Гемолитико-уремический синдром как осложнение инфекционной диареи у детей: клинические случаи

Обновлено: 24.09.2022

Для цит ирования: Пахольчук ТН, Усачёва ЕВ, Силина ЕА, Кляцкая ЛИ и др. (2020). Гемолитико-уремический синдром как осложнение инфекционной диареи у детей: клинические случаи. Современная педиатрия. Украина. 9398; doi 10.15574/SP.2020.107.93
Статья поступила в редакцию 17.01.2020 г., принята в печать 04.04.2020 г.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — это тяжелое осложнение бактериальных и вирусных диарейных заболеваний, которое является одной из причин развития у детей острой почечной недостаточности, а эффективность его лечения и исход прямо зависит от своевременности диагностики.
Цель: продемонстрировать особенности течения ГУС у детей раннего возраста с инфекционной диареей.
Материалы и методы. Проанализированы два случая ГУС, ассоциированного с диарейных синдромом, который был проявлением ротавирусной инфекции у одного больного и проявлением токсикоза у второго больного, а также результаты проведенного обследования, терапии с указанием сложности диагностики и лечения.
Результаты и выводы. В обоих случаях заболевание начиналось с диарейного синдрома с гемоколитом. У ребенка с ротавирусной инфекцией на фоне токсико-эксикоза и гемоколита проявления ГУС развились на 4-е сутки заболевания, а у ребенка с острой кишечной инфекцией неясной этиологии с гемоколитом проявления ГУС развились на 6-й день лечения. В дальнейшем больным проведено обследование и лечение в условиях отделения анастезиологии, интенсивной терапии и хрониодиализа (ОАИТ и ХД), где они получили 17 и 14 сеансов гемодиализа соответственно и были выписаны на 56-й и 51-й день. Для исключения тромботической тромбоцитопенической пурпуры проводились исследования в лаборатории Доктора Рёдгера на выявление ADAMTS-13-антител. Через три и шесть месяцев после выписки из стационара детям было проведено полное контрольное обследование, которое не выявило отклонений от нормы по всем ранее отмеченным показателям. Состояние их стабильное. Результаты катамнестического наблюдения за детьми в течение восьми месяцев свидетельствуют о клинико-лабораторной ремиссии. В течение этого времени они принимают с целью нефропротекции ингибиторы АПФ. Дети остаются под диспансерным наблюдением с периодическим контролем лабораторных показателей в течение последующих пяти лет.
Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом учреждения. На проведение исследований было получено информированное согласие родителей детей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: дети, токсико-эксикоз, кишечная инфекция, гемолитико-уремический синдром.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байко СВ, Сукало АВ. (2016). Факторы риска неблагоприятного исхода гемолитико-уремического синдрома у детей. Нефрология и диализ. 18;4: 404—414.

2. Байко СВ, Сукало АВ, Судновская КА. (2016). Гемолитико-уремический синдром у детей: эпидемиология, особенности клинико-лабораторного течения, лечение и исходы (Одноцентровое исследование). Нефрология и диализ. 18;3: 282—299.

3. Делягин ВМ, Плясунова СА. (2015). Гемолитико-уремический синдром. Consilium medicum. Педиатрия. 3: 23—28.

4. Іванов ДД, Корж ОМ. (2014). Нефрологія в практиці сімейного лікаря. 3-є вид., перероб. і доп. Д.: Видавець Заславський ОЮ: 464.

5. Іванов ДД, Кушніренко СВ. (2014). Дитяча нефрологія: навчально-методичний посібник. Дніпропетровськ: Середняк ТК: 157—163.

6. Карпухина ОА, Крамарь ЛВ, Арова АВ, Невинский АБ. (2015). Гемолитико-уремический синдром как осложнение инфекционных заболеваний у детей: принципы диагностики и лечения. Лекарственный вестник. 9;1(57): 10—16.

7. Козловская НЛ, Прокопенко ЕИ, Эмирова ХМ и др. (2015). Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ. 17(3): 242—264.

8. Маковецкая ГА, Мазур ЛИ, Гасилина ЕС и др. (2011). Мониторинг здоровья детей, перенесших гемолитико-уремический синдром, как фактор профилактики развития и прогрессии хронической болезни почек. Педиатрия. 90;3: 6—12.

9. Недельская СН, Zoltán Prohászka, Ярцева ДА и др. (2019). Гемолитико-уремический синдром в педиатрии: клиническое наблюдение. Педиатрия. Восточная Европа. 7;3: 474—486.

10. Самарін ДВ. (2011). Гемолітико-уремічний синдром у дітей. Ліки України. 2(6): 21—22.

11. Эмирова ХМ, Толстова ЕМ, Каган МЮ и др. (2016). Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с шигатоксин-продуцирующей Esherichia Coli. Нефрология. 20(2): 18—32.

12. An update for atypical haemolyticuraemic syndrome: diagnosis and treatment. Aconsensus document. (2013). Nefrologia. 33(1): 27—45.

13. KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury kidney international supplements Volume 2/issue 1/ March 2016.

14. Niaudet P, Boyer O0G. (2015). Clinical manifestations and diagnosis of Shiga toxin — producing Escherichia coli (STEC) hemolytic uremic syndrome (HUS) in children. UpToDate.

--> --> --> -->

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) у детей

У большинства (90-95%) детей отмечается так называемый типичный или постдиарейный ГУС (Д+ГУС).

Другая форма ГУС, называемая атипичный (аГУС), встречается гораздо реже (5-10 % всех случаев) и является результатом аномалии (чаще генетической) белков, регулирующих процесс активации комплементов.

Д+ГУС ИЛИ ПОСТДИАРЕЙНЫЙ ГУС

Д+ГУС развивается вследствие кишечной инфекции вызванная Е coli (кишечная палочка) которая продуцируют токсин - шигатоксин (STEC).

тмечается в основном в возрасте до 3 лет и редко до 6 месяцев.

Симптомы

  • диарея (разжиженный стул, понос) в течение нескольких дней (у 90-95%). Иногда бывает кровь в стуле. ЕСЛИ ВЫ ЗАМЕТИЛИ КРОВЬ В СТУЛЕ, НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ОБРАТИТЕСЬ К ВРАЧУ.
  • рвота (у 30-60%) и боли в животе

Манифестация ГУС начинается в среднем через 6 (в среднем 2-14) дней. Бледность, общее недомогание, слабость, изменение поведения, небольшая желтушность, уменьшение количества мочи после (кровавой) диареи должны насторожить врача в отношении ГУС.

ЕСЛИ У ВАШЕГО РЕБЕНКА КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ДНЕЙ ВЫ ЗАМЕТИЛИ ТЕМНУЮ МОЧУ (КРАСНУЮ) С УМЕНЬШЕНИЕМ ЕЕ КОЛИЧЕСТВА, ИЛИ ЗАМЕТИЛИ ПАСТОЗНЫЕ ВЕКИ ИЛИ ОТЕК ЛИЦА, БЛЕДНОСТЬ С ЖЕЛТУШНОСТЬЮ НЕ ЗАМЕДЛЕТЕЛЬНО ОБРАТИТЕСЬ К ВРАЧУ!

РАЗВЕРНУТАЯ КАРТИНА ГУС

  • гемолитическая анемия (снижение гемоглобина, шизоциты)
  • тромбоцитопения
  • лейкоцитоз

ОПН с повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины. Приблизительно половина пациентов имеют тяжелую олигурию (снижение количества мочи) или анурию (полное отсутствие мочи), 50-60% нуждаются в остром диализе. При наличии хоть какого-нибудь количества мочи постоянно определяются микро- или макрогематурия (кровь в моче) и протеинурия (белок в моче).

ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

  • поражение центральной нервной системы
  • поражение желудочно-кишечного тракта (воспаление толстого кишечника - колит и др.)
  • отек поджелудочной железы
  • поражение печени
  • сердечные осложнения

Для уточнения диагноза срочно должны быть проведены соответствующие лабораторные исследования и незамедлительно начать лечение.

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев в течение менее чем 1-2х недель исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. 10% детей в среднем в течение 4-х месяцев достигают терминальной ХПН. Смертность в основном в результате поражения ЦНС (центральной нервной системы).

СОВЕТЫ РОДИТЕЛЯМ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ИНФИЦИРОВАНИЯ STEC (кишечная палочка содержащий шигатоксин) и развития ГУС

  • рубленая говядина должна быть хорошо прожарена до приобретения на разрезе серого цвета
  • дети до 3 лет не должны употреблять непастеризованные продукты (молоко, сыр, фруктовые соки)
  • до приготовления пищи, особенно после манипуляций с рубленой говядиной, необходимо мыть руки
  • дети, которые прикасались к крупному рогатому скоту и другим животным, должны после этого умыться, а также перед едой.
  • для предотвращения контаминации мяса кишечным содержимым необходим контроль убоя скота. Важен надлежащий надзор и уход за водоснабжения
  • антибиотики? Многочисленные исследования показали, что антибиотикотерапия в период диареи увеличивает риск развития ГУС, возможно в связи с освобождением шигатоксина в результате лизиса бактерий. Тем не менее, этот риск пока не доказан.

Для получения больше информации звоните врачам отделения: + 7(499) 134-07-43

Гемолитико-уремический синдром


Гемолитико-уремический синдром (ГУС/HUS) - это наиболее частая причина острого почечного повреждения (ОПП/острая почечная недостаточность) у детей в возрасте до 5 лет + вероятность летального исхода.
У 70% детей функция почек восстанавливается, а у 30% детей после перенесенного ГУС отмечаются долгосрочные последствия поражения почек с прогрессированием почечной дисфункции, у 9-18%, перенесших ГУС формируется хроническая болезнь почек.
По данным европейского регистра ESPN/ERA-EDTA 3-4,6% случаев терминальной почечной недостаточности (требующей диализа/пересадки почки) является исходом ГУС.
Частота типичного ГУС у детей составляет 6 случаев на 100 тыс. детского населения в год. Характерна сезонность заболеваемости с ростом в период с июня по сентябрь, что связывают с активацией кишечной инфекции в этот период.

ГУС - это системное заболевание с мультиорганным поражением. Тромботическая микроангиопатия при ГУС характеризуется тромбозом сосудов почек, кишечника, головного мозга, легких, печени, сердца, что приводит к полиорганной недостаточности.

Различают 2 вида ГУС:
§ Типичный ГУС (STEC-ГУС) — наиболее частая форма среди всех вариантов ГУС (90-95% случаев). Ассоциирован с диареей и шигатоксином штаммов Escherichia coli, реже — с Shigella dysenteriae I типа.
§ Атипичный ГУС — не ассоциирован с диареей и шигатоксином, вызывается Streptococcus pneumoniae; обусловлен генетическими дефектами белков системы комплемента; вторичный ГУС — может сопровождать системную красную волчанку, склеродермию, антифосфолипидный синдром; развиваться при приеме противоопухолевых, антитромбоцитарных лекарств, иммунодепрессантов)

Манифестация типичного ГУС отмечается в основном в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. При атипичном - раннее начало (возможно даже в период новорожденности), связанное с мутациями генов CFH и CFI (средний возраст первого проявления — 6 месяцев и 2 месяца соответственно). При мутации гена, кодирующего MCP, ГУС всегда дебютирует после года.

Остановимся подробнее на типичном ГУС, учитывая, что он является наиболее частой формой ГУС. Итак, STEC-ГУС - это острое заболевание, при котором на фоне инфекционно-обусловленной диареи в продромальном периоде развивается триада:
1) Анемия ((снижение гемоглоблина) неимунная микроангиопатическая гемолитическая)
2) Тромбоцитопения (снижение тромбоцитов)
3) Острое почечное повреждение

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
STEC-ГУС характеризуется наличием продромального периода в виде диареи. Средний промежуток времени между инфицированием E. coli и возникновением заболевания — трое суток (от 1 до 7). Начинается, как правило, со схваткообразных болей в животе и некровянистой диареи. В течение 1-2 дней в 60-85% случаев стул становится кровянистым. Рвота наблюдается в 30-60% случаев, лихорадка в 30%, в крови определяется лейкоцитоз. Артериальная гипертензия в остром периоде ГУС (примерно в 72% случаев), плохо поддается терапии, связана с гипергидратацией и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

  • ранний диализ (если он показан): существует прямая зависимость между сроком его начала и исходом
  • также показано динамическое наблюдение за пациентами после ГУС с целью оценки функции почек в отдаленном периоде.

* Рисунок модифицирован автором из статьи «Hemolytic uremic syndrome: differential diagnosis with the onset of inflammatory bowel diseases / B. Laura [et al.] // Acta Biomed. - 2018. - Vol. 89, N Suppl 9. - P. 153-157».

Какое лечение наиболее эффективно при атипичном гемолитико-уремическом синдроме?

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — это состояние, связанное с закупоркой мелких кровеносных сосудов, приводящее к разрушению кровяных клеток и нарушением функции нескольких органов, в первую очередь почек. Обычно причиной ГУС являются инфекции, часто — кишечная палочка (E.coli), и это состояние может быть связано с диареей. Редкая форма ГУС, известная как атипичный ГУС (аГУС), является более агрессивной формой заболевания, обусловленной наследственными или приобретенными дефектами белков, участвующих в контроле одного из компонентов нашей иммунной системы, известного как «комплемент». Почти в половине случаев речь идет о пациентах в возрасте до 18 лет. В прошлом диагноз аГУС ассоциировался с плохим прогнозом у пациентов, у которых часто наблюдалось прогрессирование до почечной недостаточности и смерти. В последнее время улучшенное понимание этого состояния привело к улучшению лечения. Цель этого обзора — оценить пользу этих видов лечения путем систематического изучения имеющихся доказательств для выявления наиболее эффективных видов лечения, доступных при аГУС.

Что мы сделали?

Мы провели всесторонний поиск литературы и нашли пять исследований, в которых оценивали виды лечения аГУС. В четырех исследованиях использовали экулизумаб, а в одном — равулизумаб. Оба этих недавно разработанных препарата оказывают схожее действие и показали многообещающие результаты при лечении других состояний.

Что мы нашли?

Включенные исследования показали, что у большинства пациентов, получавших либо экулизумаб, либо равулизумаб, было улучшение функции почек, при этом большая доля улучшений была достаточной для прекращения лечения диализом. Показатели маркеров активности заболевания в крови также значительно улучшились. В течение 26 недель лечения ни один пациент, получавший экулизумаб, не умер, хотя два пациента заразились менингококковыми инфекциями, что, вероятно, является следствием лечения. Несмотря на то, что четыре пациента, получавших равулизумаб, умерли, ни одна из этих смертей, как посчитали, не была вызвана этим лекарством. Качество жизни пациентов, получавших оба лекарства, значимо улучшилось.

Выводы

аГУС — чрезвычайно редкое состояние, которое без лечения часто приводит к летальному исходу. По этой причине мы не нашли исследований, которые позволили бы сравнить один вид лечения с другим или один вид лечения с отсутствием лечения. Вместо этого во включенных исследованиях все участники получали либо экулизумаб, либо равулизумаб, причем результаты были сопоставлены только с ретроспективными данными, полученными до того, как эти лекарства стали доступны. Это вносит значительное смещение в этот обзор и, следовательно, ограничивает доверие к любым вытекающим из него рекомендациям. Тем не менее, лучшие имеющиеся доказательства позволяют предположить, что лечение либо экулизумабом, либо равулизумабом является эффективным у пациентов с аГУС и, судя по всему, превосходит предыдущие виды лечения.


болезнь Гассера

В клиники Израиля все чаще обращаются по вопросам диагностики и терапии детских патологий. Болезнь Гассера в основном развивается у грудных детей, в единичных случаях — у пациентов старше пятилетнего возраста. Популярность медицинских центров страны обусловлена эффективностью терапевтического курса и созданием оптимальных условий для комфортного прохождения лечебно-диагностических процедур маленькими пациентами. Большое значение имеет также приемлемая стоимость предоставляемых услуг. Лечение болезни Гассера в Израиле проходит по комплексной схеме, включающей лекарственные препараты последнего поколения, гемодиализ, плазмаферез и другие консервативные методы.

На прогноз заболевания в огромной степени влияет своевременная диагностика и проведение терапии на начальных этапах заболевания. Современное оборудование диагностических отделений израильских клиник позволяет оперативно поставить точный диагноз, определить функциональное состояние внутренних органов пациента, характерные признаки, от которых зависит эффективность тех или иных способов лечения. Оставляемые близкими пациентов отзывы подтверждают прекрасную организацию и высокое качество лечения, отдельно подчеркивают доброжелательность и внимательность медперсонала.

Методы лечения заболевания

Болезнь Гассера, известная также, как гемолитико-уремический синдром, является острым расстройством, одновременно проявляющимся триадой симптомов: гемолитической анемией, тромбоцитопенией (пониженным содержанием тромбоцитов) и азотемией (накопление в крови содержащих азот продуктов белкового обмена). Как правило, заболевание диагностируется у детей от 6 месяцев до 4 лет.

Проявляющиеся клинические симптомы определяют выделение двух форм заболевания:

  • Д+ (типичная) — диареяассоциированная, характерна для младшего возраста;
  • Д- (атипичная) — не ассоциированная с диареей, чаще диагностируется у пациентов подросткового и взрослого возраста.

Д- синдром также может развиваться после вакцинации, употребления ряда лекарственных препаратов, возникать в результате наследственной предрасположенности. Исследования показали, что болезнь Гассера связана с наличием злокачественных онкозаболеваний, системной красной волчанки, проведением пересадки костного мозга и беременностью.

Характерным признаком патологии является появление симптомов нарушения функций почек — олигурии, протеинурии, гематурии, наличием в моче большого количества лейкоцитов, возникновение отеков. При Д+ гемолитико-уремическом синдроме у пациента проявляются симптомы кишечных инфекций — кровавый понос, тошнота с приступами рвоты, боли в животе, повышение температуры.

В период разгара заболевания на первый план выходят признаки анемии и острой почечной недостаточности: бледность и желтушный оттенок кожных покровов, слизистых и склер, незначительная отечность век и нижних конечностей. У половины пациентов отмечаются неврологические расстройства: судороги, повышенная возбудимость, непроизвольное сокращение мускулатуры, ступор, развитие коматозного состояния. Лечебная схема выстраивается с учетом периода и степени тяжести заболевания.

Медикаментозная терапия

Средства, способствующие нормализации картины крови (антиагреганты, гепарин), улучшающие микроциркуляцию, обладающие антиоксидантными свойствами витамины А и Е. Если доказана бактериальная природа патологии, показаны антибиотики широкого спектра действия. Переливание эритроцитарной массы назначается при развитии у пациента тяжелой формы анемии.

Плазмаферез

Метод очищения плазмы, заключающийся в центрифугировании венозной крови пациента, в результате чего плазма отделяется от массы эритроцитов. Затем эритроцитарная масса вводится больному в комплексе с заменителями плазмы.

Перитонеальный диализ

Выведение токсинов путем введения специального раствора в брюшную полость, причем в роли мембраны выступает брюшина. За определенное время раствор насыщается токсическими соединениями, после чего выводится из организма пациента.

Гемодиализ

Очищение крови пациента на аппарате «искусственная почка», в ходе процедуры забранная у больного кровь пропускается через аппарат, после чего вводится обратно в кровоток пациента.

У маленьких детей болезнь Гассера часто бывает «самоограничивающейся» и требует только внутривенного капельного введения жидкости, для компенсации утерянной при диарее и рвоте. Переливание крови, диализ и плазмаферез показаны пациентам взрослого возраста, у которых заболевание протекает гораздо тяжелее. При отсутствии в программе лечения этих методов примерно в 35% случаев гемолитико-уремический синдром приводит к смерти, а у остальных пациентов развиваются тяжелые почечные нарушения, которые становятся причиной инвалидизации.

Современные способы диагностики заболевания

Ведущие медицинские центры Израиля предлагают зарубежным пациентам услугу удаленной видеоконсультации. Необходимо оставить заявку на сайте клиники, выслать имеющиеся результаты исследований и заключения врачей, которые передаются ведущему урологу. Ознакомившись с полученной информацией, врач связывается с пациентом по скайпу в заранее оговоренное время, отвечает на его вопросы, дает рекомендации по поводу терапии. Если пациент решает проходить лечение в Израиле, первая после прибытия в страну очная консультация проводится бесплатно.

Для постановки точного диагноза и подбора включаемых в терапевтическую схему методов, наиболее действенных для данного пациента, необходимо комплексное обследование пациента, которое проводится в израильских клиниках, в среднем, за три дня.

Первый день

После поступления в клинику пациент направляется на консультацию лечащего врача. На приеме специалист изучает историю болезни, проводит поверхностный осмотр и назначает необходимые обследования.

Второй день

На следующий день пациент проходит назначенные виды диагностических процедур:

  • лабораторные исследования крови и мочи;
  • бактериологический анализ кала (при подозрении на наличие острой кишечной инфекции);
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) почек;
  • ангиография почечных сосудов;
  • компьютерная томография (КТ) почек и головного мозга (при выявлении у пациента выраженных неврологических нарушений).

Третий день

Результаты исследований рассматриваются врачебным консилиумом, в состав которого входят лечащий уролог и узкопрофильные специалисты. Изучив показатели, врачи устанавливают конечный диагноз и выстраивают схему лечения.

Сколько стоит лечение заболевания

Умеренная цена терапевтического курса немаловажна для зарубежных пациентов. Лечение в Израиле обходится примерно на 30% дешевле, чем в западноевропейских странах, и стоит, в среднем, на 50% меньше, чем в США.

Преимущества лечения в Израиле

  • Международный уровень подготовки и богатый опыт врачей.
  • Оснащение клиник современной медицинской аппаратурой.
  • Разработка индивидуальной программы терапии.
  • Использование прогрессивных терапевтических методик и новейших лекарственных препаратов.
  • Демократичные цены.

Прогноз заболевания определяется своевременным проведением полноценного курса терапии. Не упускайте время, позволяя развиться тяжелой степени патологии, поскорее связывайтесь с израильской клиникой и проходите лечение.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: