Эпидемия вирусного менингита в россии

Обновлено: 02.10.2022

В данном информационном бюллетене основное внимание уделено четырем главным возбудителям острого бактериального менингита:

  • neisseria meningitidis (менингококк)
  • streptococcus pneumoniae (пневмококк)
  • haemophilusinfluenzae (гемофильная палочка)
  • streptococcus agalactiae (стрептококк группы B)

Во всем мире более половины всех случаев менингита со смертельным исходом вызваны этими бактериями, которые также вызывают ряд других тяжелых заболеваний, таких как сепсис и пневмонию.

К другим распространенным возбудителям менингита относятся другие бактерии, например mycobacterium tuberculosis, salmonella, listeria, streptococcus и staphylococcus, некоторые вирусы, например энтеровирусы и вирус паротита, некоторые грибки, особенно cryptococcus, а также паразиты, например, амёбы.

Кто в группе риска?

Менингит поражает людей всех возрастов, однако наибольшему риску подвержены дети раннего возраста. Новорожденные подвержены наибольшему риску заражения стрептококком группы В, дети раннего возраста – менингококком, пневмококком и haemophilus influenzae. Подростки и молодые взрослые в большей степени подвержены риску заболевания менингококковой инфекцией, тогда как пожилые люди – пневмококковой инфекцией.

В группе риска заболевания менингитом находятся жители всех регионов мира. Наибольшее бремя болезни отмечается в регионе Африки к югу от Сахары, известном как «африканский менингитный пояс», для которого характерен особенно высокий риск возникновения эпидемий менингококкового, а также пневмококкового менингита.

Наибольший риск отмечается в условиях пребывания людей в тесном контакте, например в рамках массовых скоплений людей, в лагерях беженцев, в перенаселенных жилых помещениях или в студенческой, военной и другой профессиональной среде. Иммунодефицит, связанный с ВИЧ-инфекцией или дефицитом комплемента, иммуносупрессия, активное или пассивное курение – все это также может повышать риск развития различных типов менингита.

Механизмы передачи инфекции

Механизмы передачи инфекции зависят от типа возбудителя. Большинство бактерий, вызывающих менингит, например менингококк, пневмококк и haemophilus influenzae, присутствуют в слизистой носоглотки человека. Они распространяются воздушно-капельным путем с респираторными выделениями и выделениями из горла. Стрептококк группы В нередко присутствует в слизистой кишечника или влагалища и может передаваться от матери к ребенку при родах.

Носительство этих организмов обычно безвредно и приводит к формированию иммунитета к инфекции, однако в некоторых случаях может развиваться инвазивная бактериальная инфекция, вызывающая менингит и сепсис.

Клинические признаки и симптомы

В зависимости от возбудителя инкубационный период может быть разным и при бактериальном менингите составлять от двух до 10 дней. Поскольку бактериальный менингит часто сопровождается сепсисом, описываемые клинические признаки и симптомы относятся к обеим патологиям.

Клинические признаки и симптомы:

  • сильные головные боли
  • ригидность мыщц затылка или боль в шее
  • сильное повышение температуры тела
  • светобоязнь
  • спутанность сознания, сонливость, кома
  • судороги
  • сыпь
  • боль в суставах
  • холодные конечности
  • рвота

У младенцев могут отмечаться следующие симптомы:

  • снижение аппетита
  • сонливость, летаргия, кома
  • раздражительность, плач при перемещениях
  • затрудненное дыхание, хрип
  • повышенная температура тела
  • ригидность мышц затылка
  • набухший родничок
  • характерный пронзительный высокий крик
  • судороги
  • рвота
  • сыпь
  • бледность или пятна на коже

Профилактика

Наиболее эффективным способом снижения бремени болезни и смягчения негативного воздействия менингита на здоровье населения является обеспечение долгосрочной защиты от заболевания посредством вакцинопрофилактики.

В группе риска менингококкового менингита и менингита, вызванного стрептококком группы В в профилактических целях также используются антибиотики. При борьбе с эпидемиями менингококкового менингита применяются как вакцинация, так и антибиотики.

1. Вакцинация

Выделяют 12 серогрупп менингококков, из которых в большинсте случаев возбудителями менингита являются бактерии серогрупп A, B, C, W, X и Y.

Существует три типа вакцин:

  • Полисахарид-белковые конъюгированные вакцины используются для профилактики и реагирования на вспышки заболевания:
    • Такие вакцины позволяют сформировать длительный иммунитет, а также предотвращают носительство инфекции, тем самым снижая распространение инфекции и формируя коллективный иммунитет.
    • Они эффективны для защиты от заболевания детей младше двух лет.
    • Эти вакцины выпускаются в разных формах:
      • моновалентные вакцины (серогруппа А или С)
      • четырехвалентные вакцины (серогруппы A, C, W, Y).
      • комбинированные вакцины (менингококк серогруппы C и haemophilus influenzae типа b)

      Меры реагирования в области глобального общественного здравоохранения: элиминация эпидемий менингита, вызванного менингококком группы А, в менингитном поясе Африки

      До внедрения конъюгированной вакцины против менингококка группы А в рамках кампаний массовой вакцинации (с 2010 г.) и ее включения в календарь плановых прививок (с 2016 г.) в странах африканского менингитного пояса этот возбудитель вызывал 80-85% всех эпидемий менингита. По состоянию на апрель 2021 г. 24 из 26 стран менингитного пояса провели массовые профилактические кампании среди детей в возрасте 1-29 лет (на всей национальной территории или в районах повышенного риска), и в половине из них эта вакцина была включена в национальные календари плановых прививок. Среди вакцинированного населения заболеваемость менингитом серогруппы А снизилась более чем на 99%, и с 2017 г. не было выявлено ни одного случая заболевания, вызванного менингококком серогруппы А. Во избежание возобновления эпидемий крайне важно продолжать работу по включению этой вакцины в календарь плановой иммунизации и поддерживать высокий уровень охвата прививками.

      Продолжают регистрироваться отдельные случаи и вспышки менингита, вызванного другими серогруппами менингококков, кроме серогруппы В. Внедрение поливалентных менингококковых конъюгированных вакцин является приоритетной задачей в сфере общественного здравоохранения, решение которой позволит добиться элиминации эпидемий бактериального менингита в Африканском менингитном поясе.

      Пневмококк

      Известно более 97 серотипов пневмококков, 23 из которых вызывают большинство случаев заболевания пневмококковым менингитом.

      • Конъюгированные вакцины эффективны с 6-недельного возраста для профилактики менингита и других тяжелых пневмококковых инфекций и рекомендованы для вакцинации младенцев и детей до 5 лет, а в некоторых странах – взрослых старше 65 лет, а также представителей отдельных групп риска. Применяются две конъюгированные вакцины, которые защищают от 10 и 13 серотипов пневмококков. Новые конъюгированные вакцины, предназначенные для защиты от большего числа серотипов пневмококков, в настоящее время находятся на этапе разработки или уже одобрены для вакцинации взрослого населения. Продолжается работа по созданию вакцин на белковой основе.
      • Существует полисахаридная вакцина, разработанная для защиты от 23 серотипов, однако, как и другие полисахаридные вакцины, она считается менее эффективной по сравнению с конъюгированными вакцинами. Она используется, главным образом, для вакцинации против пневмонии среди лиц старше 65 лет, а также представителей определенных групп риска. Она не применяется для вакцинации детей младше 2 лет и менее эффективна для профилактики менингита.

      Haemophilus influenzae

      Известно 6 серотипов haemophilus influenzae, из которых главным возбудителем менингита является серотип b.

      • Существуют конъюгированные вакцины, формирующие специфический иммунитет к haemophilus influenzae серотипа b (Hib). Они являются высокоэффективным средством профилактики заболевания, вызванного Hib и рекомендованы для включения в календари плановых прививок новорожденных.

      Стрептококк группы В

      Известо 10 серотипов стрептококков группы B, из которых чаще всего возбудителями менингита являются стрептококки типов 1a, 1b, II, III, IV и V.

      • В настоящее время идет работа по созданию конъюгированных и белковых вакцин для профилактики инфекции стрептококками группы В у матерей и новорожденных.

      2. Профилактическое применение антибиотиков (химиопрофилактика)

      Менингококки

      Своевременное назначение антибиотиков лицам, находившимся в тесном контакте с больными менингококковой инфекцией, снижает риск передачи инфекции. За пределами африканского менингитного пояса химиопрофилактику рекомендовано назначать членам семьи больных, находившимся с ними в тесном контакте. В странах менингитного пояса назначать химиопрофилактику лицам, имевшим тесные контакты с больными, рекомендуется в случае отсутствия эпидемии. Препаратом выбора является ципрофлоксацин; в качестве альтернативы назначается цефтриаксон.

      Во многих странах рекомендуется выявлять матерей, чьи дети находятся в группе риска по стрептококку группы В. Одним из способов выполнения этой задачи является всеобщий скрининг беременных на носительство стрептококка группы В. Для профилактики стрептококковой инфекции группы В у новорожденных матерям из группы риска во время родов назначается пенициллин внутривенно.

      Диагностика

      Первоначальная диагностика менингита выполняется путем клинического осмотра с последующим проведением люмбальной пункции. В некоторых случаях бактерии могут быть видны в спинномозговой жидкости под микроскопом. Диагноз поддерживается или подтверждается культуральным исследованием образцов спинномозговой жидкости или крови, экспресс-тестами или исследованием по методу полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для выбора правильных мер по борьбе с инфекцией важно идентифицировать серогруппу возбудителя и провести тестирование на его чувствительность к антибиотикам. Молекулярное типирование и полногеномное секвенирование позволяют выявить больше различий между штаммами и дают ценную информацию для принятия решений относительно необходимых противоэпидемических мероприятий.

      Лечение

      Менингит без адекватного лечения у половины пациентов приводит к летальному исходу, в связи с чем он всегда должен рассматриваться как неотложное состояние. Всем пациентам с менингитом показана госпитализация. Как правило, после 24 часов с начала лечения изолировать больных не рекомендуется.

      При бактериальном менингите лечение соответствующими антибиотиками следует начинать как можно скорее. В идеальном случае люмбальную пункцию следует выполнять до начала курса антибиотиков, поскольку антибиотики могут затруднить выполнение культурального исследования спинномозговой жидкости. Тем не менее, определить тип возбудителя также можно путем исследования пробы крови пациента, и незамедлительное начало лечения остается приоритетом. Для лечения менингита применяется широкий спектр антибиотиков, включая пенициллин, ампициллин и цефтриаксон. Во время эпидемий менингококкового и пневмококкового менингита препаратом выбора является цефтриаксон.

      Осложнения и последствия заболевания

      У каждого пятого пациента, перенесшего бактериальный менингит, могут наблюдаться долгосрочные последствия заболевания. К ним относятся потеря слуха, судороги, слабость в конечностях, нарушения зрения, речи, нарушения памяти, трудности в общении, а также шрамы и последствия ампутации конечностей в случае сепсиса.

      Поддержка и последующее наблюдение

      Последствия менингита могут иметь колоссальное негативное воздействие на жизнь человека, его семьи и местного сообщества как в финансовом, так и в эмоциональном плане. Иногда такие осложнения, как глухота, трудности в обучении или поведенческие расстройства, не распознаются родителями, опекунами или медицинскими работниками и поэтому остаются без лечения.

      Последствия перенесенного менингита зачастую требуют продолжительного лечения. Перманентное психосоциальное воздействие инвалидности, приобретенной в результате перенесенного менингита, может создавать у больных потребность в медицинской помощи, помощи в сфере обучения, а также социальной и правозащитной поддержи. Несмотря на тяжелое бремя последствий менингита для больных, их семей и местных сообществ, доступ к услугам и поддержке при этих патологических состояниях часто недостаточен, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Лицам с инвалидностью, вызванной перенесенным менингитом, и их семьям должно быть рекомендовано обращаться за услугами и консультациями в местные и национальные общества инвалидов и другие организации, ориентированные на помощь инвалидам, где им могут быть предоставлены жизненно важные консультации по вопросам их прав, экономических возможностей и социальной жизни, с тем чтобы люди, ставшие инвалидами вследствие перенесенного менингита, могли жить полноценной жизнью.

      Эпидемиологический надзор

      Эпидемиологический надзор — от выявления случаев заболевания до их расследования и лабораторного подтверждения — является важнейшим условием успешной борьбы против менингококкового менингита. Основные цели эпиднадзора:

      • обнаружение и подтверждение вспышек заболевания;
      • мониторинг тенденций заболеваемости, включая распределение и эволюцию серогрупп и серотипов;
      • оценка бремени болезни;
      • мониторинг устойчивости возбудителей к антибиотикам;
      • мониторинг циркуляции, распределения и эволюции отдельных штаммов;
      • оценка эффективности стратегий по контролю менингита, в частности, программ вакцинопрофилактики.

      Деятельность ВОЗ

      ВОЗ при поддержке множества партнеров разработала глобальную дорожную карту по достижению целей в области борьбы с менингитом на период до 2030 г. В 2020 г. эта стратегия была одобрена в первой в истории резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения, посвященной менингиту, и единогласно поддержана государствами-членами ВОЗ.

      В дорожной карте поставлена глобальная задача по освобождению мира от менингита, в рамках которой сформулированы три амбициозные цели:

      • элиминация эпидемий бактериального менингита;
      • сокращение числа случаев вакциноуправляемого бактериального менингита на 50% и смертности от него на 70%;
      • снижение числа случаев вызванной менингитом инвалидности и повышение качества жизни людей, перенесших менингит любого типа.

      В дорожной карте изложен общий план достижения этих целей посредством согласованных действий по пяти взаимосвязанным направлениям:

      • предупреждение и ликвидация эпидемий с упором на разработку новых недорогостоящих вакцин, достижение высокого охвата иммунизацией, совершенствование стратегий профилактики и реагирования на эпидемии;
      • диагностика и лечение с акцентом на быстрое подтверждение диагноза и оптимальное оказание медицинской помощи;
      • эпиднадзор за заболеваниями для информационного обеспечения решений в области профилактики и борьбы с менингитом;
      • оказание помощи и поддержки лицам, перенесшим менингит, с упором на раннее выявление и расширение доступа к помощи и поддержке при осложнениях менингита;
      • информационно-разъяснительная работа и взаимодействие с населением для повышения осведомленности о менингите, привлечения стран к борьбе с заболеванием и обеспечения реализации права людей на профилактику, лечение и последующий уход.

      В рамках другой сопутствующей инициативы ВОЗ в консультации с государствами-членами работает над межсекторальным глобальным планом действий по эпилепсии и другим неврологическим расстройствам для решения многочисленных проблем и устранения пробелов в области ухода и обслуживания людей с эпилепсией и другими неврологическими расстройствами во всем мире. Вопросы защиты права людей с инвалидностью также признаются и рассматриваются в Глобальном плане действий ВОЗ по инвалидности, подготовленном в соответствии с положениями Конвенции о правах ребенка и Конвенции о правах инвалидов (КПИ), а также в эпохальной резолюции о достижении наивысшего уровня здоровья для людей с инвалидностью, принятой на 74-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.

      Несмотря на то, что дорожная карта по борьбе с менингитом посвящена всем типам этого заболевания, в первую очередь она касается вопросов борьбы с основными возбудителями острого бактериального менингита (менингококк, пневмококк, haemophilus influenzae и стрептококк группы B). В 2019 г. эти бактерии были причиной более половины из 250 000 случаев смерти от всех форм менингита. Они также являются возбудителями других тяжелых заболеваний, таких как сепсис и пневмония. Против каждого из этих возбудителей инфекций вакцины либо уже существуют, либо, как в случае со стрептококком группы В, ожидаются в ближайшие годы.

      Серозный менингит – эпидемии нет, но опасная для детей болезнь есть

      Инфекционная клиническая больница №1

      Сергей Петухов попробовал разобраться в противоречивой информации об энтеровирусной инфекции в России.

      К утру четверга 27 июня в Москве с энтеровирусной инфекцией было госпитализировано 37 детей, у семерых из них был диагностирован серозный менингит.

      Ростовский рекорд в 182 ребенка с энтеровирусной инфекцией, в том числе 52 – с серозным менингитом, и даже липецкий, где в больницах областного центра и Ельца находится 170 человек, у 50 из которых наблюдаются симптомы серозного менингита, Москва пока не побила.

      Столичные медики утверждают, что никакой эпидемии энтеровирусной инфекции и тем более менингита ни в стране, ни в Москве нет, да и менингит не тот, которого надо бояться. А заболеваемость не достигла даже обычной летней нормы в 400-600 пациентов.

      Следственный комитет России официально заявил, что его "следователями будут выяснены обстоятельства массового заболевания людей, причины и условия, способствующие возникновению и распространению менингита среди жителей разных регионов России, чтобы не допустить более тяжких последствий".

      Что вообще происходит: чем заражаются и чем болеют наши дети, скрывают ли органы здравоохранения разразившуюся в стране эпидемию менингита и можно ли с помощью УК РФ прервать эпидемический процесс?

      Началась ли эпидемия

      По определению, эпидемия – это превышение некоего, статистически обычного для данной инфекции, порога заболеваемости на той или иной территории в течение 1-2 инкубационных периодов этой болезни.

      Со 2 июня, когда в Ростове-на-Дону были зафиксированы первые случаи серозного менингита, прошло уже больше двух инкубационных периодов этой болезни (период, когда вирус уже есть в организме, но симптомов болезни еще не заметно, составляет 6-13 дней). Но превышен ли эпидемический порог, пока остается не ясным, потому что никто из официальных лиц Минздрава этого порога для Ростова не озвучивал.

      Причины и симптомы менингита

      Для каждой болезни в каждом регионе есть свой эпидемический порог, который рассчитывается по специальной методике с довольно сложными формулами и меняется из года в год.

      Например, для гриппа и ОРВИ порогом, за которым начинается эпидемия в субъекте федерации, в последние годы считается примерно 100 заболевших на каждые 10 тысяч населения.

      Найти методики расчета эпидпорога для серозного менингита в открытом доступе, в том числе и на сайте Роспотребнадзора, не удалось. Вероятно, она все-таки есть, по крайней мере, хочется на это надеяться, потому что вспышки серозного менингита в России не новинка. Но об этом чуть позже.

      Если в определении эпидпорога руководствоваться словами и. о. главы столичного департамента здравоохранения Георгия Голухова о том, что каждый год "в Москве регистрируется до 600 больных с энтеровирусной инфекцией, треть из них – с серозным менингитом", то в Москве нет эпидемии, нет даже эпидемической вспышки (эпидемии на ограниченной территории), все в порядке.

      НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина

      Вопрос об эпидемии – не терминологический. Если эпидпорог превышен, автоматически вступают в силу соответствующие нормативные документы, обязательные к исполнению местными органами здравоохранения. Если эпидемии официально нет, то медики действуют по обстоятельствам и по собственному разумению.

      Сейчас именно это, похоже, и происходит. Например, в Липецкой области эпидемии как бы еще нет, но карантинные меры уже есть. Милицейские патрули блокировали местные пляжи и вылавливают из речек и прудов всех купающихся.

      Минздрав в данном случае оказался заложником собственных ведомственных нормативов. Объявить эпидемию оснований нет, вот и приходится справляться с расширяющейся географией вспышек серозного менингита в режиме ручного управления.

      Чем заражаются дети и чем болеют

      Из пяти регионов, где, по сведениям СМИ, отмечены вспышки менингита (Ростов-на-Дону, Астраханская область, Адыгея, Липецкая область, Москва), более или менее ясно можно понять ситуацию пока только в Ростове и Липецкой области.

      В Ростове-на-Дону серозный менингит вызван энтеровирусом типа 71 (по международной номенклатуре EV-71), а в Липецкой области другими разновидностями энтеровируса – типа ECHO 30 и ECHO 6. В остальных регионах возбудители пока официально не названы, говорится только о диагнозе больных – серозный менингит.

      Возникает вопрос: какая разница, какой именно разновидностью вируса вызвана болезнь, если результат один и тот же – серозный менингит? Для родителей больных детей абсолютно никакой разницы нет, но для врачей, их лечащих, это важно, потому что от этого зависит алгоритм лечения.

      Дело в том, что энтеровирусов, или как их называют называют в просторечье, кишечных вирусов, в природе множество. Далеко не все они вызывают менингит, а которые его вызывают, имеют разную вирулентность – болезнетворность. Попросту говоря, одни слабее, другие сильнее.

      Одни могут вызвать менингит, а могут и не вызвать, ограничившись обычным "кишечным гриппом" – температурой, поносом, высыпаниями на коже. Другие практически неминуемо через стадию кишечного гриппа добираются до мозга и вызывают серозный менингит.

      Ростовский EV-71 относится как раз к последней группе, менингитоопасной. Персонально для него в номенклатуре инфекционных заболеваний Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) даже выделена отдельная болезнь HFMD – hand, foot and mouth disease. Ее название "болезнь руки-ноги-рот" (в переводе на русский) говорит само за себя: испачкался ребенок, потянул грязь в рот – и привет, менингит ему обеспечен.

      Несмотря на довольно легкомысленное название, болезнь серьезная. Последняя ее вспышка в Камбодже в июле прошлого года была особенно тяжелой: из 78 подтвержденных ВОЗ случаев заражения EV-71 54 закончились смертью больных. А весной 2008 года в континентальном Китае, Гонконге и на Тайване вирус EV-71 поразил более 30 тысяч человек, из которых 93% были дети до 4 лет. Тогда умерло 39 детей, причем пик смертности пришелся на начало эпидемии в марте-апреле 2008 года, когда от энтеровируса умирал каждый девятый из заболевших.

      Таким образом, серозный менингит не всегда бывает безопасным и "благоприятным", каким его рисуют некоторые официальные лица Минздрава.

      К счастью, ростовский штамм EV-71 оказался не таким свирепым, как камбоджийский или китайский, а в Липецкой области выделен и вовсе другой тип энтеровирусов – ECHO (enteric cytopathogenic human orphan viruses). Название у них тоже веселенькое: энтерические цитопатогенные сиротские вирусы человека. Под "сиротством" этих вирусов подразумевается то, что они строго не привязаны к какой-то определенной болезни-"матери", а вызывают целый спектр заболеваний, в том числе и серозный менингит. Однако в целом течение всех проявлений "сиротского" вируса легче, условно их можно назвать "благоприятными".

      Инфекционная клиническая больница №1

      Остается также надеяться, что ростовский EV-71 так и остался в Ростове, а в других регионах, включая Москву, "кишечный" менингит имеет другую этиологию (родословную), и все закончится хорошо.

      Появилась ли в России новая инфекционная болезнь

      Относительно этиологии московских менингитов и их хэппи-энда надежды достаточно большие. А как насчет благополучного исхода всей этой менингитной истории? И что считать таким исходом?

      Сейчас главный вопрос для всех нас: что это, обычная сезонная история с "кишечным гриппом", раздутая СМИ, или мы действительно столкнулись с новой болезнью, с которой нам придется теперь жить, как мы живем с обычным, зимним гриппом?

      Парадокс в том, что выбирать тут не придется, одинаково верно и то, и другое. СМИ действительно раздули эту историю, но они ее не придумали, да и раздувать ее особенно не пришлось, потому что эта эпидемическая болезнь реально существует, масштабы ее в мире огромны, и она просто докатилась до России.

      Это Следственному комитету простительна его решимость изучить эпидемиологию энтеровирусных инфекций. Роспотребнадзору она давно известна. Во всяком случае, 15 мая 2008 года, в разгар китайской эпидемии, он разослал циркулярное письмо руководителям своих управлений по субъектам РФ и руководителям органов управлений здравоохранением субъектов РФ "О рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактики заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа".

      В письме и в приложении к нему на восьми страницах подробно описан EV-71 "как один из наиболее значимых патогенных агентов из числа энтеровирусов человека", который "характеризуется высокой нейропатогенностью, может вызывать крупные вспышки с летальными исходами". А далее следуют "рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа".

      Так что, если выражаться в афористичной манере Геннадия Онищенко, нынешние вспышки серозного менингита его ведомство "со спущенными штанами" никак не застали. Все было известно и расписано заранее.

      Если бы СКР выяснил бы, почему при таких обширных знаниях о вирусных менингитах и мерах борьбы с ними нынешняя ситуация стала чуть ли не неожиданностью для органов здравоохранения, то вклад СКР в науку эпидемиологию был бы по-настоящему бесценным.

      Больница. Архив

      Фельдшер со скорой и врач поликлиники циркулярных писем не читает, их содержание до него своевременно доводят местные медицинские начальники. Или не своевременно. Или вообще не доводят.

      Что же касается всех остальных, то есть нас с вами, то, похоже, в придачу к обычному зимнему гриппу нам теперь придется жить еще и с летним "кишечным гриппом".

      Разница между ними в том, что "летний" грипп у взрослого человека протекает легко, его можно даже не заметить – поднимется на день-другой температура, пронесет, высыпет сыпь из пузырьков на руках, и пройдет. Но детям он опасен, велика вероятность менингита.

      Правда, не того страшного менингита, который вызывается менингококками и может сделать человека идиотом, а другого – серозного, от которого у нас в стране умирают, к счастью, довольно редко.

      Но в остальном это просто еще один грипп – и если с эпидемиями, то и с прививками, с карантином и прочими неудобствами инфекционной болезни. Прививки против него пока нет, но к будущему лету ее обязательно сделают.

      Врачи фиксируют вспышки менингита по всей России. Кто находится в зоне риска?

      Сразу в нескольких регионах страны врачи диагностировали всплеск заболеваемости менингитом. На Сахалине госпитализировали уже 50 детей с высокой температурой и сильной головной болью. Похожая ситуация наблюдается на Урале, где в больницы с подозрением на вирус попали десятки человек. «360» узнал у специалистов, как распознать симптомы и не стать жертвой эпидемии.


      Врачи фиксируют вспышки менингита по всей России. Кто находится в зоне риска? | Изображение 1

      Вирусные сувениры: число зараженных россиян после отдыха за границей выросло в три раза

      По данным регионального Минздрава, очагами заражения стали два детских сада в Южно-Сахалинске. В этот вторник в дошкольном учреждении «Ласточка» инфекционное заболевание обнаружили у шести детей. Затем за помощью к медикам обратились пять ребят из детского сада № 43. Еще 39 заболевших — совсем маленькие дети, которые не посещали детсады, и школьники.

      Сейчас ситуацию удалось взять под контроль, отмечают в администрации города. «В настоящее время все детские сады и школы, в которых были заболевшие воспитанники, работают в штатном режиме. Детсад „Ласточка“ после проведенных карантинных мероприятий в четверг также возобновил работу», — рассказала журналистам заместитель руководителя пресс-службы администрации Южно-Сахалинска Наталья Авраменко.

      По словам доктора медицинских наук, заведующего кафедрой инфекционных болезней РНИМУ им. Н. И. Пирогова Владимира Никифорова, серозный менингит протекает легче, нежели гнойный, и, как правило, вызывается вирусами. «Есть все основания полагать, что в регионе произошла вспышка энтеровирусной инфекции, которая очень часто дает проявление виде серозного менингита. У заболевших при общем ухудшении самочувствия наблюдаются высокая температура и головная боль. Причем характерным признаком заболевания является напряжение мышц затылка с невозможностью пригибания головы к грудной клетке. Также возможны светобоязнь и рвота», — отметил собеседник «360».

      Профессор настоятельно советует не заниматься самолечением, а сразу обратиться за квалифицированной помощью. «Если у человека наблюдаются вышеперечисленные симптомы, то ему необходимо в срочном порядке обратиться к врачу, поскольку просто снятие симптоматики обезболивающими и жаропонижающими препаратами может только ухудшить состояние пациента и довести его до реанимации», — подчеркнул Никифоров.

      Вирус достиг Урала

      Примерно в это же время врачи зафиксировали вспышки менингита и на Урале. В Тюмени с подозрением на заболевание были госпитализированы 15 человек. По словам пресс-секретаря департамента здравоохранения Тюменской области Александры Малыгиной, пациенты поступили на лечение в разное время, поэтому об эпидемии говорить не приходится. Случаев массового заражения в трудовых коллективах, классах или группах дошкольных учреждений не выявлено. Сейчас все обследуемые проходят лечение в отделении областной клинической инфекционной больницы. Всего с начала года в регионе врачи диагностировали 213 энтеровирусных инфекций, из которых треть пришлась на менингит.

      Проявилось заболевание и в Екатеринбурге. Накануне Роспотребнадзор закрыл элитную гимназию на карантин. Там с подозрением на менингит госпитализировали четырех восьмиклассников. Санитарные службы начали обработку двух зданий гимназии средствами, уничтожающими вирусы. Здоровых учеников перевели на домашнее обучение до 21 сентября.

      Врачи фиксируют вспышки менингита по всей России. Кто находится в зоне риска? | Изображение 3

      Урал в афтершоке. Как давление закончилось землетрясением

      Также в середине августа эпидемия настигла Сургут. В городе закрыли несколько детских садов, которые стали очагами инфекции. Всего за этот период менингит диагностировали у десяти детей.

      Опасность серозного менингита заключается в том, что он передается воздушно-капельным, контактно-бытовым, пищевым и водным путями, отметила в разговоре с «360» заведующая кафедрой инфекционных болезней РУДН Галина Кожевникова. По ее словам, чаще всего люди подхватывают вирус именно в летне-осенний период. «Летом и осенью идет повышение заболеваемости вирусами энтеровирусной природы, что приводит, в частности, к поражению мягких мозговых оболочек. Тяжелее всего болезнь протекает у детей и пожилых людей», — рассказала эксперт.

      Вакцины от заболевания пока не существует, подчеркивает Кожевникова. В настоящий момент ученые ведут разработку менингококковой вакцины для профилактики заболеваний, вызываемых бактериями вида Neisseria meningitidis двух серогрупп: А и С. Они и вызывают вирусные заболевания, включая менингит и менингококцемию.

      Для того, чтобы не стать жертвой заболевания, необходимо соблюдать минимальные правила гигиены, в один голос советуют опрошенные «360» врачи. Они рекомендуют мыть руки с мылом после похода на улицу, в туалет и перед едой. Также важно употреблять в пищу только кипяченую или бутилированную воду, тщательно обрабатывать кипятком фрукты и овощи. Не лишним будет во время эпидемии избегать места с массовым скоплением людей.

      Почему риск появления новых эпидемий высок


      Невролог, доктор медицинских наук, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов рассказал о том, почему, несмотря на отмену масочного режима, эпидемиологическая ситуация в стране остается напряженной и требует расширения календаря прививок.

      Мир только начал понемногу возвращаться к привычной жизни после пандемии COVID-19, как специалисты заговорили о том, что человечество может столкнуться с не менее серьезной эпидемией. Источником на этот раз могут стать хорошо известные человечеству инфекции, которым человечество не уделяло должного внимания. Хотя бы потому, что за два последних года ковид существенно снизил коллективный иммунитет.

      Первым забил тревогу ВОЗ: организация выступила с заявлением о возможной эпидемии самой смертоносной формы менингита. Болезнь вышла за пределы «Пояса менингита», который охватывает 26 стран Африки. Эпидемию сейчас регистрируют во всех странах мира. Мы тоже находимся в зоне поражения. По данным ВОЗ, в 2020 году менингит унес жизни 250 тысяч человек в мире, больше чем раньше. И в основном это дети.

      Менингококковую инфекцию считают крайне коварным заболеванием. Главная опасность заключается в высокой вероятности резкого ухудшения эпидемиологической ситуации, непредсказуемости появления гипервирулентных клонов менингококков. В дебюте заболевания болезнь часто имеет неспецифическую симптоматику, характеризуется она также коротким промежутком времени между появлением первых симптомов и наступлением летального исхода.

      Ситуация в России

      В России уровень заболеваемости менингококковой инфекцией прекратил снижаться. И это плохая новость. Произошло это впервые с 2014 года. Причин для этого много — мутация бактерии, исчерпали свой резерв антибиотики, пропала настороженность среди врачей.

      Для России новая эпидемия может означать дополнительные серьезные проблемы демографического характера. В 2021 году мы уже потеряли около 1 млн человек на фоне коронавирусной инфекции. Вклад менингита в эту цифру оказался немаленьким — порядка 5%.

      Сейчас по сути мы балансируем у определенной черты перед началом новой эпидемии.

      Менингококковая инфекция лидирует по частоте летальных исходов среди других вакциноуправляемых инфекций. За последние два года от этой инфекции умирал каждый 10-й пациент. Летальность этой болезни уже оценивается специалистами на уровне 18–20%. И это очень высокое значение. Тем более при современном уровне развития медицины.

      Ну и наконец, хуже всего то, что самой уязвимой группой для этой инфекции являются дети, от грудничков до 4 лет.

      Что делать

      Если до сих пор фиксируются смерти от менингококковой инфекции, значит, опыта в диагностике и лечении инфекции у нас недостаточно. Схемы лечения известны, хотя их и нельзя назвать простыми. Но на диагностику менингита нужно время. Менингит к тому же часто протекает молниеносно, можно просто не успеть пациента довезти до больницы.

      При этом нужно учесть, что загруженность медиков резко выросла из-за ковида, на 20% снизилось количество врачей, одни умерли в пандемию, другие ушли из системы здравоохранения в связи с состоянием здоровья или по другим причинам. Лечить пациентов с менингококком будет просто некому.

      В такой ситуации единственным средством профилактики менингококковой инфекции является вакцинация.

      В национальном календаре профилактических прививок предусмотрена вакцинация детей от менингококковой инфекции. Правда начаться она должна только с 2024 года. Ждать и подвергать опасности наших детей мы не можем.

      Вместе с ведущими российскими иммунологами мы сейчас готовим обоснования необходимости ускорить реализацию плана мероприятий, предусмотренных в рамках национальной стратегии иммунопрофилактики инфекционных заболеваний. Начать вакцинацию детей от менингококковой инфекции на федеральном уровне нужно хотя бы со следующего года. И эта задача вполне осуществимая. В региональных календарях эта прививка является обязательной уже в 12 регионах. Важно также обеспечить равную доступность прививок от менингита для взрослых.

      Требуется организовать просветительскую работу среди родителей и повысить настороженность среди врачей. Характер заражения менингитом почти не отличается от коронавируса. Менингококк также передается воздушно-капельным путём, его входные ворота — носоглотка. Дезинфекция рук и помещения, ношение масок сдерживают распространение менингита.

      Мы ждем от государства конкретных упреждающих шагов, чтобы держать под контролем существующие инфекции и не давать распространяться новым. Наряду с другими странами, Россия должна включить в национальный календарь прививки от ряда инфекционных заболеваний, таких как ветряная оспа, вирус папилломы человека, ротавирусная инфекция. Социальное государство должно создавать условия для сохранения жизни, несмотря на изменение геополитических и других факторов.


      Подписывайтесь на канал «Инвест-Форсайта» в «Яндекс.Дзене»
      Наши телеграм-каналы:
      Стартапы и технологии
      Новые бизнес-тренды

      Эпидемия вирусного менингита в россии

      История вакцинации также, как и история человечества неразрывно связана с эпидемиями инфекционных болезней, которые на протяжении многих веков уносили миллионы человеческих жизней. В поисках защиты от инфекционных заболеваний люди испробовали многое – от заклинаний и заговоров до дезинфекционных и карантинных мер. Однако, только с появлением вакцин началась новая эра борьбы с инфекциями.

      Прививки в нашей стране делают более 250 лет. Как это происходило в Российской империи и в СССР?

      Как Екатерина Вторая стала первой

      Принято считать, что первая в российской истории прививка была сделана 23 октября 1768 года Екатерине II. Прививка была от оспы – страшного заболевания, которое сейчас побеждено именно благодаря вакцинации. А в Х веке эпидемии оспы выкашивали население Европы и России. В отдельные годы от оспы умирало более 1 миллиона человек. Болезнь не щадила никого, не делая различий между сословиями. Не миновала оспа и российский трон. В 1730 году от оспы в 14-летнем возрасте скончался царь Петр II. И не было действенного способа борьбы с этой напастью.

      Императрица Екатерина II обратилась за помощью к специалисту из Великобритании Томасу Димсдейлу, который сделал прививку от оспы императрице и наследнику престола, будущему императору Павлу I. В память об этом важном событии была выбита серебряная медаль с изображением Екатерины Великой, надписью «Собою подала пример» и датой знаменательного события. На лицевой стороне медали «За прививание оспы», которой в ХIХ веке награждали врачей, прививавших от оспы. Сам врач в благодарность от императрицы получил титул наследного барона, звание лейб-медика, чин действительного статского советника и пожизненную ежегодную пенсию.

      Кроме того, приглашенный в Россию итальянский балетмейстер Гаспаро Анжиолини поставил на тему прививки императрицы балет «Побежденное предрассуждение», где аллегорические фигуры науки боролись с фигурами суеверий.

      Димсдейл позже вернулся в Россию, чтобы сделать прививки внукам императрицы. К этому моменту Российская империя была одним из лидеров в Европе по борьбе с оспой. В то время как в России делали прививки, во Франции умер от оспы король Людовик Х. «Какое варварство, - сказала, узнав об этом Екатерина Великая, - ведь наука уже позволяет лечить эту болезнь».

      Как Н.В. Склифосовский открыл в Москве пастеровскую станцию

      До открытия Луи Пастером вакцины с бешенством в России боролись заговорами, выжиганием ран каленым железом и прочими, имеющими мало отношения к науке методами. Например, в «Правительственном вестнике» вышла статья «О лечении водобоязни баней».

      Открытие Пастером в 1885 году стало настоящим спасением. В Париж потянулись укушенные бешеными животными люди. Среди первых избежавших благодаря вакцине смерти 2500 человек были 16 из 19 покусанных бешеным волком жителей Смоленской области.

      Сохранилась резолюция Александра на письме обер-прокурора Святейшего синода Константина Победоносцева, просившего выделить средства на эти поездки во Францию: «Получите от Танеева 700 рублей. Очень желательно хотя самых опасных послать в Париж к Пастеру, который очень интересуется именно укушениями бешеного волка, так как еще не имел у себя подобного больного». Впоследствии император пожертвовал на открытие Института Пастера в Париже около 199 тысяч франков.

      А пастеровские станции вскоре начали открываться по всему миру, и Россия стала одной из передовых в этом отношении стран. Первая станция прививок против бешенства в Российской империи (и вторая в мире) появилась в Одессе 11 июня 1886 года, а уже через месяц такая же была создана в Москве. К её открытию Луи Пастер прислал свой портрет с автографом. Он до сих пор хранится в Московском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, открытом на её базе. Одним из инициаторов создания московской станции стал Николай Васильевич Склифосовский. К 1912 году пастеровских станций в России было уже 28, а к 1938 году в СССР – 80 (не считая нескольких сот филиалов). Московская станция стала ведущим центром по борьбе с бешенством в СССР. Тысячи жизней были спасены с того времени с помощью антирабических вакцин.

      Как советские ученые победили полиомиелит

      В середине ХХ века мир постигла новая катастрофа – полиомиелит. Около 10% заболевших погибали и еще 40% становились инвалидами. От него пострадали президент США Франклин Делано Рузвельт. Писатель-фантаст Артур Кларк, режиссер Фрэнсис Форд Коппола.

      В Советском Союзе первые эпидемии начались в 1949 году в Прибалтике, Казахстане, Сибири. Болезнь ежегодно уносила около 12 тысяч жизней.

      В 1955 году в США наладили производство вакцины от полиомиелита – вакцины Солка. Тогда же вирусолог Альберт Сэбин создал другую вакцину – более дешевую, эффективную и безопасную. Но испытать её в Америке не было возможности, так как уже была создана хорошая вакцина. В США были командированы советские ученые – Михаил Чумаков и Анатолий Смородинцев. Сэбин и Чумаков договорились продолжить разработку вакцины в Москве. В обычном чемодане из США привезли несколько тысяч доз вакцины и начали делать первые прививки. Испытания вакцины проводились на коллегах, родственниках, на детях и внуках разработчиков. И никто из родственников не был против, все понимали опасность полиомиелита и верили, что вакцина защитит детей от болезни.

      М.П. Чумаков и А.А. Смородинцев

      Но с разрешением в Минздраве возникли большие сложности – чиновники сомневались, почему американцы отказались от вакцины, а мы должны ее испытывать? Разорвать этот замкнутый круг помогла случайность: оставленный без присмотра телефон кремлевской связи. Михаил Чумаков набрал номер Анастаса Микояна, курировавшего здравоохранение. Микоян спросил: «Это хорошая вакцина?». Чумаков ответил – «Хорошая». «Прививайте». У Микояна тоже были внуки…

      За 1,5 года с эпидемией в стране было покончено. В 1960 году этой вакциной в СССР были привиты 77,5 миллионов человек.

      В 1963 году Михаил Чумаков и Анатолий Смородинцев получили Ленинскую премию. На ежегодный симпозиум в Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР приезжали ведущие ученые мира из США, Японии, Европы и Китая. Вакцину, произведенную институтом, импортировали более 60 стран.

      Как японские матери требовали советскую вакцину

      По мотивам этой истории в 1988 году режиссер Александр Митта снял советско-японский двухсерийный фильм «Шаг» с Леонидом Филатовым и Комаки Курихарой в главных ролях. Вместе с ними играли Олег Табаков, Елена Яковлева, Владимир Ильин, Гарик Сукачев. В фильме звучит его песня «Моя маленькая бэйба».

      По сюжету: Япония, 1959 год, эпидемия. Применяемая в стране вакцина Солка эффективна лишь в 60% случаев, кроме того, её не хватает. Японка Кейко, потерявшая старшего сына, хочет во что бы то ни стало защитить от полиомиелита младшего и решает поехать в СССР, чтобы привезти в Японию новую советскую вакцину.

      Как конфеты стали лекарством

      В 50-60-е годы на кондитерской фабрике имени Марата выпускали конфеты против полиомиелита.

      Михаил Чумаков искал лучший способ доставки вакцины в кишечник, чтобы вирус не терялся во рту, где он не размножается, а в большей степени попал по назначению. В итоге он придумал сделать вакцину в форме драже. Уже в марте 1959 года было изготовлено по заказу института антиполиодраже – капсулы из сахара и крахмальной патоки с восковым покрытием. Конфеты весили один грамм и хранились в холодильнике. Дети их полюбили, а квалифицированный персонал для введения вакцины теперь даже и не требовался.

      Такие конфеты-вакцины выпускались на фабрике Марата вплоть до конца 60-х. К 20 октября 1968 года (это - День работников пищевой промышленности) в журнале «Огонёк» была помещена заметка «Конфеты против болезни». В ней опубликовали фото работниц и расск4азали о самой интересной продукции фабрики – конфетах-лекарствах, а фабрика стала монополистом в производстве противополиомиелитного драже.

      Иногда страшные вирусы и заболевания, оставшиеся в прошлом, напоминают о себе

      Известный художник – плакатист Алексей Кокорекин в 1959 году путешествовал по Индии. После возвращения из поездки он почувствовал себя плохо, был госпитализирован в Боткинскую больницу, где впоследствии и умер. Диагноз поставили не сразу: в Индии художник заразился натуральной оспой, которую в СССР искоренили ещё в 1936 году. Спецслужбы вычислили все потенциальные контакты умершего – их оказалось около 9 тысяч. Тысячу человек с наибольшим риском заражения изолировали в Боткинскую больницу, а практически все население Москвы (на тот момент это более 6 миллионов человек) срочно вакцинировали. Вспышку удалось локализовать за 19 дней, заболели 46 человек, умерли от оспы – трое – приемщица комиссионного магазина (куда родственники Кокорекина сдали привезенные художником из Индии вещи), санитарка в инфекционном корпусе и врач-инфекционист.

      Оспа считается полностью побежденной с 1980 года – случаев заболевания этой болезнью с того времени нет. Но вирус оспы до сих пор хранится в немногих научных лабораториях.

      Эпидемия паралитического полиомиелита в Чечне началась в конце мая 1995 года и закончилась в ноябре того же года. Нормализация ситуации связана с массовым применением вакцины на территории республики в 1995 году. Вспышке полиомиелита в Чечне предшествовало полное прекращение вакцинопрофилактики, длившееся три года. Это свидетельствует о том, что нарушение плановой иммунизации в течение нескольких лет ведет к развитию эпидемии.

      Допрививочная эра дифтерии

      Масштабные антипрививочные кампании, к которым присоединяется все большее число молодых родителей, массовая антипрививочная истерия в СМИ на фоне слабо раздающихся голосов защитников вакцинации побуждают ещё раз напомнить о важности профилактических прививок.

      Противники вакцинации, громко трубящие о её «грозных» последствиях, почему-то забывают упомянуть о тех временах, когда в мире бушевали эпидемии этого страшного заболевания. Дифтерия – это тяжелейшее заболевание. Смертельный исход ждал до 20% детей и взрослых старше 40 лет и 5-10% людей среднего возраста. В 1920-х годах в Америке во время эпидемии дифтерии погибали от 13 до 15 тысяч человек в год, большинство из которых дети. В 1943 году в Европе дифтерию перенесли 1 миллион человек, из которых 50 тысяч умерли.

      В 1974 году Всемирная организация здравоохранения запустила программу иммунизации от дифтерии, результаты которой проявились моментально. Эпидемии стали редкостью.

      В начале 1990-х годов в России медицинские чиновники решили пересмотреть существовавший ещё с советских времен список противопоказаний к вакцинации против дифтерии. Он был значительно расширен и в результате этих намерений в 1994 году возникла эпидемия дифтерии. Тогда дифтерией заболели около 40 тысяч человек. Для сравнения в относительно спокойный 1990-й год было зафиксировано всего 1211 случаев заболевания.

      Туберкулез

      Вакцина против туберкулеза была создана французскими учеными в 1919 году. Массовая вакцинация новорожденных детей против туберкулеза была начата во Франции только в 1924 году. В СССР такая иммунизация была введена только с 1925 года. Проведение вакцинации позволило значительно снизить заболеваемость туберкулезом среди детей.

      Столбняк

      Мучительное заболевание, смертность от которого может достигать 50%. Заразиться им можно проще простого: отец певца революции В.В. Маяковского уколол палец иглой и умер от столбняка. Токсины, которые выделяют бактерии Клостридии тетани, - яды, приводящие к тоническим сокращениям жевательных мышц, судорогам мимических мышц, а затем к напряжению мышц спины, конечностей, глотки, живота. Вследствие сильных мышечных спазмов нарушается или полностью прекращаются глотание, дефекация, мочеиспускание, кровообращение и дыхание. Около 40% больных погибают в страшных мучениях.

      «Всем нужно от слона до мухи - прививки сделать от желтухи»…

      В СССР прививочная кампания поводилась повсеместно. Многие помнят мультфильм 1966 года «Про бегемота, который боялся прививок». По сюжету трусливый бегемот оказался единственным из зверей, сбежавшем из поликлиники. Сначала серый и веселый, затем белый от страха, потом желтый, так как заболел желтухой, а в конце красный от стыда за то, что испугался прививки. Этот забавный мультфильм посмотрели миллионы советских людей.

      Какие прививки делали им в то время?

      Все родившиеся в то время были привиты от туберкулеза, дифтерии и полиомиелита. Со временем добавились прививки от коклюша, столбняка, кори и паротита. Детей, родившихся до 1979 года, прививали от оспы, а с 1980 года оспа стала считаться ликвидированной во всем мире, и прививку отменили.

      В конце 1990-х годов в Национальный календарь ввели двукратную прививку против краснухи, повторную от кори и прививку от гепатита В, а в 2010 годы к ним добавилась прививка от гемофильной инфекции для детей из групп риска и прививка от пневмококковой инфекции.

      Массово прививать от ГРИППА в России начали с 1996 года. Теперь вакцинация от гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок и проводится в государственных медицинских организациях бесплатно. Обязательной вакцинации против гриппа подлежат: дети, начиная с 6 месяцев, школьники, обучающиеся в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования, взрослое население, работающее по отдельным профессиям и должностям(работники медицинских организаций, транспорта, торговли, коммунальной сферы),призывники, беременные женщины, лица, старше 60 лет, лица с хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, заболеваниями легких,, метаболическими нарушениями и ожирением).

      По данным Роспотребнадзора за период с 1996 по 2018 годы, только благодаря вакцинации, заболеваемость гриппом в России снизилась в 196 раз. В 2019 году за счет бюджета запланировано привить от гриппа 45% россиян.

      В последнее время появилась масса кампаний, направленных на принижение роли профилактических прививок против инфекционных заболеваний. Извращая факты, распространители этой пропаганды внушают населению, что вред от прививок многократно превышает их пользу. Но реальность подтверждает обратное. Глобальные исследования, проводимые в различных странах мира, очевидно подтверждают, что именно внедрение вакцинопрофилактики привело к резкому снижению и даже полной ликвидации многих заболеваний.

      Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
      При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

      Читайте также: