Ампутация конечностей: показания, возможные осложнения и реабилитация у пожилых людей

Обновлено: 24.09.2022

Ампутация конечности – хирургическое вмешательство, которое разделяет жизнь на «до» и «после». Решаются врачи на такую процедуру только в крайних случаях. Это ситуации, когда от операции зависит жизнь пациента, и когда другими способами проблему не решить.

Ампутация проводится в нескольких случаях:

  • травма, в результате которой конечность полностью или частично оторвана;
  • гангрена по разным причинам. Это инфекция, диабет, ожог, обморожение или тяжелые заболевания сосудов;
  • одновременное поражение большого участка конечности, когда затронуты и кости, и мягкие ткани, и нервы.

Есть ситуации, которые не являются прямым показанием к ампутации, но в индивидуальном порядке при сложном состоянии пациента могут к нему привести:

  • раневая инфекция. Развивается в случае таких заболеваний, как гнойный артрит, флегмона, остеомиелит;
  • раковые образования;
  • множественные трофические язвы, которые не поддаются лечению;
  • паралич или деформация конечности;
  • серьезные травмы, при которых реконструктивные операции не помогают.

В пожилом возрасте самыми частыми причинами ампутации становятся различные болезни сосудов, которые вызывают гангрену, в основном это сахарный диабет. Больше половины всех операций по ампутации в мире вызваны именно им. Вторая причина – атеросклероз сосудов, который сначала вызывает критическую ишемию, а потом и влажную гангрену.

Что испытывает человек после ампутации

Сложно даже представить себе, что чувствует человек после ампутации. Пожилой возраст в принципе не самый легкий период, когда пенсионер чувствует свою ограниченность в действиях, понимает, что не может жить полноценной жизнью, как прежде. А при ампутации конечности он совсем теряется и впадает в уныние. Страх, шок, ощущение беспомощности, ненужности и безысходности становятся спутниками пожилого человека. В таком моральном настрое тяжело перестроиться на возможность выздоровления и обдумать перспективы протезирования.

Осложняют ситуацию «фантомные боли». Пациента продолжают мучить болезненные ощущения в отсутствующей конечности.

После хирургического вмешательства важна не только правильная и качественная реабилитация, но и психологическая помощь и поддержка. Это и индивидуальная работа с психологом и психотерапевтом, и работа в группах. Важно общаться с теми, кто смог правильно пережить ситуацию, их положительный опыт помогает смириться с положением дел и настроиться на позитивный лад.

Осложнения после ампутации

Одно из главных и часто встречающихся осложнений после операции – воспалительные процессы в культе. К этому приводит сбой обменных процессов, снижение иммунитета, присоединяющиеся вторичные инфекции. Пока человек пребывает в стационаре, культю постоянно обрабатывают, проводят профилактику осложнений. Но некоторые негативные последствия могут появиться и после выписки домой. Среди самых распространенных:

  • отеки. От культи лимфа и венозная кровь оттекают слабо;
  • появление келоидного рубца, из-за которого пациент постоянно испытывает дискомфорт;
  • мышечные спазмы;
  • смещение позвонков и тазовых костей, как следствие попыток приспособиться к новым физиологическим особенностям;
  • нарушение подвижности суставов;
  • фантомные боли. Ощущение удаленной конечности и неприятных ощущений в ней. Она может как будто болеть или чесаться. У некоторых людей фантомные боли не проходят никогда.

В пожилом возрасте после ампутации могут дополнительно обостриться хронические заболевания.

Специфика реабилитации после ампутации конечностей

Для пенсионеров, переживших ампутацию, в комплекс программы реабилитации обязательно входит налаживание кровообращения в культе, укрепление мышечной ткани, сохранение подвижности суставов.

Весь процесс делится на этапы:

  • послеоперационный. Здесь важно правильно ухаживать за швами и обрабатывать кожу;
  • реабилитация после заживления культи. Это очень длительный этап, в который включается комплекс различных программ, нацеленных на физическое и эмоциональное выздоровление.

Как только все основные медицинские манипуляции уже проведены, человеку придется заново учиться жить. Самое главное – научиться самостоятельно выполнять большинство бытовых задач, чтобы можно было себя в дальнейшем обслуживать и ни от кого не зависеть.

Для пациента разрабатывается целая программа, включающая физиотерапию, ЛФК, массаж и прочие реабилитационные меры, которые восстанавливают организм и укрепляют его.

Как только больной становится крепче, в его реабилитации могут появиться такие занятия, как гимнастика, йога, водные процедуры. Это поможет укрепить сосуды и не допустить развитие инфарктов и других сосудистых заболеваний.

Одновременно с этим важно начать психотерапевтическое лечение. Работа может быть организована в индивидуальной и групповой форме. Кроме того, нужно обязательно организовать досуг пациента, чтобы у него не было времени на негативные мысли.

Преимущества реабилитации в Центре Senior Group

Чтобы реабилитация прошла успешно, важен комплексный подход. Это и бытовая помощь, и медицинский присмотр, и психологическая поддержка.

В пансионате для пенсионеров, переживших ампутацию, предусмотрены:

  • правильная иммобилизация, перевороты, помощь во вставании, смене позы;
  • уход за швами в случае необходимости, профилактика воспалений и нагноений;
  • гигиенические процедуры;
  • соблюдение режима лечения сопутствующих заболеваний;
  • борьба с отеками, организация лимфодренажа в случае необходимости;
  • ежедневная забота о своих подопечных;
  • общение, уважительное отношение.

Наши специалисты помогают не только восстановить физические силы, но и окрепнуть духом. Пожилым людям в пансионате не дают впасть в депрессию, почувствовать себя ненужными или неполноценными. Здесь они находят друзей, общаются, узнают много нового, интересно проводят досуг.

Живут все пациенты в уютных просторных комнатах, за ними организован круглосуточный уход, персонал всегда готов прийти на помощь.

Боли после ампутации и их лечение

Боли после ампутации

Ампутация – сложная хирургическая операция. В процессе удаления ноги создаётся большая раневая поверхность, в которой находятся нервы, костная и мышечная ткани. Правильная техника ампутации позволяет минимизировать болезненные осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде. Хорошее заживление культи без спаек с нервами и костями быстро приводит к снятию боли. Но так бывает к сожалению, не всегда.

Снятие боли – необходимое условие для перехода к следующим реабилитационным мероприятиям. Боль, являющаяся следствием операционного вмешательства и травмирования тканей, обычно, при соответствующем лечении, проходит с заживлением операционной раны.

Ранние боли после ампутации

Чаще всего они связаны с грубой техникой оперирования, отсутствием обработки нервных стволов, скоплением жидкости в области культи (гематома, лимфоцеле). Эти боли возникают сразу после операции и продолжаются долгое время, постепенно меняя свой характер.

Воспаление или нагноение культи в раннем послеоперационном периоде приводит к повышению температуры, обильному гнойному отделяемому, расхождению раны. Боли носят распирающий характер и снимаются противовоспалительными средствами (анальгин, диклофенак).

Продолжающаяся критическая ишемия культи. Неправильный выбор уровня ампутации в зоне плохого кровообращения приводит к продолжению гангрены. Рана не может зажить, возникают сильнейшие ишемические боли. В данной ситуации поможет лишь повторная ампутация ноги.

Как избежать ампутации?Звонок врачу

Фантомные и поздние боли

Зеркальная терапия при фантомной боли

При ампутации может возникнуть иной вид боли, не связанный с травмированием тканей – фантомная боль, которая иногда плохо поддается медикаментозному лечению. Фантомные ощущения возникают как бы в удаленной конечности (например, зуд в отсутствующем пальце; или продолжающееся ощущение разрыва и размозжения тканей, возникшее в момент несчастного случая). Появление фантомных болей после ампутации часто связывают с образованием невром (плотных болезненных округлых образований на пересечённых нервных стволах, связанных с ростом нервных тканей).

В нашей клинике с успехом используется методика лечения фантомных болей с помощью «зеркальной» терапии (Mirror therapy). Иногда боли в культе бывают связаны с образованием язв и потёртостей в процессе использования протеза. Эта ситуация требует совместных усилий хирурга и протезиста и иногда требует плановой реампутации конечности. Причиной более поздней боли является, в основном, небрежность при уходе за культёй и неправильное использование протезов. Если, несмотря на соблюдение всех правил применения протеза, в культе возникает сильная или фантомная боль, надо обратиться к врачу.

Удаление невромы культи
Лечение поздних болей после ампутации

Если фантомная боль становится постоянной и достигает уровня, препятствующего дальнейшей реабилитации, требуется комплексное лечение. Снижению фантомных болей способствует моральное принятие факта утраты конечности, массаж культи, равномерное давление, создаваемое за счет бандажа, раннее начало физических упражнений, использование временных протезов и физиотерапевтические процедуры. В редких и сложных случаях требуется блокада нервов и хирургическое вмешательство.

Удаление части тела – трудный процесс. Помимо участия и поддержки семьи и родственников, не следует пренебрегать помощью профессиональных психологов. В первые месяцы после операции к усилению боли могут привести такие факторы, как слишком низкая или высокая температура окружающей среды, депрессия, напряжение, недостаток сна, нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность и инфекции (например, грипп или инфекции мочевыводящих путей).

В случаях, когда консервативное лечение и блокада нервов не приводят к устранению болевого синдрома, необходимо выполнять реампутацию с полноценной обработкой нервных стволов и рациональным протезированием. При первичной ампутации нужно заботиться об условиях протезирования и последующего процесса реабилитации.

После ампутации ноги инфекция

Мы расскажем вам о том, что необходимо знать до ампутации, к чему нужно быть готовым после операции, а также как правильно построить процесс реабилитации и подготовиться к протезированию.

Что такое ампутация конечностей?

Медицинская ампутация - отсечение, хирургическое удаление больной конечности или ее части с целью спасения жизни пациента. Уровень конечности, на котором она ампутируется, называется уровнем ампутации.

Ампутация - серьезное событие, которое влечет значительные изменения в жизни человека. Реабилитация после ампутации и подготовка к протезированию имеют важное значение в начальный период после ампутации. В наше время достижения технологического прогресса позволяют людям, перенесшим ампутацию, продолжить прежнюю жизнь и сохранить социальный статус, несмотря на потерю конечности.


Причины и уровень ампутации

Наиболее часто встречающимися причинами ампутации являются: осложнения сахарного диабета, поражения сосудистого русла различной этиологии, автодорожные, производственные или бытовые травмы, глубокие обширные ожоги, злокачественные новообразования, некоторые инфекции, огнестрельные ранения, врожденные аномалии и пороки развития. В результате тех или иных причин (или их сочетаний) в тканях нарушаются процессы нормального кровообращения, и к органам не поступает достаточное количество кислорода и питательных веществ: может возникать сильная боль, на коже могут появляться язвы, происходит отмирание тканей, которое может перейти в гангрену. В подобной ситуации удаление части больной конечности бывает единственно возможным способом спасения жизни и здоровья пациента от дальнейшего прогрессирования заболевания и неизбежного летального исхода. Необходимо это хорошо понимать и всегда помнить об этом!

Приблизительный уровень ампутации предварительно определяется врачом перед операцией, зависит от причины ампутации и всегда определяется индивидуально. Бывают случаи, когда в процессе операции уровень ампутации изменяют в связи с интраоперационными находками.

Жизнь после ампутации руки

Что происходит до и после ампутации руки или кисти? Как готовиться к ампутации и какие мероприятия важно проводить сразу после ампутации?

Перед ампутацией руки

Информация об ампутации рук, включая возможные уровни ампутации, подготовку к ампутации и необходимую поддержку.

После ампутации руки

Необходимо соблюдать рекомендации по уходу за послеоперационным швом, формированию культи, поддержанию подвижности суставов и укреплению сохранившейся мускулатуры.

Жизнь после ампутации ноги

Что происходит до и после ампутации ноги? С чего начинается терапия и реабилитация после ампутации ноги?

Перед ампутацией ноги

Узнайте необходимую информацию о подготовке к плановой ампутации и важности консультаций со специалистами по протезированию.

После ампутации ноги

Узнайте больше о процессе заживления культи, фантомных болях, начальных упражнениях после ампутации и первичном протезировании.

Реабилитация после ампутации

Когда можно приступать к реабилитации после ампутации? Какие основные мероприятия и упражнения следует выполнять для сохранения мобильности?

Реабилитация после ампутации руки

Когда рана культи руки заживет можно приступать к фазе реабилитации. В большинстве случаев на заживление уходит от нескольких недель до полугода.

Реабилитация после ампутации ноги

В процессе реабилитации вы научитесь использовать протез в повседневной жизни, освоите технику надевания и снятия протеза, научитесь находить равновесие на двух ногах, вставать и присаживаться на стул, преодолевать препятствия.

Реабилитация после ампутации ноги

Реабилитация учит навыкам передвижения, она включает упражнения для улучшения общего состояния и равновесия, растяжения тазобедренного и коленного суставов, укрепления всех конечностей и помогает пациентам переносить протез. Из-за того, что ампутация требует увеличения расхода энергии на 10–40% после ампутации ниже колена и увеличения на 60–100% после ампутации выше колена, могут быть показаны упражнения на выносливость. Как только состояние пациентов стабилизируется, следует начинать реабилитацию, чтобы помочь пред-отвратить возникновение вторичной инвалидности. Пациентам пожилого возраста следует как можно скорее начинать стоять и делать упражнения на сохранение равновесия с параллельными брусьями.

Может быстро развиться сгибательная контрактура тазобедренного или коленного суставов, что делает установку и применение протеза затруднительными; возникновение контрактуры можно предотвратить с помощью шины для вытяжения, выполненной врачами-трудотерапевтами.

Физиотерапевты обучают пациентов ухаживать за культей и распознавать первые признаки разрушения кожных покровов.

Улучшение физического состояния культи и протезы

Раннее передвижение с временным протезом помогает следующим образом:

Позволяет среди инвалидов-ампутантов быть активным

Ускоряет пень усадки

Предотвращает контрактуру сгибания

Снижает фантомные боли

Гильза протеза (внутренняя основа или каркас протеза) должна соответствовать культе таким образом, чтоб обеспечить комфорт; это стало возможным благодаря современному компьютерному дизайну и производственному процессу. Имеются различные временные протезы с регулируемой гильзой. Пациенты с временным протезом могут начать выполнять упражнения на движение на параллельных брусьях и продолжить ходить с помощью костылей или трости, пока не будет изготовлен постоянный протез.

Постоянный протез должен быть легким и удовлетворять потребностям и требованиям бе-зопасности пациента. Если протез был изготовлен до момента приостановки уменьшения объема культи, то могут понадобиться корректировки. Таким образом, изготовление постоянного протеза обычно задерживается на несколько недель, до окончания формирования культи. Для большинства пожилых пациентов с ампутацией ноги ниже колена наилучшим вариантом будет протез типа ботфорта с твердой лодыжкой, усиленной стопой и манжетной подвеской. Без особой необходимости пациентам подколенный протез с бедренным креплением и поясным ремнем не назначают, потому, что он тяжелый и громоздкий. Для конечностей, ампутированных выше колена, существует несколько вариантов протеза с фиксацией коленного сустава, соответствующих навыкам пациента и уровню его активности. Некоторые новые технологии включают в себя микропроцессорное управление коленными и голеностопными суставами, которое позволяет пациентам регулировать их движение по мере необходимости.

Уход за культей и протезом

Пациенты должны научиться заботиться о своей культе (см. Обеспечение ухода за кожей культи Обеспечение ухода за кожей культи Кожу, которая вступает в контакт с гнездом протеза, нужно тщательно оберегать и наблюдать за ее состоянием, чтобы предотвратить разрушение кожи и инфекции кожи. Боль является первым признаком. Прочитайте дополнительные сведения ). Так как протез ноги предназначен только для передвижения, пациенты должны снимать его перед сном. Перед сном культю следует тщательно проверить (с помощью зеркала, если его проверяет сам пациент), промыть с мылом и теплой водой, тщательно высушить, а затем посыпать тальком. Пациенты должны бороться с возможными проблемами

Сухая кожа: на культю можно нанести ланолин или вазелин.

Чрезмерная потливость: можно применить антиперспирант без запаха.

Воспаление кожи: раздражитель следует немедленно удалить, а культю обработать тальком или нанести низкоактивный кортикостероидный крем или мазь.

Разрушение кожных покровов: протез не следует носить, пока не заживет рана.

Носок на культю следует менять ежедневно, а для очистки внутренней поверхности гильзы можно использовать мягкий мыльный раствор. Стандартные протезы не являются ни влагостойкими, ни водонепроницаемыми. Поэтому если даже часть протеза становится влажной, ее следует немедленно и тщательно просушить; нагрев применять не следует. Для пациентов, которые плавают или предпочитают принимать душ с надетым протезом, можно изготовить протез, который выдерживает погружение в воду.

Осложнения

Плохо пригнанная приемная гильза протеза: эта причина является наиболее распространенной.

Неврома: ампутационная неврома, как правило, пальпируется. Наиболее эффективным может быть ежедневное лечение ультразвуком в течение 5–10 сеансов. Другие методы лечения включают инъекции кортикостероидов или анальгетиков в неврому или соседние ткани, криотерапия и непрерывное тугое бинтование культи. Хирургическая резекция часто имеет неутешительные результаты.

Формирование шпоры на ампутированном конце кости: шпоры можно диагностировать при пальпации и рентгенограмме. Единственно эффективным методом лечения является хирургическая резекция.

Фантомное ощущение (безболезненное осознание ампутированной конечности может сопровождаться покалыванием) испытывается некоторыми людьми с недавно ампутированными конечностями. Это ощущение может длиться несколько месяцев или лет, но обычно исчезает без лечения. Часто пациенты чувствуют лишь часть недостающей конечности, часто при ходьбе пешком, это фантомное ощущение исчезает последним. Фантомные ощущения безвредны, однако пациенты, обычно не задумываясь, пытаются встать на обе ноги и падают, особенно когда они просыпаются ночью, чтобы пойти в туалет.

Разрушение кожных покровов обычно вызывает давление протеза, натирающего кожу, и пот, скапливающийся между культей и гильзой. Повреждение кожи может быть первым признаком того, что протез нуждается в немедленной подгонке. Первым признаком пролежней является покраснение, затем могут появиться раны, волдыри, язвы, ношение протеза часто болезненное или невозможно в течение длительного периода времени, может развиться инфекция. Некоторые меры могут помочь предотвратить или отсрочить разрушение кожных покровов

Хорошо подогнанное крепление протеза

Поддержание стабильной массы тела (даже небольшое изменение в весе может повлиять на примыкание протеза)

Здоровое питание и обильное питье воды (для контроля массы тела и поддержания здоровой кожи)

Для пациентов с сахарным диабетом мониторинг и контроль за уровнем сахара в крови (для предотвращения развития сосудистых заболеваний и поддержания притока крови к коже)

Для пациентов с протезами нижних конечностей сохранение правильного положения тела (например, ношение обуви только со сходной высотой каблука)

Однако проблемы могут возникнуть даже при хорошей подгонке протеза. Культя изменяется по форме и размеру в течение дня, в зависимости от уровня физической активности, диеты и погоды. Таким образом, временами крепление бывает хорошо подогнано, а временами хуже. В ответ на происходящие изменения люди хотят стараться сохранить хорошую подгонку, применяя лайнер или носок потолще или потоньше, надевая или снимая тонкие носки. Но даже так размер культи может достаточно изменяться, чтобы вызвать разрушение кожных покровов. При наличии признаков разрушения кожных покровов пациенты должны незамедлительно обратиться к поставщику медицинских услуг и протезисту; по возможности также избегать ношения протеза, пока не будет выполнена его подгонка. (См. также Расшатывание протеза Расшатывание протеза Гнездо протеза может стать рыхлым из-за Морфологические изменения в культе (например, атрофия, изменение объема жидкости) Механические проблемы с протезом Механические проблемы могут быть вызваны. Прочитайте дополнительные сведения ).

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Ампутация нижней конечности: кто в группе риска и как избежать радикального исхода?

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Ежегодно в отделении гнойной хирургии 5-й ГКБ Минска выполняют порядка 120–150 высоких ампутаций нижних конечностей по поводу гангрены, как правило, сосудистого генеза. Взглядом на проблему утраты конечности поделилась доцент кафедры общей хирургии БГМУ, кандидат мед. наук Антонина Безводицкая.

Bezvodickaya


Антонина Безводицкая, доцент кафедры общей хирургии БГМУ, кандидат мед. наук

Как реагирует пациент, узнав, что ему предстоит ампутация?

Любая операция для пациента — это, во-первых, стресс. Во-вторых, определенный риск, даже если вмешательство плановое (а по экстренным показаниям — тем более). Подавляющее большинство людей боится любой операции, но когда пациент узнает, что ему показано удаление конечности. Это совершенно не сравнить с тем, когда человеку говорят, что ему нужна, например, резекция желудка. Операция тоже тяжелая, но пациент воспринимает ее спокойнее.

Конечно, изменится пищевое поведение, образ жизни, однако это не идет ни в какое сравнение с ампутацией конечности — не только медицинской, но и большой социальной проблемой. Человек понимает, что это вмешательство кардинально изменит его жизнь: он не сможет полноценно себя обслуживать, зарабатывать деньги, заниматься привычными делами, и самое довлеющее — станет обузой для общества и прежде всего для своих близких, даже если на самом деле это не так и родственники искренне готовы о нем позаботиться.

Когда я ставлю пациента в известность о том, что ему предстоит, всегда говорю: жизнь дороже ноги. Но для человека это огромное испытание, в том числе психологическое.

Какие заболевания чаще всего приводят к ампутации нижней конечности?

Как правило, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и сахарный диабет.

Облитерирующий атеросклероз связан с нарушением липидного обмена, что приводит к повышению уровня холестерина в крови и его отложениям на стенке сосуда в виде бляшек, сужающих его просвет. Впоследствии бляшки могут распадаться, приводя к вторичному тромбообразованию и прекращению кровотока.

Кроме того, происходят изменения в сосудистой стенке: она утолщается, становится ригидной, происходит нарушение диффузии питательных веществ, в частности кислорода. Окружающие ткани страдают от ишемии, появляются метаболические изменения, и при внешних воздействиях — потертости, трещине, небольшой ране — присоединяется вторичная инфекция, возникают воспалительные процессы, переходящие в гангрену. Но бывает, некроз развивается в силу значительного поражения сосудов, без воздействия извне.

Проблема облитерирующего атеросклероза актуальна во всем мире. Мужчины, по литературным данным, страдают им в 10 раз чаще, чем женщины. Один из факторов риска — курение, доказана связь между приемом никотина и утолщением сосудистой стенки. Кроме того, свою роль играют переохлаждение ног, длительное ношение резиновой обуви (многие мужчины заняты на строительных, полевых работах). Под воздействием холода сосуды сужаются, и ткани, призванные этими сосудами кровоснабжаться, находятся в угнетенном состоянии.

Ряд исследователей течение облитерирующего атеросклероза у мужчин связывают с высоким уровнем гомоцистеина — серосодержащей аминокислоты, которая является продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина.

Метионин является одной из 11 незаменимых аминокислот. Гомоцистеин обычно содержится в клетках организма в очень небольших концентрациях. В здоровых клетках быстро трансформируется в продукты своего обмена. Однако референтные значения гомоцистеина у мужчин изначально выше, чем у женщин. Поэтому при определенных внешних факторах (неправильное питание, дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты) уровень гомоцистеина у мужчин повышается в большей степени, чем у женщин.

Как протекает облитерирующий атеросклероз? Можно ли повысить шансы пациента на сохранение конечности?

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — заболевание, как правило, протекающее годами. Сначала появляется чувство холода, онемения в нижних конечностях. Затем возникает синдром перемежающейся хромоты, когда после ходьбы появляются боли в икроножных мышцах, в последующем присоединяются трофические нарушения на стопах и голенях. Все это может закончиться гангреной.

Существует большое количество классификаций стадий этого заболевания. Приведу простую и удобную в практическом плане классификацию.

Классификация стадий облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

lhjkgugjfk

По сегодняшним стандартам такие пациенты должны наблюдаться и лечиться у хирурга. Терапия на стадии, когда кровообращение компенсировано и болевой синдром появляется только после физической нагрузки, консервативная. Это прежде всего изменение образа жизни, отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, нормализация АД, физиотерапия, в т. ч. баротерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК.

Существует арсенал лекарственных средств — сосудистых препаратов, дезагрегантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, спазмолитиков. И, конечно, крайне важно следить за ногами: не допускать потертостей, трещин.

Но, к сожалению, с течением времени заболевание все равно прогрессирует, так как обменные нарушения продолжаются. Хотя нельзя сказать, что это неизбежно. Есть пациенты, у которых стадия компенсации растягивается на десятки лет.

На стадии субкомпенсации уже больше страдает кровообращение и появляются трофические нарушения, в частности трофическая язва. Таких пациентов много: в год у нас пролечиваются до 200 человек. Как амбулаторно, так и стационарно, особенно при присоединении вторичной инфекции.

При отсутствии трофических нарушений или при неосложненных трофических язвах у наших людей очень популярно «лечь прокапаться», хотя существуют разные мнения на этот счет. Многие западные исследователи отрицают «судьбоносное» влияние внутривенной сосудистой терапии.

В любом случае пациенты с облитерирующим атеросклерозом обязательно должны быть проконсультированы сосудистым хирургом, так как на стадии субкомпенсации (но главное — в зависимости от объема поражения сосудов) возможны реконструктивные вмешательства, которые помогают восстановить питание конечности. Выполняются открытые оперативные вмешательства (шунтирование и протезирование сосудов), применяются малоинвазивные методики — баллонная дилатация, постановка стентов, позволяющих сохранить приемлемый диаметр сосуда.

Сосудистая хирургия развивается. Выписывая пациента (если речь не идет об ампутации), мы всегда рекомендуем проконсультироваться у сосудистого хирурга. Для поступивших к нам в отделение на грани стадий субкомпенсации и декомпенсации приглашаем таких специалистов либо сами отвозим к ним на консультацию, и они при возможности выполняют реконструктивную операцию.

В идеале хотелось бы, чтобы в стационарах, где есть такие пациенты, был и ангиографический кабинет. Тогда уменьшиться временной промежуток оказания профильному пациенту высококвалифицированной специализированной медицинской помощи.

Большой прогресс в том, что УЗИ сосудов стало рутинным методом диагностики и выполняется практически во всех городских поликлиниках. Однако более достоверно и информативно судить о состоянии сосудистого русла позволяет ангиография. Необходимо выявлять пациентов на тех этапах, когда еще можно помочь реконструктивной операцией. Видя четкую картину состояния сосудистого русла, можем однозначно решить: пациент лечится консервативно или ему показано хирургическое вмешательство.

К слову, в нашей больнице идет реконструкция, планируется открыть ангиографический кабинет.

В год в отделении выполняем порядка 150 высоких ампутаций (на уровне бедра) у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов ног и сахарным диабетом. В ряде случаев у одного человека присутствуют оба заболевания.

Отдельно следует сказать об ампутации конечности на уровне верхней трети голени. Такое удаление, если можно так выразиться, более благоприятное. Ампутаций голени выполняем значительно меньше, порядка 20–30 в год. А ведь это совершенно другая история: сохраняется коленный сустав, пациенту проще пользоваться протезом. Конечно, уровень ампутации определяется не желанием хирурга или пациента, а объективными клиническими данными. Чтобы выполнить ампутацию конечности на уровне голени, должны быть соответствующие условия: сохранен кровоток определенной степени, отсутствуют гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в верхней трети голени.

К сожалению, не всегда реконструктивные вмешательства приносят желаемый эффект, так как очень быстро прогрессируют обменные нарушения, изменения со стороны сосудистой стенки, поэтому у части пациентов развивается гангрена, и для спасения жизни им показана калечащаяся операция — удаление конечности. Так, недавно выполнили ампутацию 60-летнему пациенту, у которого были стентированы артерии голени, однако все равно развилась гангрена.

Подавляющее большинство пациентов после ампутации — это люди возрастные, старше 70–80 лет, которые и с двумя ногами были не очень активны. В любом случае мы должны прооперировать их, добиться полного заживления культи, чтобы человек хотя бы в пределах постели или инвалидного кресла чувствовал себя относительно комфортно.

Есть ли подвижки в профилактике гнойно-некротических поражений в ситуации с сахарным диабетом?

С диабетом дело обстоит немного по-другому. По определению ВОЗ, это неинфекционная эпидемия, количество пациентов увеличивается. Заболеванием страдают и мужчины, и женщины.

Еще в 1989 году в Сент-Винсенте (Италия) прошла международная конференция, которая определила ряд задач в оказании медицинской помощи людям с СД. Одна из них — уменьшение количества высоких ампутаций на 50 % по поводу гангрены на фоне СД. В 1993 году в соответствии с целями и задачами Сент-Винсентской декларации в Беларуси разработана, внедрена и до сих пор действует национальная программа по первичной, вторичной и третичной профилактике СД. Мы также стремимся сократить количество высоких ампутаций у диабетиков. Так, в рамках этой программы в 1994 году в Минске открылся первый в республике центр «Диабетическая стопа» на базе отделения гнойной хирургии 10-й ГКБ, где я трудилась много лет. Сейчас подобные центры работают во всех областных городах нашей страны.

На начало 21-го века только 5 стран (Швеция, Дания, Великобритания, Италия и Нидерланды) отчитались, что у них действительно снизилось количество высоких ампутаций.

Согласно данным Международной диабетической федерации, в мире насчитывается более 460 млн пациентов с СД, преимущественно 2-го типа. Первую позицию в списке 10 ведущих причин смертности по-прежнему занимают сердечно-сосудистые заболевания (в т. ч. облитерирующий атеросклероз). В 2019 году впервые в этот список вошел СД. В Беларуси за последние 20 лет количество пациентов с СД увеличилось в 3 раза и в начале 2021-го составило 357 тысяч. СД является одной из главных причин слепоты, почечной недостаточности, сердечного приступа, инсульта, а также гнойно-некротического поражения стопы и, как следствие, ампутации нижней конечности.

В то же время стоит отметить, что летальность среди пациентов с СД в нашей стране за последние 15 лет снизилась в 1,3 раза (с 4,7 до 3,5 на 100 пациентов). Увеличение продолжительности жизни — результат комплексного подхода в организации диспансерного наблюдения и терапии среди диабетиков. Кроме того, стоит отдать должное санитарно-просветительной работе медиков, СМИ, благодаря чему повысилась информированность пациентов. Самое главное — проблему обозначить, а помощь доступна. Вторая составляющая — качество заместительной терапии: изменились инсулины (генно-инженерные человеческие инсулины), и чем лучше корригируются нарушения обмена глюкозы, тем благоприятнее прогноз, меньше риск осложнений и больше шансов сохранить стопы здоровыми.

В Минском городском эндокринологическом диспансере оказывает консультативную помощь подотерапевт, который в числе прочего объясняет пациентам, как они должны себя вести, чтобы уберечь стопы от патологических изменений.

Это простые, но при этом эффективные рекомендации: ежедневно осматривать и мыть ноги, носить удобную обувь, носки из натуральных тканей, не пережимать резинкой нижнюю треть голени, аккуратно подстригать ногти, чтобы не поранить пальцы, обрабатывать сухую кожу. По большому счету ВОП также должен быть подотерапевтом.

Смысл работы центра «Диабетическая стопа» в том, чтобы у пациента, у которого уже возникли гнойно-некротические поражения стопы, попытаться сохранить ногу при помощи всех современных консервативных и оперативных методов лечения. Там подобрана команда специалистов, включающая хирургов, ангиохирургов, эндокринологов и пр. Но в силу того, что пациентов с синдромом диабетической стопы много, они поступают и в обычные отделения гнойной хирургии, и мы обязаны оказать им такую же квалифицированную помощь.

Отдельный вопрос — выживаемость после ампутации…

Согласно литературным данным, люди, перенесшие ампутацию, в подавляющем большинстве страдают астено-депрессивным синдромом. Естественно, человеку приходится физически и психологически нелегко, когда он вынужден полностью изменить свой образ жизни, постоянно нуждаясь в посторонней помощи. Средняя продолжительность жизни после ампутации конечности — 2 года. Но некоторые прооперированные живут дольше. Как правило, это люди активные, со страстным желанием жить, они учатся ходить на костылях, протезируются. А что происходит с теми, кто пользуется инвалидным креслом? К сожалению, те процессы, которые развивались в одной ноге, развиваются в другой (из-за обездвиженности, атрофии мышц). Ампутация второй конечности — далеко не редкость. Апатия, угнетение не прибавляют оптимизма, и люди быстро уходят из жизни.

Каким вы видите лечение этих патологий в будущем?

Почему увеличились продолжительность и качество жизни пациентов, страдающих СД? Потому что появились инсулины, позволяющие поддерживать углеводный обмен на приемлемом уровне, широко распространены шприц-ручки, значительно упрощающие введение препарата. Кроме того, есть инсулиновые помпы — такой миникомпьютер, который постоянно титрует инсулин. Но главное — комплексный подход к лечению СД и его осложнений, появление новых лексредств, привлечение узких специалистов.

То же самое, считаю, с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: проблему необходимо решать комплексно. В предупреждении и лечении этого заболевания очень важную роль играет профилактика: отказ от курения, здоровое питание, нормализация АД, соблюдение режима труда и отдыха. Необходимо информировать пациентов с начальными проявлениями патологии о последствиях, вовремя направлять на диагностику (УЗИ сосудов нижних конечностей, ангиография, КТ, МРТ), совершенствовать препараты, которые бы препятствовали нарушению липидного обмена, уплотнению сосудистой стенки, нормализовали реологические свойства крови.

Безусловно, участие сосудистых хирургов в лечении облитерирующих заболеваний конечностей неоспоримо. Тем более в последнее время бурно развиваются малоинвазивные технологии, благодаря которым в случае локальных поражений сосудов можно добиться хороших результатов. Особенно значима их помощь при острой ишемии конечности, вызванной тромбозом артериального сосуда. К сожалению, при длительной хронической окклюзии ситуация сложнее: поставить стенты во все сосуды невозможно, как и невозможно извлечь все атеросклеротические бляшки. Поэтому будущее, на мой взгляд, все-таки за прогрессом в консервативной терапии, а также за повышением приверженности пациентов к комплексному лечению на начальных стадиях заболевания.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: