больных развивается рак печени. Важно подчеркнуть, что наибольший удельный вес среди больных с ХГС приходится на возрастную группу 20—39 лет, т. е. на молодое трудоспособное население.


ХГС ассоциируется с тяжелым экономическим бременем для систем здравоохранения во всем мире. По данным группы отечественных авторов [1], этот показатель для России в 2015 г. составил 29 млрд руб. В 2012 г. группой американских исследователей были получены данные по оценке стоимости оказания медицинской помощи пациенту с ХГС в зависимости от стадии поражения печени (рис. 1). Рис. 1. Затраты здравоохранения возрастают с увеличением степени тяжести заболевания. В то время стоимость лечения больного, заболевание которого не достигло стадии цирроза, составляла 17 277 долл. США. По мере прогрессирования процесса стоимость медицинской помощи существенно увеличивается и для больных, прошедших трансплантацию печени по поводу декомпенсированного цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), возрастает в 8,5 раза до 145 045 долл. США [2].

Согласно одной из прогностических моделей, при сохраняющихся объемах медицинской помощи частота тяжелых исходов ХГС в виде цирроза печени, смерти от причин, связанных с заболеванием печени и случаев трансплантации, будет неуклонно нарастать с достижением пика к 2030 г. [3]. К указанному моменту времени в США в популяции пациентов с ХГС ожидается 38 600 случаев цирроза печени, 3200 случаев трансплантации печени и 36 100 случаев смерти от причин, связанных с поражением печени.

Необходимо также отметить, что в настоящее время работа по созданию вакцины от вируса гепатита С (ВГС) не увенчалась успехом в силу высокой изменчивости вируса и, следовательно, возможности специфической профилактики этого заболевания отсутствуют во всем мире.

С учетом вышесказанного высокоэффективное противовирусное лечение пациентов, страдающих ХГС, имеет ключевое значение как для предотвращения тяжелых исходов заболевания, облегчения экономического бремени, связанного с ним, так и для профилактики дальнейшего распространения ВГС среди населения различных стран мира.

В течение практически двух десятилетий, с начала 90-х годов и до 2011 г., единственной доступной схемой лечения пациентов с ХГС являлась либо монотерапия препаратами интерферона-альфа (ИФН), либо комбинация различных форм ИФН («короткого» или пегилированного) с рибавирином. На рис. 2 представлена Рис. 2. Эволюция противовирусной терапии ХГС. усредненная динамика частоты стойкого вирусологического ответа (СВО) у больных, инфицированных генотипом 1 ВГС, в зависимости от схем лечения (6—55%). Для пациентов, инфицированных генотипами 2 и 3 ВГС, этот показатель был выше: комбинированное лечение на протяжении 24 нед позволяло добиться СВО примерно у 80% пациентов [4, 5]. Помимо ограниченной эффективности, указанная терапия сопровождалась многочисленными и разнообразными побочными эффектами и имела множество ограничений по использованию, не могла применяться у пациентов с тяжелым поражением печени и/или при наличии различной сопутствующей патологии (аутоиммунные заболевания, недостаточность функций различных органов) [6]. Поэтому вопрос о разработке и внедрении в практику новых лекарственных препаратов с высокой эффективностью и хорошей переносимостью был на протяжении многих лет крайне актуальным. В настоящее время эту сложнейшую задачу удалось реализовать — с 2011 г. для рутинного использования стали доступны так называемые препараты прямого противовирусного действия (ПППД). Это общее название для нескольких классов лекарственных средств, для которых мишенями служат те или иные структуры ВГС, играющие важную роль в обеспечении жизненного цикла вируса (рис. 3). Рис. 3. Мишени для прямого противовирусного действия. В частности, применяются ингибиторы вирусной протеазы NS¾A (-превиры), полимеразы ВГС (-бувиры), комплекса NS5A (-асвиры). Важнейший принцип использования этих препаратов заключается в обязательном комбинировании различных их классов, что служит для предотвращения выработки резистентных вирусных штаммов [7]. При этом комбинация может быть обеспечена как приемом нескольких различных таблеток (например, софосбувир и даклатасвир, даклатасвир и асунапревир, софосбувир и симепревир), так и при объединении нескольких препаратов в одной таблетке, например гразопревира/элбасвира, глекапревира/пибрентасвира [7].

С учетом значительных успехов, которые были достигнуты в лечении ХГС в последние годы, ВОЗ сформулирована задача — к 2030 г. практически элиминировать гепатит С в качестве актуальной проблемы мирового здравоохранения [12]. Целевыми показателями при этом служат снижение к 2030 г. заболеваемости на 90% (с 6—10 млн в 2015 г. до 900 тыс. в 2030 г.), смертности от ХГС — на 65%. Однако для достижения указанных целей принципиальное значение имеет максимально полный охват инфицированных лиц диагностической и лечебной помощью. В настоящее время вопросы выявления инфицированных лиц и охвата их терапией не решены во многих странах мира. В частности, американскими авторами была проведена работа по анализу уровня обследования и лечения инфицированных ВГС лиц. Анализ проводился отдельно по двум группам пациентов в зависимости от возраста: 1-я группу составило послевоенное поколение (48 лет —71 год) и 2-ю — молодые взрослые (до 48 лет). Были получены результаты, согласно которым в 2016 г. среди выявленных путем определения специфических антител инфицированных лиц определение РНК ВГС (ПЦР-диагностика) было проведено в 82,4 и 78,1% случаев, к специалисту обратились 23,4 и 9,2% больных с активной вирусной репликацией, лечение получили 32 и 22,6% из обратившихся за помощью пациентов 1-й и 2-й групп соответственно [13].

Столь невысокие показатели охвата диагностической и лечебной помощью объясняются как недостаточной мотивированностью пациентов, особенно среди лиц молодого возраста, так и ограниченными возможностями лекарственного обеспечения. С этой точки зрения очень показательны данные по США Z. Yanuossi и соавт., представленные на AASLD в 2018 г. В зависимости от штата доступ к терапии ХГС в рамках программы MEDICAID колеблется от 9% (штат Алабама) до 96% пациентов, нуждающихся в таком лечении. MEDICAID — это американская государственная программа медицинской помощи нуждающимся; осуществляется на уровне штатов при поддержке федеральных властей. Медицинская помощь оказывается лицам, имеющим доход ниже официальной черты бедности.


В Российской Федерации в настоящее время нет единой программы и стратегии по выявлению и лечению пациентов с ХГС, при том что Россия занимает пятое место в мире по числу инфицированных лиц [12]. Сравнение данных по заболеваемости ХГС по стране в целом, Центральному федеральному округу (ЦФО) и Москве свидетельствует о том, что в столице в течение многих лет отмечаются наиболее высокие показатели (рис. 5). Рис. 5. Динамика заболеваемости хроническим гепатитом С в 2010—2017 гг. (на 100 тыс. населения). В частности, в 2017 г. заболеваемость ХГС составила 34,59, 35,06 и 60,57 случая на 100 тыс. населения в РФ, ЦФО и Москве соответственно. При этом пик заболеваемости пришелся на 2015 г. (77,95 случая на 100 тыс. населения) с последующим снижением примерно на 10% в год. Анализ структуры смертности взрослого населения в Москве при инфекционных и паразитарных заболеваниях за вычетом гриппа и ОРВИ за 2017 г. показал, что вирусные гепатиты входят в число пяти наиболее частых причин, приводящих к смерти от инфекционных заболеваний (8,3% в общей структуре смертности). Более высокие показатели ассоциируются только с туберкулезом (10,4%), ВИЧ-инфекцией (21,8%) и внебольничными пневмониями (44,8%).

С учетом высокой актуальности ХГС для здравоохранения города Департаментом здравоохранения Москвы была инициирована программа лекарственного обеспечения москвичей, страдающих ХГС, практическая реализация которой началась в 2016 г. в рамках Государственной программы Москвы «Развитие здравоохранения Москвы (Столичное здравоохранение)» на 2012—2020 гг. Жители Москвы, страдающие ХГС, получают в качестве терапии наиболее современные противовирусные препараты. Работа проводится специалистами Центра по лечению хронических вирусных гепатитов, который является структурным подразделением «Инфекционной клинической больницы № 1». Ежегодно в Центр обращаются более 5 тыс. первичных больных; в регистре по учету пациентов с вирусными гепатитами состоят более 100 тыс. человек. При этом диагностическая и лечебная помощь оказывается в рамках ОМС, обеспечение льготных категорий противовирусными препаратами происходит из федерального бюджета, а москвичи, не имеющие права на социальную государственную помощь, получают противовирусную терапию, как указано выше, за счет средств городского бюджета.

Общее количество больных, обеспеченных противовирусным лечением в рамках программы по лекарственному обеспечению за период 2016—2018 гг., составило 6735 человек. Во всех случаях терапии были использованы дозы и схемы лекарственных препаратов, рекомендованные официальными инструкциями.

С учетом новизны схем, применяемых в последние годы для лечения пациентов с ХГС, представляется актуальным анализ их эффективности и безопасности в условиях реальной клинической практики. У нас была возможность провести такой анализ с привлечением довольно многочисленных групп пациентов: викейра пак (n=642), викейра пак + рибавирин» (n=259), даклатасвир + асунапревир (n=745) и тройная терапия ПЭГ-ИФН + рибавирин + симепревир (n=896). Все указанные схемы применялись для лечения пациентов с генотипом 1 ВГС. Для лечения больных с генотипами 2 и 3 использовалась комбинация ПЭГ-ИФН + рибавирин, эффективность которой при применении в течение 24 нед составляет примерно 80%.


Распределение терапевтических схем в зависимости от субтипа ВГС и стадии фиброза представлено в табл. 1. Таблица 1. Исходные характеристики пациентов, получающих различные схемы лечения Согласно представленным данным, наиболее часто при субтипе 1а и при неустановленном субтипе применялась комбинация викейра пак + рибавирин (25,4 и 17,4% соответственно). В случае стадии фиброза печени F4 также чаще использовалась указанная комбинация (58,7%) или же сочетание даклатасвир + асунапревир (40,5%). ИФН-содержащая схема в абсолютном большинстве случаев применялась при субтипе 1b и у больных без цирроза печени (89,2 и 84,8% соответственно). Необходимо подчеркнуть, что все больные с F4, получавшие любую из представленных схем, имели компенсированную форму цирроза печени.


Эффективность лечения (стойкий вирусологический ответ через 12 нед после окончания курса) пациентов с ХГС различными противовирусными препаратами представлена на рис. 6. Рис. 6. Эффективность лечения пациентов с ХГС в Москве (2016—2017 гг.). Как видно, она колебалась от 88,6 до 97%, что соответствует результатам клинических исследований и мировой рутинной практики [14—16].

Эффективность лечения в различных группах пациентов зависела от их базовых характеристик, в частности наличия или отсутствия цирроза печени, а также ранее проведенной противовирусной терапии. Этот показатель превышал 90% у пациентов, получавших викейра пак (в виде монотерапии или в сочетании с рибавирином) или комбинацию даклатасвир с асунапревиром. При отсутствии цирроза и у наивных, т. е. прежде не получавших противовирусной терапии больных схема викейра пак ± рибавирин позволила достигнуть СВО более чем в 95% случаев. Эффективность тройной терапии была максимальной у наивных пациентов (90,2%). Наиболее низкий показатель СВО (67,2%) был зафиксирован при использовании этой схемы у больных, прежде получавших противовирусное лечение.

Основные данные по переносимости противовирусного лечения представлены в табл. 2. Таблица 2. Клинические и лабораторные побочные эффекты лечения С частотой более 5% отмечались диспепсия (на противовирусных схемах, в состав которых входил рибавирин) и слабость. Последний симптом был распространен во всех группах, но чаще встречался также при приеме рибавирина (34,1 и 39,86% при использовании схемы викейра пак + рибавирин и тройной терапии соответственно). В 6,28% случаев на фоне тройной терапии у пациентов возникала сыпь; с другими противовирусными схемами этот симптом не ассоциировался вовсе. Вероятнее всего, снижение гемоглобина менее 100 г/л в 13% случаев на тройной терапии и нарастание билирубина выше 3 нормальных значений в 6,23% случаев на схеме викейра пак + рибавирин также являются результатом побочного действия рибавирина [17].

Отмена терапии в целом была редким событием. В частности, такая серьезная причина прекращения лечения, как декомпенсация цирроза печени, развившаяся на его фоне, отмечалась с частотой 0,3% при применении викейра пак ± рибавирин и тройной терапии. Наиболее часто (4,1%) в качестве причины отмены лечения выступало субъективно плохое самочувствие пациентов, развивавшееся на фоне тройной терапии. Какие-либо изменения в анализах крови (анемия, лейкопения, повышение активности печеночных ферментов) приводили к отмене тройной терапии в 1,1% случаев.

Как указано выше, за период с 2016 г. по настоящее время отмечается снижение заболеваемости ХГС примерно на 10% ежегодно. Следует полагать, что ключевым фактором, определяющим такую динамику показателей заболеваемости, является реализация программы лекарственного обеспечения москвичей, страдающих ХГС.

Ближайшие перспективы работы в этой области связаны с регистрацией в РФ и внедрением в клиническую практику новых схем и комбинаций противовирусных препаратов [18—20]. Это позволит обеспечить дальнейшее повышение эффективности лечения больных ХГС.

Таким образом, в Москве в настоящее время осуществляется масштабная работа по обеспечению современными высокоэффективными лекарственными препаратами москвичей, страдающих ХГС. Работа проводится на базе специализированного Центра по лечению хронических вирусных гепатитов, являющегося структурным подразделением «Инфекционной клинической больницы № 1» Департамента здравоохранения Москвы. Состав имеющихся противовирусных схем позволяет обеспечивать эффективной помощью различные категории больных ХГС (с хронической почечной недостаточностью, циррозами, после трансплантации печени, при внепеченочных проявлениях гепатита). Достигнутые результаты соответствуют уровню ведущих мировых клиник и сопровождаются снижением заболеваемости ХГС в Москве.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Хронический гепатит В: медико-экономический анализ лечения, прогноза и профилактики в современных условиях

Оглавление диссертации Губина, Светлана Анатольевна :: 2004 :: Челябинск

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Особенности эпидемического процесса гепатита В в Российской Федерации.

1.2 Этиология, патогенез и классификация хронических гепатитов вирусной этиологии.

1.3 Принципы и методы экономического анализа в здравоохранении.

Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика обследованных.

2.2. Методы исследования.

Глава III. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В.

Глава IV. ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.

4.1. Оценка затрат на одного пациента с хроническим гепатитом

4.1.1 Оценка прямых расходов на лечение больных хроническим гепатитом В.

4.1.2. Оценка показателей, характеризующих расходы на амбулаторнополиклиническую и скорую медицинскую помощь.

4.1.3 .Оценка расходов на лекарственную терапию хронического гепатита

4.1.4. Оценка показателей, характеризующих расходы на оказание стационарной помощи больных хроническим гепатитом В.

4.2 Оценка непрямых расходов на одного больного хроническим гепатитом В.

4.2.1 Выплата пенсий по инвалидности вследствие хронического гепатита В.

4.2.2. Оценка затрат от временной нетрудоспособности больных хроническим гепатитом В.

4.2.3. Оценка потерь налоговых отчислений.

4.3. Оценка общей стоимости хронического гепатита В.

ГЛАВА V. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СТОИМОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В НА ПРИМЕРЕ Г. ТЮМЕНИ.

5.1 Анализ модели течения и стоимости хронического гепатита В на протяжении 15 лет в будущем.

5.2.Сравнительный анализ эффективности затрат вакцинации против гепатита В и стандартного лечения хронического гепатита В.

5.3 Оценка значимости коэффициента «затраты-выгода» при разработке лечебно — профилактических мероприятий при хроническом гепатите

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Губина, Светлана Анатольевна, автореферат

Хронический гепатит В — широко распространенное во всем мире заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. По оценке Всемирной Организации Здравоохранения, около 2 млрд. человек инфицировано, и ежегодно около 2 млн. человек умирает от последствий хронического гепатита В (ВОЗ и CDC, 1996, Шах-гильдян И.В., 2000, Rizzeto М, 1998). Источниками распространения заболевания являются больные острым и ХГВ и носители HBsAg (300-350 млн.чел)( Балаян М. С., 1999, Ивашкин В.Т., 1997, Шерлок Ш., 1999). Актуальность проблемы обусловлена в первую очередь тем, что борьба с этим заболеванием приобрела в большинстве развитых стран мира значение одной из важнейших социальных и медико - биологических задач, а исследования по эпидемиологии хронического гепатита В позволяют не только дать оценку его значимости, но и наметить основные пути и возможности его профилактики.

В России в настоящее время имеет место значительный рост показателей заболеваемости как острым, так и хроническим гепатитом В (ВОЗ и CDC, 1996, Шахгильдян И.В., 2000, Шляхтенко Л.И., 1999). Следует отметить, что показатель заболеваемости в Западно- Сибирском и Восточно-Сибирском экономическом районе за последние 5 лет достиг уровня от 47,4 до 68,7 на 100 тыс. населения, что выше показателей по России в 2 раза (Вирусные гепатиты в Российской федерации. Аналитический обзор, 1999, Доклад о состоянии здоровья населения Тюменской области, 2000, Козлов Л.Б., 1999, Огурцов А.А.,1999). Показатели смертности в РФ от заболеваний печени и билиарной системы начали повышаться, начиная с 1992г, и увеличились у мужчин на 85%, у женщин на 185% (Онищенко Г.Г.,2000, Шляхтенко Л.И, 1999).

Заболеваемость ХГВ в Тюменской области за последние 5 лет (19962000гг) остается высокой и в 1,5-2,0 раза превышает среднереспубликанские показатели. Такие темпы роста на фоне высоких показателей по стране не отмечены ни в одном из других экономических районах (Доклад о состоянии здоровья населения Тюменской области, 2000, Козлов Л.Б., 1999, Огурцов А.А.,1999).

В настоящее время установлено, что рост заболеваемости ХГВ, преобладание среди заболевших лиц 2-3 десятилетия жизни (80-86% больных составляют лица 15-29 лет) связано с формированием «наркозависимого» типа эпидемического процесса (Алюшин А.М, 1999, Каира А.Н.,1999, Коршунова Г.С.,1999). На территории Тюмени и Тюменской области 83,6% больных ХГВ составляют подростки. Анализ путей инфицирования позволил установить, что 47,4% больных пользовались интравенозным введением наркотических препаратов (Здоровье населения Тюменской области и деятельность учреждений здравоохранения,2001).

Для доказательства приоритетности предупреждения распространения хронического гепатита В необходимо понимание эпидемиологии гепатита В и расчет экономических потерь, связанных с ним. Планирование и проведение профилактических мероприятий при хроническом гепатите В неразрывно связано с разработкой комплексных целевых программ и прогнозированием, которое является исходным элементом при решении существующей проблемы (Гиляревский С.Р,2001, ВОЗ и CDC, 1996, Rizzeto М, 1998).

Поскольку ресурсы, выделяемые на здравоохранение в нашей стране, ограничены, а стоимость медицинских услуг растет, в настоящее время появилась необходимость определять экономическую эффективность различных медицинских мероприятий. Здесь на первый план выходят методы экономических исследований в здравоохранении, поскольку даже при очень высокой стоимости лечения заболевания, расходы на профилактическую программу, проведенную для его предупреждения, могут оказаться чрезмерно высокими и превышать затраты на лечение (Жибурт Е.Б.,1998, Кадыров Ф.Н.,1999, Тан-ковский В.Э и др,2001). Поэтому для повышения эффективности планирования и научного обоснования распределения и очередности расходов органы здравоохранения должны располагать наряду с традиционными критериями (заболеваемость, смертность, эффективность лечения) и данными социально -экономической значимости ХГВ (ВОЗ и CDC, 1996, Таточенко В.К., 2000).

Потребности здравоохранения полностью измеримы, причем они возрастают быстрее, чем предоставляемые в распоряжение здравоохранения возможности. При этом высшим критерием эффективности в здравоохранении является социальной результат, характеризующий степень удовлетворения потребности населения в здоровье.

Цель исследования Научно обосновать клиническую и экономическую эффективность конкурирующих схем лечения и профилактических мероприятий как при краткосрочном, так и долгосрочном использовании в популяции г. Тюмени, дальнейшее развитие методики комплексной оценки социально - экономических потерь от заболеваемости хроническим гепатитом В с помощью прогнозирования.

1. Изучение клинических проявлений хронического гепатита В у больных возрастной группы 15-30 лет

2. Расчет стоимости лечения одного «законченного случая» хронического гепатита В на основе ретроспективного анализа историй болезни и амбулаторных карт больных в возрасте от 15 до 30 лет за период с 1996 по 2000год.

3. Комплексная оценка социально - экономических потерь от заболеваемости хроническим гепатитом В в г. Тюмени.

4. Научное обоснование прогнозирования предстоящей заболеваемости хроническим гепатитом В в г. Тюмени в возрастной группе 15-30 лет на 15 лет в будущем.

5. Определение социально - экономической значимости анализа «за-траты-выгода» при разработке лечебно — профилактических мероприятий при хроническом гепатите В.

Научная новизна исследования Впервые оценены прямые и косвенные расходы на один случай хронического гепатита В в динамике с 1996 по 2000 годы в г. Тюмени.

Установлено, что в популяции г. Тюмени хронический гепатит В встречается в 68,4% случаев у мужчин в возрасте 20-29 лет. Оценка биохимических показателей сыворотки крови и результатов гистологического изучения био-птатов печеночной ткани показала, что у 81,25% пациентов имеется хронический гепатит с умеренной выраженностью активности воспалительно - дистрофического процесса в печени.

При помощи когортного моделирования сделан прогноз динамики заболеваемости хроническим гепатитом В возрастной группе 15-30 лет до 2015г и его анализ, что позволяет сделать обоснованные выводы о соотношении заболеваемости и расходов.

Расчет и анализ коэффициента «затраты- выгода», использованный для ранжирования проектов по их социальному эффекту, убедительно показал, что клинический и экономический эффект вакцинации превышает издержки на ее проведение от 1,5 до 7,17 раз.

Практическая значимость работы Выявлена необходимость оптимизации лечебно-профилактических мероприятий при хроническом гепатите В с учетом высокого уровня заболеваемости среди лиц 15-30 лет, поскольку отсутствие целенаправленной профилактической работы приводит к интенсивному расходованию значительных средств на лечение пациентов с ХГВ.

Используя информативность результатов прогнозирования будущей заболеваемости, обоснована необходимость разработки целенаправленных программ профилактики среди отдельных возрастных групп в г. Тюмени.

Математическое моделирование будущей заболеваемости хроническим гепатитом В оправдано экономически и не требует дополнительных финансовых вложений, поскольку показатели могут быть рассчитаны на основании данных официальной регистрации.

Разработаны методические рекомендации «Методы экономического анализа в здравоохранении», которые внедрения в практику здравоохранения Тюменской области.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Методический подход по комплексной оценке социально-экономического ущерба от ХГВ. с учетом затрат на выявление, диспансеризацию, лечение больных, выплат пособий по временной утрате трудоспособности и инвалидности.

2. Тенденции и закономерности развития заболеваемости и особенности клиники ХГВ. среди лиц 15-30 лет в г.Тюмени за период с 1996гпо 2000г как базового исследования для прогнозирования на основе метода Маркова.

Апробация результатов исследования Материалы диссертации представлены на VII международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г.Тюмень, 2001 г), на научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе», посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ТГМА, на заседании кафедры терапии ФПК и ППС 14 марта 20003г, па заседании проблемной комиссии «Медико - социальные и общебиологические проблемы здоровья населения Западно - Сибирского территориально - промышленного комплекса» Тюменской государственной медицинской академии 24 марта 2003 г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ и 2 приняты в печать.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, 5 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 18 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 160 наименований, в том числе 74 отечественный и 86 зарубежных источников.

Хронический гепатит В: клинико-патогенетические варианты, фазы, движущие силы эволюции, исходы и принципы терапии Силонова, Галина Ильинична

Силонова, Галина Ильинична. Хронический гепатит В: клинико-патогенетические варианты, фазы, движущие силы эволюции, исходы и принципы терапии : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.00.10 / Рижский мед. ин-т.- Рига, 1990.- 46 с.: ил. РГБ ОД, 9 91-8/2767-0

Введение к работе

Актуальность работы. Хронические гепатиты (ХГ) составляют ключевую проблему современной инсектологии и гепатологии. Их значимость определяется частотой распространения, в первую очередь -хронического гепатита В как исхода острой я латентной FBV-инфек-цпи, неблагоприятным течением активных форм заболевания с наклонностью к прогрессировавши, инэалиднзащш больных, исходил в гепа-тому, ролью в летальности от нву-инфекции.

Научное значение проблемы обусловлено исключительно слоаным и недостаточно изученным патогенезом болезни и слабой разработкой методов контроля за течением этой формы инфекционного процесса.

Основные успехи в изучении ХГВ связаны с разработкой высокочувствительных методов определения различных вирусных маркеров этой болезни и первыми шагами в раскрытии закономерностей иммунного ответа, определяющего патогенез и саногенез ХГ (А.Ф.Блюгер и соавт., ГЭ88;"-Е.С.Кетиладзе и соавт., 1986; А.С.Логинов и соавт., 1988; Х.Х.Мансуров и соавт., 1987; С.Н.Сорринсон, 1987; Hoofnggie et al., 1988; Роотег, 1986; Sherlock, 1981; Thaler, 1987 и др.).

Медико-биологическая и социальная значимость проблемы ХГ, недостаточная изученность многих вопросов патогенеза, диагностики, терапии болезни и, наконец, открытие новых возмояностей для исследования проблемы" вирусного гепатита В благодаря использованию з клинике высокочувствительных вирусологических методов исследования, а такке прорыв новых иммунологических методов в клинику обеспечили новые подхода к изучению наименее исследованной иммуноге-нетической стороны проблемы и послукили основанием для избрания нами темы настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить ключевые вопросы проблемы ХГВ: ви-русо-иммуногенетические отношения, основные патогенетические закономерности, рсобенности и типы течения и на этой основе разрабо-j тать новые методические подхода к диагностике, прогнозу и обосно-1 ванию иммуно|сорригирущей терапии этой Форш hbv-инФєкции. '

Перед работой были поставленыследующие задачи:

Исследовать с помощью современных методов динамику вирусных антигенов и антител к ним при различных формах и на разных стадиях ХГВ.

Изыскать новые дополнительные маркеры, характеризующие вирусную активность.

Исследовать динамику иммунных реакций клеточного и гуморального типа, развивающихся как на вирусные, так и на печеночные антигены (аутоиммунные реакции).

Изучить клинико-биохимические, вирусо-иілмуногенетические И I фологическяе характеристики основных форм ХГВ на разных ста; заболевания.

Раскрыть патогенетическое значение аутоиммунных процессов іг различных фордах болезни.

Исследовать роль D-инфекции в активации и прогрессировашш і лезни.

Разработать на основе вскрытых закономерностей наборы лабор ных тестов для диагностики, прогнозирования течения и выбор чения при ХГВ.

Дать принципиальное обоснование для выбора иммунокорригирую терапии ХГВ и, в частности, оценить возмокность и целесообр ность глюкокортикостероидной терапии при различных патогене ческих формах болезни.

Научная новизна и практическая ценность исследования.

Впервые установлена патогенетическая гетерогенность осно морфологических форм ХГВ - персистирующей и активной, и вскры обусловливающие ее факторы. Эта гетерогенность определяется р личной репликативной активностью hbv и степенью выракенности единых реакций, ориентированных преимущественно на вирусные и на собственные (ауто-) антигены. Дана клинико-биохишческая, нологическая и морфологическая характеристика выделенных форк определены темпы, направленность эволюции патологического прс и исхода различных форм ХГВ. Обнарукено явление спонтанного и нения репликативной активности вируса и силы иммунных реакции морального и клеточного типа по мере увеличения длительности левания. Определен ряд экзогенных факторов, обусловливающих і женность аутоиммунных реакций, resp. прогрессирующее течение логического процесса при хроническом активном гепатите В. Впе доказано, что аутоиммунные механизмы с точки зрения эволюции логического процесса, могут иметь двоякое значение: с одной с ны, при сохранении репликативной активности hbv и неизмененно хелпернс— супрессорном соотношении, аутоиммунные реакции играл роль в процессах элиминации возбудителя, имеют саногенное she и свидетельствуют о начале завершения патологического процесс с другой, при генетически или фенотипически обусловленном дис лансе иммунорегуляции и низкой репликативной активности h^v, иммунные реакции приобретают самостоятельное патогенетическое чение, становясь главной двикущей силой прогрессирования пате ческого процесса. Из совокупности полученных фактов вытекает

концепция, констатирующая и объясняющая природу гетерогенности клинпко-патогекетических форы ХГВ, формирующихся по следующей схеме: йазность впрусо-иммуногенетических отношений - стадийность патогенетических отношений - гетерогенность клинике—патогенетических форы инфекции. Разработана оригинальная система иымуномониторинга для констатации патогенетически различных фаз Сформ) хронической HBV-инфекции, целенаправленной иммуиокорригирующей терапии и контроля за ее эффективностью при ХГВ. Дано принципиальное обоснование для выбора иммунокорригирующей терашш и очерчен круг форм ХГВ, при которых целесообразно применение иммуномодулирующих препаратов. Положения, выночише на защиту:

Новая концепция о гетерогенности клинико-патогенетических форм ХГВ, увязнвающая эту гетерогенность с фазным развитием вирусо-нммуногенетичееккх отношений при H-BV-инфекцик.

Аутоиммунные процессы и, в частности, нарастающие титра антител к ЖН носят эпифеноменологкческий, т.е. свидетельский характер на ранней репликатпвной стадии ХАТ В. На поздней стадии заболевания, а такке при суперннфекции hdv, антитела к ЛБЧ становятся мишенью для антптелозависимнх цитотоксических К-клеток, терп, ау-тоимгдунные процессы приобретают патогенетическое значение.

Выбор лечения зависит от фазн, стадии и формы ХГВ, а именно: противовирусные и иммуностимулирующие препараты показаны при репли-кативных формах на ранней стадии заболевания и не показаны на поздних этапах эволюции патологического процесса при возрастающей патогенетической роли аутоиммунных механизмов. Глюкокортикостерокдная терапия имеет узкие показания к применению - только HBsAg-отрйца-тельные форш ХАТ В.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на конференциях Латвийского гепатологического центра (Рига, 1982-1989), У-УІ Всесоюзных конференциях по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционных болезней (Рига, 1977, IS83), на П Всесоюзном съезде инфекционистов (Ташкент, 1985), на Всесоюзной конференции "Побочные действия лекарств" (Витебск, IS86), на пленуме научного общества гастроэнтерологов (Рига, 1985), на I Всесоюзном симпозиуме по хроническим гепатитам (Калинин, 1984), на 4 съезде гастроэнтерологов І.ІССР (Кишинев, 1988), на Всесоюзном семинаре "Хронические гепатиты" (Москва, ВДНХ, 1989), на I Всемирном конгрессе латвийских врачей (Рига, 1989), на I Всесоюзном съезде иммунологов (Сочи, 1989).

Внедрение в практику. На основании результатов исследования

- 4 -составлены методические рекомендации "Хронические вирусные гє титы", которые внедрены в практику Латвийского гепатологкчес го центра, инфекционные больницы гг. Перш, Воронежа, Запоров Винницы. Полученные выводы использованы при подготовке приказ Ш СССР И 408 от 12.УЛ.89. "Клиника, диагностика, лечение и и да вирусных гепатитов у взрослых и детей" (Приложение J6 4). С соб, позволяющий диагностировать активную форілу цирроза печен (положительное решение по заявке № 4376554/14 от 1988 г.), вн рен в Латвийском гепатологическом центре. Результаты исследов, использованы в монографии "Вирусные гепатиты" (авт. Блгогер А. 1 Новицкий И.Н., Рига: Звайгзне, 1988 г.), а также внедрены в у ний процесс на кафедре инфекционных болезней РМИ, используются цикле усовершенствования врачей-терапевтов и инфекционистов Jh вийской ССР, на Всесоюзном цикле усовершенствования по гепато. гии профессорско-преподавательского состава.

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 статья, том числе 17 в союзных и 6 - в зарубежных изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вв« ния, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список использованной литературы содеркит 437 названий (из низ 109 ла русском языке и 328 на иностранных). Диссертация излоеє на 284 страницах машинописи (в том числе список литературы на страницах), содеркит 58 таблиц и 21 рисунок. Работа выполнена рамках темы Рикского медицинского института "Вирусные гепатиты OS гос. регистрации 0I8270569I6).

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: