Хирургическое лечение анаэробной инфекции

Обновлено: 02.10.2022

Клиническая картина газовой гангрены и столбняка, которые вызываются анаэробными бактериями, принадлежащими к группе бактерий, хорошо известна каждому хирургу. Удивительно, что эти заболевания встречаются значительно реже, нежели заболевания, протекающие в виде бактериемии, перитонита, эмпиемы, абсцесса либо послеоперационной гнойной раны и вызванные анаэробными микроорганизмами, не образующими спор. Целый ряд исследований, проведенных в последние годы, указывает на то, что примерно одна треть всех послеоперационных инфекций ран вызывается анаэробными микробами. При интраабдоминальных вмешательствах их доля возрастает до двух третей. В хирургической практике чаще всего встречаются анаэробные микроорганизмы следующих групп.

1. Спорообразующие микробы. Наиболее известные члены этой группы различные Clostridium (Сl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl. tetani, Cl. botulinum и др.). Отдельные микробы группы Clostridium могут стать причиной газовой гангрены (мионекроза), анаэробного целлюлита, септического аборта или послеоперационного инфицирования раны. Они встречаются в составе нормальной бактериальной флоры кишечного тракта, обнаруживаются во рту и в половых органах.

Бактерии столбняка редко выявляются в содержимом кишечника человека (в 1,5% случаев), поэтому заболевание столбняком вряд ли может быть объяснено эндогенным заражением.

2. Бактерии, не образующие спор. Среди грамотрицательных анаэробных микробов чаще всего обнаруживаются Bacteroides fragilis и Fusobac-terium. И те, и другие встречаются в нормальной флоре рта, кишечника и внутренних женских половых органов. В питательной среде они размножаются очень медленно, поэтому их идентификация требует длительного времени (7-14 дней).

Bacteroides fragilis и Fusobacterium чаще всего выявляются при посевах из абсцессов брюшной полости, малого таза, легких, мозга и печени. Кроме того, они- встречаются при воспалении желчного пузыря, при гнойном аппендиците, параректальном абсцессе, а также в инфицированной кисте промежности. Источником инфекции является обычно пищеварительный тракт. Заражение Bacteroides fragilis часто сопровождается тромбофлебитом, что может стать началом септической эмболизации.

3. Анаэробные грамположительные кокки. Пептококк и пептострептококк встречаются во влагалище, во рту и на коже. Из кала может быть выделен только пептострептококк. Оба вида микробов являются выражение патогенными. Обычно ими вызывается анаэробный стрептококковый миозит, септический аборт, абсцесс печени или эмпиема. Пептококк может вызвать воспаление сальных желез, абсцесс в грудной железе, ему принадлежит значительная роль в инфицнровании пальцев рук. Условия жизни этих микробов аналогичны условиям среды Bacteroides fragilis, очевидно, поэтому они вместе принимают участие в формировании отдельных инфекционных процессов.

4. Прочие грамположительные анаэробные микробы. Actinomyces Israeli является единственным видом анаэробных патогенных грибков. Чаще всего инфицируется шейно-лицевая область (70%), .а также брюшная (20%) и грудная полости (10%).

Propionibacterium acnes является элементом нормальной флоры кожи. Как патогенный фактор встречается редко. Однако в последние годы выявили, что этот вид бактерий может стать первичным фактором синусита, инфицирования пересаженного сердечного клапана, а также эндокардита.

5. Анаэробный грамотрицательный кокк. Veillonella является единственным анаэробным кокком, встречающимся в организме человека. Этот строго анаэробный микроорганизм обнаруживается во рту, в верхних дыхательных путях, во влагалище, в кишечном тракте. Его присутствие выявляется в гнойном содержимом абсцессов, скоплении плевральной жидкости, а также в инфицированных дыхательных путях. Veillonella является бактерией скорее «загрязняющей», нежели патогенной.

Имеющие клиническое значение анаэробные микроорганизмы живут в организме человека, в природных условиях выявляются только некоторые виды группы Clostridium. Поэтому очевидно, что значительная часть анаэробных инфекций имеетэндогенное происхождение. В связи с тем, что описанные выше анаэробные микроорганизмы являются частью бактериальной флоры организма человека, после применения некоторых лекарств и отдельных операционных вмешательств следует иметь в виду возможность приобретения ими патогенных качеств. При лечении инфекций, вызванных анаэробными бактериями, наряду с хирургическим вмешательством (вскрытие, дренирование) значительную роль играет антибиотикотерапия (хлорамфеникол, клиндамицини т. п.).

Состояния, способствующие возникновению анаэробной инфекции

Длительное лечение кортикостероидами

Прием цитотоксических препаратов

Состояние после спленэктомии

Факторы, понижающие окислительно-восстановителный потенциал тканей

Оставление инородного тела

Недостаточность периферического кровообращения

Злокачественные процессы

Опухоли толстой кишки, легких, матки

Интенсивная предоперационная подготовка, «стерилизация» кишечного тракта

Хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и внутренних женских половых органах

Повреждения пищеварительного тракта

Укусы (человеком и животными)

Газовый отек

В кишечном тракте человека и животных постоянно находится значительное количество спорообразующих анаэробных бактерий, в том числе Clostridium, вызывающих газовую гангрену. Эти бактерии обнаруживаются повсеместно в почве, особенно — в удобренной навозом почве, возделываемой в сельскохозяйственных целях. Благодаря образованию спор микробы не погибают, попав вновь в кишечный тракт, они размножаются, однако патогенными становятся только после попадания в ткани. Инфицирование чаще всего является экзогенным, когда зараженный миробами фрагмент почвы или иное инородное тело попадает в рану. Однако при поверхностных повреждениях образуется только бактериологическое загрязнение без клинических симптомов.

Тяжелое заболевание развивается только в том случае, когда повреждение ведет к обширному разрушению тканей. Основным условием обострения инфекции является ишемическое, некротическое, нежизнеспособное состояние тканей. Развитию газовой гангрены способствуют все изменения, ведущие к нарушению кровоснабжения, кислородного обеспечения тканей. Наиболее часто газовая гангрена развивается в военное время. Согласно статистическим данным, примерно 30°/о поражений военного времени загрязняется бактериями, однако газовая гангрена развивается только в 1—5% случаев. В этом отношении представляют интерес данные Д. А. Арапова и А. Н. Беркутова.

Газовая гангрена вызывается следующими типами бактерий (приведены в порядке частоты инфицирования): Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum. Каждый из данных типов в состоянии вызвать гангрену, однако чаще всего эти бактерии встречаются вместе. Характерной особенностью этих чисто анаэробных бактерий, вызывающих крайне опасное для жизни заболевание, является то, что вырабатываемые ими экзотоксины и энзимы обладают универсальным разрушительным для клетки тканей влиянием. Газовый отек развивается иногда уже через несколько часов после инфицирования, и при отсутствии необходимого лечения больной погибает через 2—4 дня.

Следует отметить, что бактерии группы Clostridium встречаются не только во время войн. Газовая гангрена может возникнуть после дорожных несчастных случаев, при колотых ранах, в исключительных случаях — вследствие ятрогенных инфекций (инъекционное инфицирование) или (эндогенная инфекция) во время операции. Развития газовой гангрены можно ожидать после операций, проводимых по поводу нарушений кровоснабжения тканей (ампутация), или во время вмешательств, при которых вскрывают сильно инфицированный пищеварительный тракт (анацидный желудок, тостая кишка, прямая кишка, желчный пузырь).

Клиническая симптоматика

MacLennan различает три формы инфекций, вызываемых бактериями Clostridium:
1) загрязнение без клинических симптомов,
2) анаэробный целлюлит,
3) газовая гангрена с обширным некрозом мышечной ткани.

«Умеренный» анаэробный целлюлит во многих отношениях отличается от формы, протекающей с мионекрозом. Анаэробный целлюлит (целлюлит, вызванный Clostridium; локальная газовая гангрена; эпифасциальная газовая гангрена; фасциит, протекающий с образованием газа) — инфекция, сопровождающаяся образованием газа в соединительной ткани. Этот процесс протекает обычно в пределах подкожных тканей и в созданных фасциями щелях, но поражения мышц при этом не обнаруживается. Накопление газа имеет эпифасциальный характер. При разрезе хорошо обнаруживается здоровый цвет мышцы под фасцией, некроза и скопления газа нет. Также характерны для целлюлита менее значительная болезненность и умеренно выраженный отек и токсинемия.

В клинической картине протекающей с мионекрозом классической газовой гангрены доминируют бурно развивающаяся токсинемия и шок. После латентного периода, длящегося от нескольких часов до 1—2 дней, больной становится беспокойным, пульс и температура поднимаются, кровяное давление падает. Травматическая (может быть и операционная) рана, а также прилегающие к ней области, становятся напряженными и чрезвычайно болезненными. Из раны начинает выделятся коричневатая жидкость, кожа приобретает бронзовый оттенок, распространяющийся к периферии. В этой области появляются пузыри, содержащие коричневато-красноватую жидкость. Мышцы по цвету напоминают вареное мясо, крошатся, кровь из них не выделяется; начинает выделяться бульонообразная, пенистая жидкость, в которой микроскопическое исследование не обнаруживает клеточных элементов. Выделение мочи уменьшается, позднее развивается анурия. В зависимости от степени гемолиза уменьшается величина гематокрита и развивается желтуха. Это обстоятельство говорит о неблагоприятном прогнозе. При отсутствии лечения или неправильном его проведении гистотоксический мионекроз, вызванный Clostridium, почти во всех случаях приводит к летальному исходу.

Дифференцирование истинной газовой гангрены от других инфекций, протекающих с образованием газа, крайне затруднительно. Единственным точным методом является выделение источника инфекции посредством посева, что требует 1—3 дней. Выжидать при газовой гангрене недопустимо, при подозрении лечение должно быть начато немедленно.

Хотя случаи газовой гангрены встречаются весьма редко, нужно иметь в виду, что эта инфекция может встретиться и в повседневной практике. Поэтому следует подчеркнуть еще раз: выжидание до получения подтверждающих диагноз бактериологических данных чревато опасностью, излечение возможно только при рано начатой интенсивной терапии.

Лечение

Терапевтические мероприятия включают в себя:
1) общие меры (противошоковая терапия, стимуляция и поддержка сердечной деятельности, переливание крови);
2) хирургические мероприятия (рассечение и иссечение, ампутация, экзартикуляция);
3) антибиотикотерапия;
4) гипербарическая кислородная терапия. Газовая гангрена очень быстро ведет к тяжелому расстройству кровообращения, к шоковому состоянию, вызванному либо гемолизом, либо гиповолемией. Поэтому наиболее неотложной является профилактика шока или (если шок уже развился) быстрое выведение больного из этого состояния.

Местное лечение газового отека — это прежде всего хирургическое вмешательство: область газового отека следует вскрыть длинными параллельными (лампасными) разрезами, после чего удаляют все погибшие ткани. Каждый участок мышцы, из которого нет кровотечения и который по внешнему виду напоминает вареное мясо, следует иссечь до здорового слоя, независимо от важности данной области. Все карманы, обнаруживаемые в области раны, следует устранить. Благодаря обширному иссечению уменьшается величина очага, производящего токсин.

В целях устранения анаэробных условий на полость раны накладывают полоски бинта, обильно смоченные перекисью водорода, которые следует часто менять. Если, несмотря на энергичное местное лечение, процесс распространяется дальше, следует подумать об ампутации или экзартикуляции.

Ранее проводили пассивную иммунизацию, ибо предполагали, что антитоксин свяжет находящийся в свободном обращении токсин. Однако токсин чрезвычайно быстро связывается клетками, и иммунизация вряд ли может дать существенные результаты. Поэтому в настоящее время она повсеместно оставлена.

Существенной частью интенсивной терапии является введение соответствующего количества наиболее подходящего антибиотика. Хорошие результаты получены при внутривенном введении пенициллина, дневная доза при этом 10—20 млн. ЕД. Для устранения присоединившейся инфекции также внутривенно вводят тетрациклин или хлорамфеникол.

Значительное количество токсина и других ядовитых веществ, переполняющих организм больного, может быть уменьшено посредством замены крови или гемодиализа.

Новые возможности в лечении газовой гангрены открылись после того, как начали использовать гипербарическую кислородную камеру. Гипербарическая кислородная терапия газового отека основывается на способности кислорода, находящегося под большим давлением, тормозить производство альфа-токсина, обладающего летальным действием. Лечение производится в специальных камерах под давлением 3 атм в присутствии чистого кислорода. Гипербарический кислород представляет, однако, опасность для больного, поэтому терапия проводится поэтапно: в первый день — 3х2 часа, во второй день — 2х2 часа, в третий день — 1х2 часа. Гипербарическая кислородная терапия, хотя и не является чудом и не сделала излишним тщательное хирургическое лечение, все же способствовала укрощению смертельных инфекций, вызванных гистотоксическими Clostridium. Благодаря этому процент выживающих повысился с 50 до 65 (Schott и Hockerts).

Профилактика

Вследствие высокой смертности при газовой гангрене Hangos и сотр., основываясь на опыте хирургического отделения инфекционной больницы, обращают наше внимание на важность профилактики заболевания. Ниже перечисляются мероприятия, которые должны быть направлены на предупреждение инфекции, а также на раннее распознавание заболевания.

1. Предотвращение аутогенной или эндогенной инфекции. Еще до операции у больных, находящихся в угрожающем состоянии (с окклюзией сосудов, отягощенной диабетом и возможностью возникновения гангрены, ангиопатическим некрозом), следует определить состав бактериальной флоры кожного покрова. Кожу дезинфицируют раствором йода и 70°/о спирта или иной эффективной жидкостью. При операции на толстой кишке необходимо дезинфицировать слизистую кишки. До оперирования анацидного желудка крайне важно восстановить кислотные условия его слизистой.

2. Превентивная антибиотикотерапия. Опыт показывает, что предварительное введение пенициллина и цепорина предотвращает развитие газовой гангрены. Согласно этому, за день до операции тяжелым больным начинают вводить большие дозы антибиотиков, их вводят на протяжении 5—7 дней.

3. Снижение: возможностей развития анаэробных бактерий. На обширные повреждения даже после иссечения раны накладывают только несколько провизорных швов или проводят отсроченное зашивание раны. После ампутации вследствие гангрены мыщечный слой и кожный покров даже при наличии дренажа сближаются также только несколькими стежками.

4. Усиленный контроль за состоянием раны. При размозженной ране; ампутированной конечности перевязку следует производить ежедневно; при малейшем подозрении на газовую гангрену рану немедленно раскрывают. После вмешательства, включающего вскрытие пищеварительного тракта, а также после операционного разрешения кишечной непроходимости интенсивные острые боли могут быть первым признаком газовой гангрены, при этом раскрытие раны должно быть проведено немедленно. Отсрочка раскрытия раны чревата грозными последствиями. Местное и общее лечение газовой гангрены должно быть начато непосредственно в момент поступления больного в лечебное учреждение и установления диагноза еще До перевода в специализированное хирургическое отделение.

Газовая гангрена

Газовая гангрена — это представляющее угрозу для жизни инфекционное заболевание мышечных тканей, возбудителем которого является анаэробная бактерия Clostridium perfringens, а также несколько других видов клостридий.

Газовая гангрена развивается после некоторых видов хирургического вмешательства или травм.

Вокруг инфицированных участков формируются волдыри, заполненные газовыми пузырьками. Температура повышается, сердцебиение и дыхание учащаются, и в месте инфицирования часто возникает боль.

Такие симптомы позволяют предположить предварительный диагноз. Обычно проводятся визуализирующие исследования или бактериологический посев образцов инфицированной ткани.

Лечение заключается в приеме высоких доз антибиотика и хирургическом удалении мертвой или инфицированной ткани.

Газовая гангрена — это быстро распространяющаяся клостридиальная инфекция мышечных тканей, которая без лечения быстро приводит к смерти.

В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется несколько тысяч случаев гангрены.

Большинство клостридиальных инфекций мягких тканей, в том числе гангрена, вызваны Clostridium perfringens. Клостридиальные инфекции мягких тканей обычно развиваются через несколько часов или дней после травмы, но иногда они появляются через несколько дней.

Другие клостридиальные инфекции мягких тканей включают:

неглубокие кожные инфекции ( флегмону Флегмона Флегмона — распространенная бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки. Эта инфекция чаще всего вызвана стрептококками или стафилококками. Покраснение, боль и болезненная чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения

Более глубокие инфекции проникают в волокнистую ткань вокруг мышц (фасция), вызывая фасциит, или в сами мышцы, вызывая миозит, что обычно сопровождается болью.

Кожные инфекции редко распространяются и становятся серьезными.

Иногда побочным продуктом жизнедеятельности бактерий в мягких тканях становятся большие объемы газа, который может вызывать образование пузырей и волдырей в тканях. Часто инфекция блокирует малые кровеносные сосуды. Вследствие этого происходит отмирание инфицированных тканей, что приводит к гангрене. Мертвые ткани способствуют еще более быстрому распространению клостридиальной инфекции. Гангрена чаще развивается при инфицировании мышечных тканей, чем только кожных покровов.

Причины газовой гангрены

Газовая гангрена обычно развивается после травм или хирургического вмешательства. К травмам повышенного риска относятся ранения, которые:

являются глубокими и тяжелыми;

затрагивают мышечные ткани;

загрязнены грязью, разлагающейся растительной материей или калом;

содержат раздавленную или мертвую ткань.

К хирургическим вмешательствам с высокой степенью риска относятся:

Операции на толстой кишке или желчном пузыре

В редких случаях газовая гангрена возникает при отсутствии травмы или хирургического вмешательства, обычно у людей с раком толстой кишки, дивертикулитом или нарушением, при котором уменьшается приток крови к кишечнику или которое приводит к протечкам через стенку кишечника. Гангрена может развиваться, когда бактерии, которые живут в кишечнике, выходят из него. Бактерии могут очень широко распространиться.

Симптомы газовой гангрены

Газовая гангрена вызывает сильную боль в зараженном участке тела. Сначала этот участок отекает и бледнеет, но потом приобретает красный, бронзовый, и наконец, черновато-зеленый цвет. Эта область является твердой и болезненной на ощупь. Часто на пораженном участке образуются большие волдыри. Внутри них видны газовые пузырьки. Они могут прощупываться сквозь кожу, особенно по мере прогрессирования гангрены. Жидкость из раны имеет неприятный (гнилостный) запах.

У больного быстро повышается температура, потливость и нарастает возбуждение. Может наблюдаться рвота. Сердцебиение и дыхание учащаются. У некоторых больных кожа желтеет, свидетельствуя о развитии желтухи Желтуха у взрослых При желтухе кожа и белки глаз желтеют. Желтуха появляется, когда в крови слишком много билирубина (желтый пигмент) — заболевание, называемое гипербилирубинемией. (См. также Общие сведения о. Прочитайте дополнительные сведения

Обычно больные находятся в сознании до самой поздней стадии заболевания, когда давление падает до очень низких уровней ( шок Шок Шок представляет собой угрожающее для жизни состояние, при котором снижается доставка кислорода к органам, что вызывает поражение органов и иногда смерть. Артериальное давление обычно низкое. Прочитайте дополнительные сведения ) и развивается кома. После этого быстро наступает почечная недостаточность и смерть.

Без лечения летальный исход наступает у 100 % инфицированных людей, обычно в течение 48 часов. Даже при лечении умирает примерно один из четырех людей.

Диагностика газовой гангрены

Исследование и бактериологический посев жидкостей, взятых из раны

В некоторых случаях диагностическое хирургическое вмешательство или биопсия для получения образца тканей

Диагноз газовой гангрены подозревается на основе симптомов и результатов медицинского осмотра.

Для проверки наличия газовых пузырьков в мышечной ткани и определения некротизированных участков используется рентген, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Такие данные исследования подтверждают диагноз. Однако газовые пузырьки могут также возникать в случае других анаэробных инфекций.

Жидкость из раны исследуется под микроскопом для проверки на клостридии и отправляется в лабораторию, где бактерии (если они присутствуют) могут быть выращены (культивированы) и исследованы. Посев может подтвердить наличие клостридий. Однако не у всех людей, зараженных клостридией, развивается газовая гангрена.

Для подтверждения диагноза часто требуется диагностическая операция или взятие образца ткани для исследования под микроскопом (биопсия) на предмет характерных изменений мышц.

Профилактика газовой гангрены

Для профилактики газовой гангрены принимаются следующие меры:

Раны тщательно обрабатываются

Из ран удаляются инородные тела и мертвая ткань

До, во время и после операции на брюшной полости назначается прием антибиотиков внутривенно для профилактики инфекции

Вакцины для профилактики заражения клостридией нет.

Лечение газовой гангрены

Хирургическое вмешательство для удаления всех мертвых и инфицированных тканей

При подозрении на газовую гангрену лечение должно начинаться немедленно.

Назначается высокая доза антибиотиков, обычно пенициллина и клиндамицина. Все мертвые и инфицированные ткани удаляются хирургическим путем. У одного из пяти больных газовой гангреной конечности необходимо выполнить ампутацию.

Лечение кислородом под высоким давлением (гипербарическая оксигенация) может быть целесообразным, однако такие камеры не всегда доступны.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Гангрена

Гангрена это некроз (омертвение) тканей организма из-за отсутствия кровотока или бактериальной инфекции. Гангрена чаще всего затрагивает конечности, в том числе пальцы, стопы или полностью конечность, но также может развиться в мышцах и внутренних органов.

Риск развития гангрены в основном выше, если у вас есть заболевания, при которых могут повреждаться кровеносные сосуды и ухудшаться кровоток, например, сахарный диабет и атеросклероз.

Лечение гангрены включает в себя хирургическое иссечение некротизированных тканей, антибиотикотерапию и другие методы. Прогноз на выздоровление лучше, если гангрена выявляется на ранних стадиях и быстро начато лечение.

СИМПТОМЫ

Признаки и симптомы поражения кожи гангреной следующие:

  • изменение цвета кожи - от бледного до синего, фиолетового, черного, бронзового или красного, в зависимости от типа гангрены;
  • сильные боли, а в последующем ощущение онемения;
  • неприятный запах от пораженной части кожи.

Если у вас тип гангрены, затрагивающей расположенные под кожей ткани, например, газовая гангрена или гангрена внутренних органов, то можно заметить, что:

  1. Пораженные ткани становятся опухшими и болезненными.
  2. Вы чувствуете жар и недомогание.

Состояние, которое называется септический шок, может развиться, если возникшая в гангренозной ткани бактериальная инфекция распространяется по всему телу. Признаки и симптомы септического шока включают в себя:

  • низкое артериальное давление;
  • температура тела выше 38° C или ниже, чем 36° С;
  • учащенное сердцебиение;
  • головокружение;
  • одышка;
  • cпутанное сознание.

ПРИЧИНЫ

Гангрена может развиться по одной или нескольким причинам:

  • Недостаток кровоснабжения. Кровь обеспечивает кислородом и питательными веществами клетки, а также компоненты иммунной системы, антитела, предотвращающие инфекции. Без надлежащего кровоснабжения клетки не могут выжить, и ткани разрушаются.
  • Инфекция. Если бактерии долго беспрепятственно размножаются, инфекция может сама по себе привести к некрозу тканей, вызывая гангрену.

Виды гангрены

Сухая гангрена. Сухая гангрена характеризуется сухой и сморщенной кожей в диапазоне цветов от коричневого и пурпурно - синего до черного. Как правило, сухая гангрена развивается медленно. Это происходит чаще всего у людей с заболеваниями кровеносных сосудов, например, с атеросклерозом. Влажная гангрена. Гангрена называется «влажной», если есть бактериальная инфекция в пораженной ткани. Отеки, образование пузырей и влажные на вид ткани - общие черты влажной гангрены. Она может развиваться после тяжелых ожогов, обморожения или травмы. Часто встречается у людей с диабетом, которые случайно могут поранить палец ноги или ступню. Влажную гангрену нужно лечить немедленно, потому что она распространяется быстро и может быть смертельной.

Газовая гангрена. Газовая гангрена обычно поражает глубокие мышечные ткани. При газовой гангрене поверхность кожи сначала может быть нормальной. При прогрессировании состояния кожа может стать бледной, а затем серой или пурпурно-красного цвета. Пораженные участки кожи могут издавать звук небольшого потрескивания из-за газа в тканях. Газовая гангрена обычно вызывается бактерией Clostridium perfringens, которая развивается в местах травмы или хирургической раны, обедненных кровоснабжением. Бактериальная инфекция производит токсины, которые высвобождают газ - отсюда и название "газовая" гангрена - и причина смерти ткани. Как и влажная гангрена, газовая гангрена опасна для жизни.

Гангрена внутренних органов. Гангрена, затрагивающая один орган или несколько, чаще всего кишечник, желчный пузырь или аппендикс, называется гангреной внутренних органов. Этот тип гангрены возникает, когда приток крови к внутреннему органу заблокирован, например, когда часть кишечника выпячивается через ослабленную область мышц в животе (грыжа) и перекручивается. Гангрена внутренних органов часто вызывает лихорадку и сильные боли. При отсутствии лечения внутренняя гангрена может быть смертельной.

Фурнье гангрена. Гангрена Фурнье является редкой формой гангрены, которая затрагивает половые органы. Мужчины страдают чаще, но у женщин также может развиться этот вид гангрены. Гангрена Фурнье обычно возникает из-за инфекции в области половых органов и мочевыводящих путей и вызывает боль в гениталиях, покраснение и отек.

Синергическая гангрена Мелени (Meleney). Этот редкий тип гангрены обычно развивается через 1-2 недели после операции, с болезненным поражением кожи.

ФАКТОРЫ РИСКА

Некоторые факторы, которые повышают риск развития гангрены. К ним относятся:

  • Возраст. Гангрена встречается гораздо чаще у пожилых людей.
  • Диабет. Если у вас диабет, ваш организм не вырабатывает достаточное количество гормона инсулина (который помогает клетке получать сахар из крови), или клетки устойчивы к воздействию инсулина. Высокий уровень сахара в крови в конечном итоге может повредить кровеносные сосуды, прерывая приток крови к частям вашего тела.
  • Заболевания кровеносных сосудов. Сужение и уплотнение артерии (атеросклероз) и сгустки крови также могут блокировать приток крови к определенной области тела.
  • Тяжелые травмы или хирургические вмешательства.Любой процесс, который вызывает повреждение кожи и подлежащих тканей, в том числе травмы или обморожения, увеличивает риск развития гангрены, особенно если у вас есть основное заболевание, которое снижает приток крови к поврежденной области.
  • Ожирение.Ожирение часто сопровождается диабетом и сосудистыми заболеваниями, но давление лишнего веса также может сжимать артерии, что приводит к уменьшению притока крови и увеличивает риск инфекции и плохое заживление ран.
  • Иммуносупрессия. Способность организма бороться с инфекцией ухудшается при вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ) или после химиотерапии или лучевой терапии.
  • Лекарства. В редких случаях причиной гангрены может быть препарат антикоагулянт варфарин - особенно при сочетании с терапией гепарином.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Гангрена может привести к образованию рубцов, потребуется реконструктивная хирургия. Иногда количество некротизированной ткани настолько велико, что приходится убирать часть тела, например, ноги.

Гангрена, инфицированная бактериями, может быстро распространиться на другие органы и без лечения может быть смертельной

ТЕСТЫ И ДИАГНОСТИКА

Тесты, используемые для постановки диагноза гангрены, включают в себя:

  • Анализы крови. Аномальное повышение лейкоцитов часто указывает на наличие инфекции.
  • Инструментальные методы. Рентгенография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть использованы для исследования внутренних органов и оценки, в какой степени распространилась гангрена.
  • Артериография является исследованием, используемым для визуализации артерий. Во время этого исследования краситель вводится в кровь и делается серия рентгеновских снимков, чтобы определить, насколько хорошо кровь проходит через артерии. Артериограмма может помочь вашему врачу выяснить, является ли любая из ваших артерии закрытой.
  • Хирургия. Операция может быть проведена для определения, насколько гангрена распространилась в вашем теле.
  • Посевы тканей или жидкости. Посев жидкости из волдыря на коже может указать на бактерии Clostridium perfringens (распространенная причина газовой гангрены), или врач может посмотреть под микроскопом образец ткани на наличие признаков гибели клеток.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕПАРАТЫ

Поврежденные гангреной ткани не могут быть сохранены, но могут быть предприняты шаги, чтобы предотвратить прогрессирование гангрены. Эти процедуры включают в себя:

Хирургия. Удаление врачом мертвых тканей помогает остановить распространение гангрены и позволяет здоровой ткани зажить. Если это возможно, врач может восстановить поврежденные кровеносные сосуды, чтобы увеличить приток крови к пораженной области. Пересадка кожи является одним из видов восстановительной хирургии, которая используется для восстановления вызванного гангреной повреждения кожи. Во время пересадки кожи врач забирает участок здоровой кожи из другой части вашего тела - как правило, место, скрытое под одеждой - и аккуратно переносит его на пораженные участки. Здоровая кожа может быть зафиксирована на месте с помощью повязки или несколько маленьких швов. Кожный лоскут может прижиться, только если в поврежденном участке кожи было восстановлено адекватное кровоснабжение.

В тяжелых случаях гангрены пораженные части тела, например, стопа, пальцы или конечность, возможно, должны быть удалены хирургическим путем (ампутация). В некоторых случаях впоследствии может быть использован протез.

Антибиотики. Вводимые через вену (внутривенно) антибиотики могут использоваться для лечения гангрены, которая вызвана инфекцией.

Гипербарическая кислородная терапия. Гипербарическая кислородная терапия может использоваться для лечения газовой гангрены. Под повышенным давлением и с повышенным содержанием кислорода кровь способна доставлять большее количество кислорода. Кровь, богатая кислородом, тормозит рост бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода, и помогает инфицированным ранам легче заживать.

При этом виде терапии Вы будете находиться в специальной камере, которая обычно состоит из стола, который заезжает в специальную камеру-трубу. В камере находится чистый кислород, а давление внутри камеры будет медленно возрастать, примерно в два с половиной раза больше, чем нормальное атмосферное давление. Во время сеанса лечения, вы можете почувствовать головокружение и усталость.

Гипербарическая кислородная терапия для газовой гангрены обычно длится около 90 минут. Вам может понадобиться до трех сеансов в первый день гипербарической кислородной терапии, а затем два раза в день на срок до пяти дней.

Другие методы лечения гангрены могут включать в себя поддерживающую терапию, в том числе инфузии жидкости, питательных веществ и обезболивающие, чтобы облегчить боль.

ПРОГНОЗ

Как правило, люди с сухой гангреной имеют прогноз лучше, потому что сухая гангрена не связана с бактериальной инфекцией и распространяется медленнее, чем при других типах гангрены. Однако, когда инфицированная гангрена диагностируется и быстро начато лечение, вероятность выздоровления большая.

Пожилые люди, люди с ослабленным иммунитетом или имеющие сопутствующие заболевания (например, диабет, атеросклероз или некоторые виды рака), и те, кто обращается за медицинской помощью при уже далеко зашедших случаях гангрены, чаще имеют осложнения от гангрены.

ПРОФИЛАКТИКА

Вот несколько советов, которые помогут вам снизить риск развития гангрены:

Open Library - открытая библиотека учебной информации

Открытая библиотека для школьников и студентов. Лекции, конспекты и учебные материалы по всем научным направлениям.

Категории

Медицина Лекция №8: Анаэробная инфекция в хирургии

В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина “анаэробная инфекция” являются: газовая гангрена,анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале “Клиническая хирургия” за 1987 ᴦ. №1, смерть А.С.Пушкина также наступила от газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.

Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще недавно одной из самых актуальных проблем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэробов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной, возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посœева материала из ран на специальные среды в основном высевается золотистый стафилококк (около 70%), тогда как истинная его частота около 4%.

Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са- мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую большую из них составляли “банальные” гнойно-гнилостные процессы. 2-ю группу по особенностям возбудителœей и клиники представляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные (газовые) гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. Огромный опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.

Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей, питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность.

В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть встречающихся у человека анаэробов (около 5%). В то же время существует гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеют представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococсus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.

Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой-либо клинической уникальностью. Οʜᴎ представляют собой большую часть повсœедневных хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными проявлениями и доброкаческтвенным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом.

Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всœего они вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена, когда атмосфера Земли была лишена кислорода. По этой причине анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.

© Copyright 2022 - Open Library - открытая библиотека учебной информации | Все материалы сайта доступны по лицензии: Creative Commons Attribution 4.0

Анаэробная инфекция, классификация

2 Гостищев В.К. Общая хирургия. - М.: Медицина, 2006 .

4..Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. - М.: Медицина, 2008.

  1. Рычагов Г.П. Общая хирургия. - Минск, 2006.
  2. Избранный курс лекции по общей хирургии «Миклош», Москва 2007г.
  3. 80 лекций по хирургии. Под ред. Савельев С.В., Абакумов М.М., Адамян А.А. 2008г.
  4. Контроль: Приобретение самостоятельных навыков по осмотру и лечению больных с данной патологией в хирургическом отделении, перевязочных и операционной, освоение техники введения противогангренозной и противостолбнячной сыворотки. Составление и решение ситуационных задач.

Вопросы:

Наиболее важные лечебные мероприятия при газовой гангрены. Укажите минимальную дозу противогангренозной сыворотки при лечении газовой гангрены. Характерные клинические признаки неклостридиальной инфекции мягких тканей. Современные представления об анаэробах - возбудителях инфекционных процессов. Виды хирургической обработки ран. Календарь иммунизации.

Ситуационные задачи.

1.У больного находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу рваных ран правого бедра, загрязнённых землёй, с множественными размозжениями мышц, на вторые сутки появились местные и общие признаки газовой гангрены. В комплекс лечебных мероприятий включено введение противогангренозной сыворотки. Как Вы поставите внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку и как будете интерпретировать полученный результат?

+ В сгибательной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл. разведенной сыворотки. Если диаметр папулы 0,9 см и краснота ограничены - проба считается отрицательной.

// В нижней трети предплечья подкожно вводят 0,1 мл. разведенной сыворотки. Если диаметр папулы 0,9 см и краснота ограничены - проба считается отрицательной.

// В средней трети предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл. неразведенной сыворотки. Если диаметр папулы больше 1,0 см и краснота ограничены - проба считается отрицательной.

// В лучезапястной области предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл. разведенной сыворотки. Если диаметр папулы до 1,0 см и краснота неограниченны - проба считается отрицательной.

// В сгибательной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл. неразведенной сыворотки. Если диаметр папулы 1,0 см и краснота неограниченны - проба считается отрицательной.

  1. У военнослужащего с множественными обширными осколочными ранениями мягких тканей обеих нижних конечностей, ягодиц и спины в процессе лечения развились явные симптомы анаэробной клостридиальной инфекции. Назначено введение лечебной дозы противогангренозной сыворотки. При постановке внутрикожной пробы на чувствительность к лошадиному белку через 20 мин папула на предплечье достигла 1,4 см в диаметре. Будучи дежурным хирургом, как Вы поступите в такой ситуации?

+ Несмотря на то, что проба положительная, противогангренозную сыворотку вводят под наркозом, имея наготове все необходимое для оказания помощи в случае анафилактического шока.

// Ввиду, что проба положительная, противогангренозную сыворотку не вводят.

// Несмотря на то, что проба положительная, противогангренозную сыворотку вводят внутривенно, имея наготове все необходимое для оказания помощи в случае анафилактического шока.

// Несмотря на то, что проба положительная, противогангренозную сыворотку вводят внутримышечно, и проводят противошоковые мероприятия.

// Противогангренозную сыворотку не вводят, производят широкие лампасные разрезы и проводят сеанс гипербарической оксигенации.

  1. В хирургическое отделение поступил 74 -летний больной с газовой гангреной правой голени, распространяющейся на нижнюю треть бедра. Состояние больного тяжёлое, нарастают признаки интоксикации. По жизненным показаниям больному под жгутом произведена ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Выполнен тщательный гемостаз. Из выкроенных лоскутов сформирована культя. По краям линии швов культя дренирована резиновыми выпускниками. Какие ошибки допущены хирургами при выполнении операции?

+ ампутация должна производиться без наложения жгута гильотинным методом, швы на культю в ближайшие 1-2 дня не накладываются.

// ампутация должны на уровне средней трети бедра, с послойным разрезом, лигирует только a. femoralis и v. femoralis, швы на культю в ближайшие 1-2 дня не накладывается.

// ампутация должна быть на уровне средней трети бедра, с послойным разрезом, лигируют a. femoralis и v. femoralis.и накладывают швы только на фасцию.

// ампутация должна быть на уровне средней трети бедра гильятинным методом, с послойным разрезом, лигируют a. femoralis и v. femoralis.и лоскут не формируется.

// ампутация должна быть без наложения жгута, с послойным разрезом, обработка n. femoralis, лигируют a. femoralis и v. femoralis.и накладывают швы только на кожу.

  1. В клинику из районной больницы переведён больной Т., 25 лет, по поводу флегмоны левого бедра, развившейся после травмы 7 дней назад. До поступления неоднократно производилось рассечение кожи и подкожной клетчатки в виде небольших разрезов по внутренней поверхности нижней трети бедра с оставлением в ранах выпускников из перчаточной резины. На передневнутренней поверхности левого бедра в нижней трети его имеется гнойно-некротическая рана размером 13x16x7 см. Отмечается некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки, которая обильно пропитана серозно-гнойным экссудатом с резким неприятным запахом. Выражены отёк и гиперемия кожи до уровня средней трети бедра и верхней трети голени. Ваши предположительный диагноз и лечебная тактика?

+ Анаэробная неклостридиальная флегмона левого бедра и срочное оперативное вмешательство.

// Анаэробная клостридиальная флегмона левого бедра и срочное оперативное вмешательство.

// Анаэробная клостридиальная флегмона левого бедра и экстренное оперативное вмешательство.

// Сепсис и срочное оперативное вмешательство.

// Рожистое воспаление левого бедра и экстренное оперативное вмешательство.

  1. В отделение поступил больной с газовой гангреной правой голени. Определена тактика экстренных лечебных мероприятий. Учитывая высокую контагиозность анаэробной клостридиальной инфекции, вы должны организовать и контролировать в отделении соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. В чем его суть?

+ больной должен пройти полную или частичную санитарную обработку, его помещают в отдельную палату, исключают контакт с другими больными. Уборку помещения производят не меньше 2 раз в день влажным способом, перевязочный материал используется однократно.

// больной должен пройти полную или частичную санитарную обработку, его помещают в гнойное отделение, ограничивают контакт с другими больными. Уборку помещения производят 1 раз в день влажным способом, перевязочный материал используется однократно.

// больной должен пройти полную санитарную обработку, его помещают в отдельную палату, исключают контакт с другими больными. Уборку помещения производят не меньше 2 раз в день влажным способом, перевязочный материал подвергается стерилизации.

// больной должен пройти полную или частичную санитарную обработку, его помещают в отдельную палату, исключают контакт с другими больными. Уборку помещения производят не меньше 2 раз в день влажным способом, перевязочный материал используется однократно и объявляется карантин в отделении.

// больной не должен пройти полную или частичную санитарную обработку, его помещают в гнойное отделение, ограничивает контакт с другими больными. Уборку помещения производят 1 раз в день влажным способом, перевязочный материал используется однократно.

  1. Больной Ф., 26 лет, оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита. На третьи сутки после операции отмечено просачивание между швами серозной, а затем серозно-гнойной жидкости с пропитыванием подкожно-жировой клетчатки. На пятые сутки выявлены выраженная гиперемия краёв раны, отёк кожи и подкожной клетчатки проксимально, до подреберья и дистально до верхней трети правого бедра без чёткой ограниченности процесса. Швы сняты, края раны разведены. Из раны выделяется буроватого цвета экссудат с резким неприятным запахом. Подкожно-жировая клетчатка и фасции в ране серо-грязного цвета. Ваш предположительный диагноз? Какими методами можно его верифицировать?

+ Общирная анаэробная неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Газожидкостная хроматография и бактериологическое исследование.

// Общирная анаэробная клостридиальная флегмона передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Бактериологическоея исследование.

// Абсцесс послеоперационной раны. Ультразвуковое исследование.

// Серома передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Ультразвуковое исследование.

// Обширная гнилостная флегмона передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Компьютерная томография.

  1. В приёмный покой машиной скорой помощи доставлена молодая женщина на третьи сутки после внебольничного аборта. Жалуется на боли внизу живота. Состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные. Пульс - 122 удара в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга сомнительный. Нуждается ли больная в экстренной профилактике столбняка?

+ Больная после внебольничного аборта подлежит экстренной специфической профилактике столбняка.

// Больная не нуждается в экстренной профилактике столбняка.

// Больная нуждается в экстренной операции.

// Больной немедленно проводится инфузионная терапия.

// Если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, больная подлежит экстренной специфической профилактике столбняка.

  1. Машиной скорой помощи в приёмное отделение районной больницы доставлена роженица с новорождённым. Роды произошли на дому около 6 ч назад. Состояние новорождённого и матери удовлетворительное. Как врач - гинеколог, будите ли Вы проводить экстренную специфическую профилактику столбняка у роженицы и новорождённого?

+ Роженица с новорождённым подлежат экстренной специфической профилактике столбняка.

// Ввиду удовлетворительного состояния новорождённого и матери , экстренная специфическая профилактика столбняка не проводится.

// Будем проводить экстренную специфическую профилактику столбняка роженицы.

// Будем проводить экстренную специфическую профилактику столбняка новорожденного.

// Роженица с новорождённым не подлежат экстренной специфической профилактике столбняка при родах вне медицинских учреждениях.

  1. 9. Больному Р., 30 лет, по экстренным показаниям произведена аппендэктомия. Удалён макроскопически гангренозно изменённый червеобразный отросток. Брюшная полость и полость малого таза осушены от выпота. Последний взят на бактериальный посев и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. К ложу червеобразно отростка через рану подведён полихлор-вениловый микроирригатор. Рана послойно ушита. Больному назначены холод на рану, обезболивающие и антибиотики внутримышечно и в брюшную полость.Что ещё должен назначить врач в данной ситуации?

+ Хирург должен проводить экстренную специфическую профилактику столбняка.

// Хирург не должен проводить экстренную специфическую профилактику столбняка.

// Хирург должен назначить противогангренозную сыворотку.

// Хирург должен назначить инфузионную терапию.

// Хирург должен назначить антибиотики внутривенно.

  1. У больного на шестой день после получения небольшой раны правой кисти при обработке земельного участка повысилась температура тела до 38° С, появились мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, сардоническая улыбка. Какое осложнение возникло у больного? Ваши действия?

+ У больного - столбняк. Необходимо произвести незамедлительную хирургическую обработку раны, больного перевести в реанимационное отделение и назначить общее лечение столбняка.

// У больного - столбняк. Необходимо незамедлительно перевести в реанимационное отделение и назначить общее лечение столбняка.

// У больного - столбняк. Необходимо произвести незамедлительную хирургическую обработку раны и назначить общее лечение столбняка.

// У больного - столбняк. Необходимо произвести незамедлительную хирургическую обработку раны и введение противостолбнячной сыворотки.

// У больного - столбняк. Необходимо произвести незамедлительную хирургическую обработку раны, а больного перевести в реанимационное отделение.

// Действия хирурга были не правильными. Если после предшествующей реваксинации прошла более 5 лет, вводят 0,5 мл. столбнячного анатоксина.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: