Экспресс тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию

Обновлено: 02.10.2022

Легионеллез варьируется по степени тяжести от легкого лихорадочного заболевания до серьезной и иногда фатальной формы пневмонии и вызывается воздействием разновидности бактерии Legionella, которая встречаются в воде и почвенных смесях.

Случаи болезни легионеллеза зачастую классифицируют с учетом типа воздействия (приобретенная на уровне сообщества, во время поездки или в условиях стационарного лечения).

Самой распространенной причиной заболевания, включая вспышки, является бактерия Legionella pneumophila. Legionella pneumophila и связанные с ней разновидности обычно встречаются в озерах, реках, ручьях, горячих источниках и других водоемах. Другие разновидности, включая L. longbeachae, можно обнаружить в почвенных смесях.

Бактерия L. pneumophila была впервые выявлена в 1977 году. Она явилась причиной вспышки тяжелой формы пневмонии в центре конгрессов в США в 1976 году. С тех пор она ассоциируется с вспышками, связанными с низкокачественным техническим обслуживанием искусственных водных систем, в особенности в стояках водяного охлаждения и испарительных конденсаторах, используемых в системах кондиционирования воздуха и промышленного охлаждения, системах горячего и холодного водоснабжения в общественных и частных зданиях и в гидромассажных ваннах.

Доза инфицирования неизвестна, однако в случае восприимчивых лиц она, как можно предположить, низка, поскольку симптомы болезни проявляются после непродолжительного воздействия и на расстоянии 3 км и более от источника вспышек. Вероятность болезни зависит от концентрации Legionella в водном источнике, образования и распространения аэрозолей, таких характеристик инфицированного человека, как возраст и предшествующее состояние здоровья, а также вирулентность конкретного штамма Legionella. В большинстве случаев инфицирования болезнь не проявляется.

Причина

Причинными факторами являются бактерии Legionella, находящиеся в водяных или почвенных смесях. Наиболее распространенной причиной болезни является пресноводная разновидность L. pneumophila,которая распространена в естественных акватических условиях во всем мире. Однако наиболее вероятным источником болезни являются искусственные водные системы, которые создают условия, способствующие размножению и распространению Legionella.

Эти бактерии живут и размножаются в водных системах при температуре 20-50 градусов Цельсия (оптимальная температура – 35 градусов Цельсия). Legionella может выживать и размножаться в качестве паразитов в одноклеточных простейших организмах и биопленках, которые образуются в водных системах. Они могут вызывать инфекцию посредством инфицирования клеток человека, механизм которого аналогичен механизму в случае инфицирования простейших микроорганизмов.

Передача

Наиболее распространенной формой передачи Legionella — вдыхание зараженных аэрозолей. Источники аэрозолей, которые ассоциируются с передачей Legionella, включают стояки охлаждения систем кондиционирования воздуха, системы горячего и холодного водоснабжения, увлажнители и гидромассажные ванны. Инфицирование - особенно среди уязвимых пациентов больниц - может также произойти при аспирации загрязненной воды и льда, и при воздействии бактерии на новорожденных детей во время родов в воде. Инфекция не передается непосредственно от человека человеку.

Распространение

Предполагается, что болезнь легионеров распространена во всем мире.

Степень заболеваемости

Степень распространенности известных случаев заболеваемости инфекцией легионеров варьируются в широких пределах в зависимости от уровня эпиднадзора и отчетности. Поскольку во многих странах надлежащие методы диагностики этой инфекции или достаточно развиты системы эпиднадзора отсутствуют, показатели заболеваемости неизвестны. В Европе, Австралии и США в расчете на миллион жителей приходится около 10-15 случаев в год.

Факторы риска больничной пневмонии включают следующие: недавно перенесенная хирургическая операция, интубация, которая представляет собой процесс введения трубки в трахею, механическая вентиляция, аспирация, наличие назогастральных трубок и использование оборудования респираторной терапии. Наиболее восприимчивыми субъектами являются пациенты с нарушенной иммунной системой, включая пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов, и онкологических больных, а также пациентов, принимающих кортикостероиды.

Прогностическими факторами смерти вследствие болезни легионеров является поздняя диагностика и позднее назначение надлежащего лечения с помощью антибиотиков, преклонный возраст и наличие сопутствующих болезней.

Симптомы

Легионеллез является общим термином, который описывает легочные и нелегочные формы инфекции Legionella.

Нелегочная форма (болезнь Понтиака) представляет собой острую самоизлечивающуюся гриппоподобную болезнь, которая обычно длится от 2 до 5 дней. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 48 часов. Основные симптомы: жар, озноб, головная боль, недомогание и мышечная боль (миалгия). Этот тип инфекции к летальному исходу не приводит.

Продолжительность инкубационного периода легочной формы болезни легионеров составляет от 2 до 10 дней (однако в ряде имевших место случаев вспышек, он составлял до 16 дней). Вначале симптомы проявляются в виде жара, потери аппетита, головной боли, недомогания и летаргии. У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в мышцах, диарея и состояние спутанности. Обычно также наблюдается легкий кашель, однако до 50% пациентов могут выделять мокроту. Мокрота со следами крови или кровохарканье может наблюдаться приблизительно у одной трети пациентов. Тяжесть этой болезни варьируется от легкого кашля до быстротекущей летальной пневмонии. Смерть наступает в результате прогрессивной пневмонии с расстройством и/или остановкой дыхания и полиорганной недостаточностью.

Если болезнь легионеров не лечить, то она обычно ухудшается в течение первой недели. Подобно другим факторам риска, вызывающим тяжелую форму пневмонии, наиболее частыми осложнениями в случае легионеллеза является легочная недостаточность, шок и острая недостаточность почек и других органов. Восстановление функций во всех случаях нуждается в лечении с помощью антибиотиков и обычно занимает нескольких недель или месяцев. В редких случаях тяжелая прогрессивная пневмония или неэффективное лечение пневмонии может дать осложнение на мозг.

Показатели смертности в результате болезни легионеров зависят от тяжести заболевания, соответствия первоначального лечения с помощью противомикробных препаратов, места инфицирования легионеллой и характеристик больного (это означает, что данная болезнь обычно протекает в более серьезной форме в случае пациентов с нарушенным иммунитетом). Показатель смертности может достигать 40-80% среди пациентов, которые не проходят лечения в связи с ослабленным иммунитетом, и может быть снижена до 5-30% за счет надлежащего ведения больного и в зависимости от тяжести клинических показаний и симптомов. В целом показатель смертности обычно составляет 5–10%.

Деятельность ВОЗ

В настоящее время никакой вакцины против болезни легионеров не существует.

Непневмоническая форма инфекции самоизлечивается и не требует каких-либо медицинских вмешательств, включая лечение антибиотиками. Пациентам, которым поставлен диагноз «болезнь легионеров» всегда требуется лечение антибиотиками.

Угрозу легионнелеза в области общественного здравоохранения можно снять посредством осуществления планов по обеспечению безопасности воды на уровне органов, ответственных за безопасность строительных объектов или водных систем. Эти планы должны носить конкретный характер применительно к строениям или водным системам и предусматривать введение в действие и регулярное отслеживание мер по борьбе с выявленными рисками, включая наличие бактерии Legionella. Хотя искоренить источник инфекции не всегда возможно, тем не менее существенно снизить уровень риска вполне возможно.

Профилактика болезни легионеров зависит от принятия мер по контролю в целях сведения до минимума размножения легионеллы и распространения аэрозолей. Эти меры включают надлежащее техническое обслуживание соответствующих устройств, включая регулярную чистку и дезинфекцию и применение других физических (температура) или химических (биоциды) мер с целью свести их размножение до минимума. В качестве примеров можно привести следующие:

  • регулярное техническое обслуживание, чистка и дезинфекция стояков охлаждения, а также частое или постоянное добавление биоцидов;
  • установка каплеуловителей для предотвращения распространения аэрозолей из стояков охлаждения;
  • поддержание адекватного уровня таких биоцидов, как хлор, в бассейнах наряду с полным дренажем и чисткой всей системы не реже 1 раза в неделю;
  • поддержание систем горячего и холодного водоснабжения в чистоте и либо поддержание температуры горячей воды на уровне более 50 °C (для этого необходимо, чтобы температура воды, вытекающей из нагревательного устройства, была на уровне не менее 60 °C) и холодной ниже 25 °C, а в идеале ниже 20 °C, и альтернативная обработка этих систем подходящим биоцидом для ограничения размножения бактерии, особенно в больницах и других медицинских учреждениях и в домах престарелых;
  • уменьшение застоя путем еженедельного слива воды из неиспользуемых кранов в зданиях.

Применение таких видов контроля существенно снижает риск заражения легионелой и позволяет предотвратить возникновение спорадических случаев заболевания и вспышек. В случае весьма восприимчивых пациентов в стационарных условиях лечения, в том числе тех, которые подвергаются риску аспирации (например, генераторы льда могут быть источниками Legionella и не должны использоваться такими пациентами).

Меры борьбы и профилактики должны приниматься в условиях надлежащей бдительности со стороны врачей общей практики и медико-санитарных служб на местном уровне в целях выявления случаев заболевания.

ВОЗ предоставляет технические ресурсы для содействия в области ведения пациентов и борьбы с легионеллезом, а также рекомендации государствам-членам по конкретным вопросам.

Экспресс тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию

АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр»:

355017, г. Ставрополь, ул. Ленина 304

(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)

Обособленное подразделение «Диагностический центр на Западном обходе»:

355029 г. Ставрополь, ул. Западный обход, 64

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)

Клиника семейного врача:

355017 г. Ставрополь, пр. К. Маркса, 110 (за ЦУМом)

(8652) 31-50-60 (регистратура)

357107, г. Невинномысск, ул. Низяева 1

(86554) 95-777, 96-127, 95-873 (регистратура)

Обособленное структурное подразделение в г. Черкесске :

369000, г. Черкесск, пр-т. Ленина, 85А

Обособленное структурное подразделение в г. Элисте :

358000, г. Элиста, ул. Республиканская, 47

ЗАО "Краевой клинический диагностический центр":

355017 г. Ставрополь, ул. Ленина 304

Обособленное структурное подразделение на ул. Доваторцев, 52А:

355037, г. Ставрополь, ул. Доваторцев, 52А

8 (8652) 316-845 (контактный телефон)

Обособленное структурное подразделение на ул. Савченко, 38 корп. 9:

355021, г. Ставрополь, ул. Савченко, 38, корп. 9

8 (8652) 316-847 (контактный телефон)

Обособленное структурное подразделение на ул. Чехова, 77 :

355000, г. Ставрополь, ул. Чехова, 77

Обособленное структурное подразделение в г. Михайловске:

358000, г. Михайловск, ул. Ленина, 201 (в новом жилом районе «Акварель»).

Пневмококк (Str. Pneumoniae) — грамположительная бактерия, которая является основной причиной внебольничной пневмонии. При неправильно поставленном диагнозе и лечении инфекция может привести к бактерииемии, менингиту, перикардиту, эндокардиту, плевриту, артриту и конъюнктивиту. Пневмококковая инфекция может быть осложнением других вирусных заболеваний или возникнуть спонтанно без всякого предшествующего заболевания. Пневмококкокой инфекции подвержены люди всех возрастов, но наиболее уязвимы дети до 5 лет, подростки и пожилые люди. Болезнь развивается за несколько часов, поэтому срочный диагноз имеет решающее значение.Простым и быстрым способом диагностики пневмококковой инфекции является иммунохроматографический экспресс- тест, основанный на обнаружении растворимого пневмококкового антигена в моче. Для исследования необходимо провести туалет половых органов и собрать мочу в стерильную, сухую емкость. Доставить мочу в лабораторию.

После тщательного туалета половых органов собирается моча в стерильную, сухую емкость с крышкой и доставляется в лабораторию.

Экспресс-тест Легионеллёз - Binax NOW Legionella


ИХА тест "Binax NOW® Legionella" входит в стандарт оказания медицинской помощи, приказ МЗ РФ №741н от 9.11.2012 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями": А26.28.010 Определение антигена возбудителя легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче.

ИХА тест "Binax NOW® Legionella" входит в стандарты диагностики пневмонии, утвержденные в России:

  • Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2626 -10 «Профилактика легионеллеза» В разделе 5 указано "5.5 Основным методом стандартов, позволяющим осуществлять в настоящее время своевременную диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции, является определение легионеллезного антигена в моче иммунохроматографическим или иммуноферементным методом. Метод позволяет окончательно подтвердить диагноз в течении 1-3 часов."
  • СП 3.1.2.3116-13 "Профилактика внебольничных пневмоний". В разделе 5 указано: При тяжелых пневмониях в первую очередь необходимо провести бактериологическое исследование на пневмококк и другие бактериальные этиологические агенты с учетом спектра их чувствительности к антибиотикам, а также исключить легионеллезную этиологию с помощью экспресс-теста на определение антигена легионелл в моче пациентов.
  • Методические указания МУК 4.2.3115—13 "Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний.", утверждены и введены в действие 21.10.2013 Роспотребнадзором: "Основным методом стандартов, позволяющим осуществлять в настоящее время своевременную диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции, является определение легионеллезного антигена в моче иммунохроматографическим или иммуноферементным методом. Метод позволяет окончательно подтвердить диагноз в течении 1—2 ч. Превосходство данного метода над другими, включенными в стандарт, методами состоит прежде всего в сроках исследования и доступности клинического материала." (стр. 20)

В связи со сходством клинических проявлений и симптоматики легионеллезной и пневмококковой пневмонии быстрая и эффективная лабораторная диагностика приобретает решающее значение для выбора тактики этиотропной терапии больных.
В 1999 г. ВОЗ и в 2002 г. Европейской рабочей группой по легионеллезу в качестве диагностических критериев приняты стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:
1) при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;
2) при 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к Legionella pneumophila серогруппа 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции;
3) при определении растворимого антигена Legionella pneumophila серогруппа 1 в моче иммуноферментным (ИФА) или иммунохроматографическим методом (ИХА)

Тесты Бинакс одобрены FDA (Администрация по пищевым продуктам и лекарственным средствам США), и в настоящее время в более чем 90% случаев окончательного диагноза внебольничной пневмонии в мире устанавливается данным методом.

Выявление возбудителя пневмоний в моче ИХА методом включено в руководства по пневмонии Америки, Британии, Бразилии, Франции, Европы, Швеции, Испании, Канады:
Общество инфекционных болезней Америки/Руководства американского торакального общества по управлению внебольничной пневмонией у взрослых
Руководства британского торакального общества по управлению внебольничной пневмонией у взрослых:
Бразильские руководства по внебольничной пневмонии у имуннокомпетентных взрослых
Французские Руководства Лечение инфекций нижних дыхательных путей у иммунокомпетентных взрослы х
Европейские Руководства по управлению инфекциями нижних дыхательных путей у взрослых
Шведкие руководства по управлению внебольничной пневмонией у имуннокомпетентных взрослых
Руководства Испанского общество пульмонологии и торакальной хирургии
Канадские руководства по начальному управлению внебольничной пневмонии.

Предназначение:
Тест для определения возбудителя легионеллёза Binax NOW® Legionella – быстрый in vitro иммунохроматографический анализ для качественного определения антигена Legionella pneumophila серогруппы 1 в образцах мочи у пациентов с симптомами пневмонии. Он предназначен для помощи в постановке предположительного диагноза легионеллезной инфекции (болезнь легионеров), вызванной L. pneumophila серогруппы 1, в сочетании с культуральным и другими методами.
Аналогов данного теста нет ни Российского, ни Зарубежного производства.

В дополнение к быстрому тесту выпускается ИФА тест на легионеллу Binax® Legionella Urinary Antigen EIA для классического иммуноферментного анализа. ИФА тест-система на легионеллёз Binax® Legionella Urinary Antigen EIA предназначена для качественного определения Legionella pneumophila серогруппы 1 в образцах мочи, как дополнение к культуральному методу для постановки предположительного диагноза прошедшей или текущей болезни легионеров.

Binax NOW® Legionella – один из наиболее широко известных быстрых иммунохроматографических тестов для определения антигена возбудителя легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче, благодаря его чувствительности, специфичности и простоте использования.

Время постановки: 15 минут
Чувствительность: 95%
Специфичность: 95%
Исследуемый образец: Моча
Количество тестов: 22
Индивидуальный анализ: Есть

Еще в начале 80-х годов прошлого века было показано, что в самом начале болезни (2-3-е сутки) антиген возбудителя можно обнаружить в моче больного легионеллезом, причем сам возбудитель в моче отсутствует. Антиген термастабилен и может быть выявлен в течение примерно 30 дней после начала заболевания. В 1989 г. метод был стандартизован компаниями Binax (США) и Biotest (Германия), испытан 14 лабораториями Европейских стран (включая лабораторию легионеллеза ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН) и был рекомендован в качестве высокоспецифичного и чувствительного метода, позволяющего поставить окончательный диагноз на первой неделе заболевания.

Если непосредственно после введения стандарта определения антигена L. pneumophila в моче данный метод использовали для диагностики менее чем в 5% случаев, то в настоящее время метод применяют для постановки окончательного диагноза более чем в 90% подтвержденных случаев легионеллезной инфекии. Превосходство данного метода над традиционными, включенными в стандарт бактериологическим и серологическим методами состоит, прежде всего, в сроках исследования. Бактериологический метод занимает не менее 4-5 суток, причем требуются инвазивные процедуры для получения материала (бронхоскопия, биопсия), так как из мокроты, особенно после начала элютропной терапии, возбудитель удается выделить далеко не всегда. Выявление диагностического нарастания титров антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции возможно лишь на третьей неделе заболевания, когда проведен курс антибиотикотерапии и исход заболевания обычно уже ясен. Необходимость, исследования парных сывороток определяет ретроснективный характер диагностики легионеллеза данным методом.

"Письмо" Минздрава России от 06.03.2020 N 30-4/И/2-2702 "О направлении алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями"

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе алгоритм оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями, разработанный совместно с главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Н. Авдеевым.

Просим довести указанный алгоритм до медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, а также организовать обучение медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями в соответствии с алгоритмом.

О принятых мерах доложить в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 20 марта 2020 г.

АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную пневмонию (НП).

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.

ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящего методического письма.

Тяжелая ВП - это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием дыхательной недостаточности (ДН) и/или признаками сепсиса и органной дисфункции. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).

Для выявления лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации в ОАР, используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (ATS/IDSA).

В случае госпитализации прогностически важным является быстрое, не позже 4 часов после постановки диагноза, начало антибактериальной терапии (АБТ). В случае развития тяжелой ВП это время следует сократить до 1 часа.

Подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38 °C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:

- в сочетании с жалобами на кашель;

- ЧД 20/мин и выше;

- и/или при появлении боли в грудной клетке при дыхании.

Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура, несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5 °C), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями (см. ниже), появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

Всем таким пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (не флюорография!), а также проведен общий анализ крови и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРБ, креатинина и мочевины).

Наличие в общем анализе крови - лейкоцитоз > 10 x 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3 x 109/л или лейкоцитоз >20 x 109/л являются прогностически неблагоприятными признаками.

Физикальные признаки пневмонии:

- укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

- усиление бронхофонии и голосового дрожания;

- локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.

У ряда пациентов (например, у пожилых) объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных проявлений заболевания или отсутствовать вовсе.

Рентгенологическая картина ВП:

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.

При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:

Нетяжелое течение пневмонии - больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических).

Тяжелое течение пневмонии - больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.

Примечание: Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.

Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.

Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:

1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией,

2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л,

3) тахипноэ 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического 5) возраст больного

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.

I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0 - 1 балл: Амбулаторное лечение;

II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;

III группа (тяжелое течение, летальность 22%) > 3 баллов: Неотложная госпитализация.

У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям :

Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.

ЧДД PaO2/FiO2

Уремия (остаточный азот мочевины

Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л.

Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в О АР.

При наличии 0 - 1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:

- Возраст > 60 лет,

- Гипертермия > 39 °C,

- ЧД > 24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

- лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 x 109/л) или гиперлейкоцитоз (>25,0 x 109/л), гематокрит < 30% или анемия (гемоглобин < 90 г/л),

- данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток,

- наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.

Примечание: при нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях:

1) неэффективность стартовой антибиотикотерапии,

2) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях,

Пациент также может быть госпитализирован в стационар.

Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.

Показаниями для компьютерной томографии также являются:

1) отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии,

2) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.),

3) рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

(Федеральные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, 2019 г.)

В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмоний, не требующие госпитализации.

Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующих факторов риска:

1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (> 2-х дней).

2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания.

АБ у больных без факторов риска:

1. Амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза в день

АБ выбора у больных с факторами риска:

1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в день

2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день

3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день

Примечание: все пациенты с температурой тела выше 38,00 °C должны на протяжении всего эпидемического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1N1, коронавирусной или вирусной пневмонией.

Отличительные особенности вирусных пневмоний:

1. На старте - типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки.

2. "Стремительный" характер ухудшения течения заболевания.

3. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

4. Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.

Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:

1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней,

2) исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации).

Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп рекомендовать госпитализацию.

Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) - выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).

В случае отказа пациента от госпитализации (отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента!), назначить пациенту противовирусную и антибактериальную терапию внутрь:

1. Осельтамивир - 75 мг 2 раза в сутки,

2. Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день, Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или левофлоксацин 500 мг 2 раза в день (критерии выбора конкретного препарата см. выше).

Частота клинических осмотров больного пневмонией участковым терапевтом

При обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения

Через 2 - 3-е суток антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), крови

Через 7 - 10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжаются в течение 3-х суток после нормализации температуры тела)

Через 21 дней от начала лечения выполнение РгрОГК в динамике и решение вопроса о трудоспособности больного

Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48 - 72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.

Основными критериями эффективности в эти сроки являются:

- уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.

- Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.

- Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:

- Бригада скорой медицинской помощи (далее - БСМП) или терапевт, направляющий больного в приемное отделение, сообщает по телефону в приемное отделение о прибытии пациента с признаками пневмонии. В талоне БСМП обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.

- Получив информацию, диспетчер приемного отделения вызывает врача-терапевта, а при необходимости - врача анестезиолога-реаниматолога.

Показания для вызова врача анестезиолога-реаниматолога:

- ЧСС - ЧДД

- SpO2 (на воздухе) < 90%,

- температура тела > 39.5 °C или < 35,5 °C,

Врач анестезиолог-реаниматолог, получив информацию о прибытии пациента, прибывает в приемное отделение в течение 10 - 15 минут и ожидает пациента. Врач-терапевт также прибывает в приемное отделение сразу после получения информации и ожидает пациента. Бригада скорой медицинской помощи по прибытии в приемное отделение передает документы диспетчеру, а пациента - врачу-терапевту и врачу анестезиологу-реаниматологу.

При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое - врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненноважных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.

Если состояние пациента стабильное - врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpO2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.

В то время как врач-терапевт собирает у пациента анамнез заболевания, медицинская сестра проводит забор крови и доставляет пробирки в клинико-диагностическую лабораторию.

Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описание рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.

Врач-терапевт на основании рентгенограммы, результатов исследования крови и дополнительных исследований (если они проводились) принимает решение о клиническом диагнозе и госпитализирует пациента в стабильном состоянии в отделение, а при наличии критериев тяжелого течения пневмонии - в АРО.

Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля

При госпитализации пациента в терапевтическое отделение следует разделять больных на группы с учетом факторов риска:

Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:

1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (> 2-х дней)

2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания

1. АБ терапия у пациентов без факторов риска:

1.1. АБ выбора: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день.

Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день

2. АБ терапия у пациентов с факторами риска:

2.1. АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 гр в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г в/в 1 - 2 раз в день или цефотаксим 2,0 г в/в 2 - 3 р/день), Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день;

2.2. Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза в день

При наличии показаний, всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться противовирусные препараты в соответствии с принятыми стандартами.

Оценивать эффективность антибактериальной терапии следует через 48 - 72 часа.

Контроль ОАК, СРБ производится на 3-и сутки, при улучшении, далее на 10 - 14 сутки, перед выпиской.

Контроль СРБ производится только количественно (!).

Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно

Критериями для выписки больного из стационара служат:

- Стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток),

- Отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в ОАК,

- Значимое снижение уровня СРБ (> 50% от исходного)

- Убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии)

Примечание: в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.

При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям - ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей

Оценка состояния пациента проводится: в 1-е сутки каждые 3 часа, далее - 2 раза в день, контролируются следующие показатели:

В случае ухудшения состояния пациента медицинская сестра отделения немедленно вызывает врача-терапевта.

Условием для вызова врача-терапевта являются следующие показатели:

- температура тела - артериальное давление

- любое нарушение сознания,

Врач-терапевт, получив вызов от палатной медицинской сестры, оценивает состояние пациента, назначает или корректирует лечение, а в случае необходимости вызывает врача анестезиолога-реаниматолога.

Показания для вызова бригады ОАР:

- САД - ДАД

- температура тела 40 °C,

- ЧСС > 125 ударов в минуту,

- сатурация кислорода 92%),

- ЧДД > 30 в минуту,

- любое нарушение сознания.

Получив вызов, врач анестезиолог-реаниматолог прибывает в отделение и выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций. При наличии показаний, пациент госпитализируется в отделение ОАР.

При госпитализации больного в ОАР выбор режима антибактериальной терапии зависит от наличия следующих факторов риска инфицирования P. aeruginosa:

- длительная терапия системными ГКС,

- недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов)

При переводе в ОАР важны своевременные переводы на ИВЛ и применение протективных режимов вентиляции. Коррекция лечения проводится по согласованию с реаниматологом.

Алгоритм оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38 °С и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:

Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура, несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5 °С), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями (см. ниже), появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

Наличие в общем анализе крови - лейкоцитоз > 10 × 10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3 × 10 9 /л или лейкоцитоз >20 × 10 9 /л являются прогностически неблагоприятными признаками.

Нетяжелое течение пневмонии - больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических);

Примечание : Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.

1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;

3) тахипноэ ≥ 30/мин;

4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;

5) возраст больного ≥ 65 лет.

I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5 %) 0 - 1 балл: Амбулаторное лечение;

II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2 %) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;

III группа (тяжелое течение, летальность 22 %) > 3 баллов: Неотложная госпитализация.

У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям 1 :

Выраженная ДН, требующая ИВЛ

Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

Уремия (остаточный азот мочевины 2 ≥ 20 мг/дл)

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

1 Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.

2 Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л.

Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в ОАР.

- возраст > 60 лет;

- гипертермия > 39 ° С;

- ЧД > 24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 × 10 9 /л) или гиперлейкоцитоз (>25,0 × 10 9 /л), гематокрит < 30 % или анемия (гемоглобин < 90 г/л);

- данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50 % в течении ближайших 2-х суток;

Примечание : при нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях:

1) неэффективность стартовой антибиотикотерапии;

2) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

1) отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии;

2) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмонией, не требующие госпитализации.

1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (2-х дней).

1. Амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза в день.

1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в день.

2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день.

3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день.

Примечание : все пациенты с температурой тела выше 38,0 ° С должны на протяжении всего эпидимического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1 N1, коронаровирусной или вирусной пневмонией.

1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней);

Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп, рекомендовать госпитализацию.

1. Осельтамивир - 75 мг 2 раза в сутки;

2. Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день, Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раза в день или левофлоксацин 500 мг 2 раза в день (критерии выбора конкретного препарата см. выше).

Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикации, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.

Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:

- ЧСС ≥ 125 в минуту;

- ЧДД ≥ 30 в минуту;

- температура тела > 39,5 ° С или < 35,5 ° С;

При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое - врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.

Если состояние пациента стабильное - врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpО2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.

Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описания рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.

1.2. Альтернатива: Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день.

2.1. АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г в/в 1 - 2 раз в день или цефотаксим 2,0 г в/в 2 - 3 р/день), левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день.

2.2. Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза в день.

Контроль OAK, СРБ производится на 3-й сутки, при улучшении, далее на 10 - 14 сутки, перед выпиской.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно.

- стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток);

- отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в OAK;

- значимое снижение уровня СРБ (> 50 % от исходного);

- убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии).

Примечание : в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.

При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям - ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей.

- температура тела ≥ 38 °С;

- артериальное давление ≤ 95/65 мм рт.ст.;

- любое нарушение сознания;

- САД ≤ 90 мм рт.ст.;

- ДАД ≤ 60 мм рт.ст.;

- температура тела ≤ 35,5 или ≥ 40 °С;

- ЧСС > 125 ударов в минуту;

- сатурация кислорода ≤ 90 % (у беременных ≤ 92 %);

- ЧДД > 30 в минуту;

- длительная терапия системными ГКС;

- недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов).

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: