Индекс гистологической активности хронического гепатита

Обновлено: 05.10.2022

В мире насчитывается примерно 400 млн людей, хронически инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ) и около миллиона ежегодно умирают от связанных с ВГВ-инфекцией заболеваний. Распространенность ВГВ среди населения в разных странах колеблется от 0,1 до 20% (1). Такой разброс обусловлен, в основном, разным возрастом, в котором происходит заражение. Риск перехода острой ВГВ-инфекции в хроническое заболевание с возрастом снижается: при перинатальном заражении он составляет 90%, для детей 1-5 лет - 25-50%, для детей старше 5 лет и взрослых - 1-5% (2).

Около 45% населения Земли живет в высоко эндемичных по хронической ВГВ- инфекции регионах, где поверхностный антиген ВГВ (НВsАg) определяется у >8% на­ селения, 43%- в умеренно эндемичных (НВsАg определяется у 2-7% населения) и 12% - в низко эндемичных регионах (НВsАg определяется у 0,6-2%). К регионам с умеренной распространенностью относятся Восточная и Южная Европа, а также Рос­сийская Федерация, с низкой - Северная и Западная Европа (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность хронического гепатита В (2)

Распространенность носительства ВГВ

Основные пути передачи

Республики Средней Азии.

некоторые страны Восточной Европы

В детстве (горизонтальный)

Страны Западной и Северной Европы

При потреблении инъекционных наркотиков

В раннем детстве (горизонтальный)

2. Пути передачи и факторы риска

ВГВ выявляется в крови и других биологических жидкостях (сперме, слюне, отделяемом носоглотки) и может передаваться половым путем либо при контакте с за­ раженной кровью или другими биологическими жидкостями. К четырем основным путям передачи относятся:

  • половой;
  • от матери ребенку во время родов;
  • парентеральный (кровь-кровь);
  • при контакте с другими инфицированными биологическими жидкостями.

Самый распространенный путь передачи ВГВ в мире - перинатальный. Если беремен­ ная женщины является носителем НВsАg (и, кроме того, НВеАg), риск заражения новорожденного и формирования у него носительства ВГВ составляет 90%. Каждый четвер­ тый из зараженных перинатально детей впоследствии умирает от хронического заболевания печени или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (2). Среди других факторов риска передачи ВГВ следует отметить:

  • переливание крови и/или продуктов крови;
  • потребление инъекционных наркотиков, татуировки, другие манипуляции, связанные с повреждением кожи;
  • незащищенные проникающие половые контакты, особенно анальные и вагинальные;
  • трансплантация органов;
  • работа в медицинских учреждениях;
  • гемодиализ.

В странах с низкой распространенностью ВГВ-инфекции заболевание чаще всего встречается среди подростков и молодежи. В этих группах ВГВ-инфекция обычно пе­ редается половым путем и при потреблении инъекционных наркотиков (2).

3. Генотипы вируса

Известно семь основных генотипов ВГВ (А—О). В Европе чаще встречаются генотипы А и В. У пациентов, инфицированных этими генотипами ВГВ, наблюдается сходная частота сероконверсии по НВеА g и регистрируются сходные показатели заболеваемости и смертности, связанные с поражениями печени. Однако при инфицировании ВГВ генотипа А (сероконверсия по НВеА g ) чаще наблюдается стойкая биохимическая и вирусологическая ремиссия заболевания, чем при заражении ВГВ генотипа В (3). Не обнаружено зависимости эффективности лечения пациентов лами-вудином и адефовиром от генотипа ВГВ, как это было установлено для интерферона (ИНФ).

4. Эпидемиология ВГВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов

ВГВ и ВИЧ имеют общие пути передачи и сходные эндемичные регионы, однако кон- тагиозность ВГВ примерно в 100 раз выше. В связи с этим более чем у 70% ВИЧ- инфицированных лиц обнаруживаются серологические маркеры текущей или перенесенной ВГВ-инфекции (2, 4). У мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), частота сочетанной инфекции ВГВ/ВИЧ выше, чем у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) или гетеросексуалов (5). Риск хронического гепатита В выше у ВИЧ-инфицированных, а также при врожденном или приобретен­ ном иммунодефиците, вызванном лимфопролиферативными заболеваниями, иммуносу- прессивной терапией или поддерживающим гемодиализом. Связанные с ВГВ- инфекцией заболевания печени, в том числе цирроз и его осложнения, у ВИЧ-инфици­рованных пациентов протекают тяжелее (6).

5. Естественное течение гепатита В

У 90-95% взрослых в результате острой ВГВ-инфекции формируется клеточный им­ мунный ответ на широкий спектр антигенов возбудителя. Это приводит к элиминации вируса и выработке защитных антител к НВ s Аg. Менее чем у 1% взрослых развивается молниеносный гепатит, у оставшихся 5-10% - хроническая ВГВ-инфекция (2).

5.1. Осложнения хронического гепатита В

У 30% пациентов с активным хроническим гепатитом В в среднем через 30 лет развивается цирроз печени. Примерно у каждого четвертого пациента с циррозом пече­ ни, обусловленным гепатитом В, в течение 5 лет развивается печеночная недостаточ­ность, еще у 5-10% - рак печени. В отсутствие лечения около 15% больных циррозом печени умирают в течение 5 лет (рис. 1).


рис. 1. Естественное течение хронической ВГВ-инфекции

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

У части пациентов с хроническим гепатитом В развивается ГЦК. Риск возникновения ГЦК повышен у взрослых мужчин с циррозом печени, заразившихся гепатитом В в ран­ нем детстве. В 60-90% случаев ГЦК развивается на фоне цирроза печени, но только у 5% больных циррозом возникает злокачественная опухоль. До 80% случаев злокачественных поражений печени в мире связаны с ВГВ. Без лечения (хирургиче­ ское, лучевая терапия, химиотерапия, чрескожная деструкция опухоли этанолом) ме­диана продолжительности жизни пациентов с ГЦК составляет менее 3 месяцев (2).

5.2. Эволюционные фазы хронической ВГВ-инфекции

Хроническая ВГВ-инфекция, как правило, продолжается многие годы и проходит за это время несколько фаз (рис. 2 ниже) (2).

  • Фаза иммунологической толерантности. Наблюдается у молодых лиц, у которых определяется НВsАg и высокая концентрация ДНК ВГВ (2х10 4 -2х10 8 МЕ/мл), а активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) постоянно в норме.
  • Фаза иммунологической активности. Хронический гепатит В, при котором НВеАg может, как определяться, так и не определяться, концентрация ДНК ВГВ умеренная (2х10 3 -2х10 7 МЕ/мл) при постоянно повышенной активности АлАТ.
  • Временами отмечаются клинические проявления заболевания.

Нерепликативная фаза соответствует неактивному носительству НВsАg. Оно возникает после спонтанного или обусловленного лечением исчезновения НВеАg и появления антител к нему (сероконверсия по НВеАg).

Рис. 2. Эволюционные фазы хронической ВГВ-инфекции (2)

АлАТ - аланинаминотрансфереза; ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота; НВеАg

  • антиген е ВГВ; НВsАg - поверхностный антиген ВГВ.

У взрослых ВГВ -инфекция обычно протекает следующим образом:

  • ранняя репликативная фаза - хронический активный гепатит В, при котором определяется НВеАg;
  • поздняя низкорепликативная или нерепликативная фаза - сероконверсия по НВеАg;
  • ремиссия или «инактивация» заболевания печени.

Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по НВеАg (появление антител к НВеАg) обычно сопровождается:

Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающееся серокон-версией по НВеАg, происходит с частотой 5-20% в год. В некоторых случаях при этом возникают мутации в области генома пре-С, которые приводят к нарушению продукции НВеАg и появлению так называемых «ускользающих» вариантов ВГВ. Му-тантные вирусы с изменениями в участках генома пре-С и С появляются в условиях селективного иммунного прессинга и сохраняют способность активно реплицироваться (8). Пациенты с инфекцией такого типа - хронический гепатит В без НВеАg - идентифицируются по наличию антител к НВеАg и высокой концентрации ДНК ВГВ в отсутствие НВеАg. Такая специфическая инфекция чаще всего встречается в Восточной Азии и Южной Европе, поскольку там шире распространены генотипы ВГВ, не относящиеся к генотипу Айв большей степени склонные к мутированию.

Профилактика НВ V - инфекции в популяции

Профилактические мероприятия, направленный на предотвращения развития новых случаев формирования НВ V могут быть очерчены тремя глобальными направлениями:

  1. Профилактическая массовая вакцинация НВsА g - негативных пациентов
  2. Формирование особых правил поведения среди НВs A g- пациентов .
  3. Строжайшее соблюдение общепринятых противоэпидемических мероприятий в учреждениях, где возможны любые контакты, предполагающие возможное (пусть даже минимальное) нарушение целостности кожи и слизистых (лечебные учреждения, салоны красоты, парикмахерские, тату - салоны, учреждения, занимающиеся предоставлением сексуальных услуг за деньги). Что необходимо предпринимать пациентам, иформированным о наличии у них НВsАg?
  4. Сексуальные контакты необходимо осуществлять только с вакцинированными партнерами.
  5. Использовать с особой тщательностью барьерные методы защиты при сексуальных контактах, если партнер не вакцинирован или не имеет маркеров НВV – инфекции.
  6. Иметь строго индивидуальные предметы личной гигиены - зубная щетка, бритвенные принадлежности, маникюрные ножницы
  7. Обрабатывать и защищать (бактерицидный пластырь!) даже незначительные царапины и мелкие ссадины и иные повреждения кожных покровов и слизистых оболочек
  8. Исключено донорство крови, органов для трансплантации, спермы
  9. Пациенты в остальном являются обычными членами общества: недопустимо и не имеет никакого смысла изолировать пациентов по мету работы, учебы, детских учреждений! Недопустимо препятствовать обычным внутрисемейным контактам - поцелуям детей, близких, нет никакой необходимости использовать индивидуальную посуду для приема пищи с использованием «особенных» методов ее мытья и обработки.

Гепатит С

Что такое гепатит С ?

Гепатит С – воспалительный процесс в печени, причина которого связана с повреждением клеток печени вирусом гепатита С ( HCV ).

Почему такое внимание уделяется вирусу гепатита С?

Потому что вирус гепатита С (HCV), как правило, приводит к формированию хронического поражения печени. После острой инфекции HCV (которая очень часто протекает скрыто) выздоравливает только 15% человек. Более чем в 80% случаев вирус сохраняется в организме, заболевание прогрессирует (преимущественно незаметно) и выявляется только при исследовании специфических показателей крови.

Что понимают под определением "хроническое вирусное поражение печени"?

Оно включает три стадии заболевания:

  • хронический гепатит;
  • цирроз печени;
  • гепатоцеллюлярную карциному — рак печени.

Изменения в печени развиваются очень медленно. В среднем, от момента инфицирования до развития цирроза печени 15-20 лет. Именно у больных циррозом печени повышается риск развития рака печени.

Необходимо отметить два печальных факта:

1)вирусом гепатита С инфицируется преимущественно молодое население из-за распространения внутривенной наркомании.

2)увлечение алкоголем приводит к сочетанному и, соответственно, более тяжелому поражению печени: алкогольному и вирусному, что очень распространено в наши дни.

Какие возможны пути заражения вирусом гепатита С ?

  • Переливание крови и ее заменителей
  • Внутривенное введение наркотиков
  • Выполнение врачебных манипуляций (внутривенные инъекции с использованием многоразовых игл и шприцев, посещение стоматолога, гинеколога)
  • Повреждение кожи и слизистых(пирсинг, тату, маникюр, иглоукалывание и т.д.)
  • Половой путь (при большом количестве половых партнеров и/или «травматичном сексе»)
  • Во время беременности от матери к ребенку (1%-5%)

Как узнать о том, что вы больны гепатитом?

Большинство больных считает себя здоровыми и не ощущает никаких симптомов заболевания!

Специфических признаков хронического гепатита С не существует

  • необъяснимая слабость и недомогание
  • тупая или связанная с положением тела боль в правом подреберье
  • тошнота, потеря аппетита
  • мышечные и суставные боли

Редко – внепеченочные проявления заболевания ( поражение кожи, почек, крови ).

Диагноз гепатита С ставится на основании исследования крови.

Как лечиться ?

В настоящее время существует противовирусная терапия, которая заключается в уничтожении вируса и предотвращении прогрессирования заболевания с развитием цирроза печени и его осложнений. Длительность и эффективность терапии зависит от генотипа вируса.

Куда можно обратиться за консультацией ?

Лечение хронического гепатита обязательно должно проводиться врачом-специалистом! По вопросам диагностики и лечения вы можете обратиться к врачу-инфекционисту ГУЗ РЦПБ со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ НОВОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МЕТОДА «ФП ТЕСТ» ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ HCV-ИНФЕКЦИЕЙ

Цель исследования. Провести оценку показателей информативности нового метода диагностики «ФП Тест» версии 1.0 для определения умеренной/тяжелой степени активности гепатита у пациентов с хронической HCV-инфекцией.

Материалы и методы. В исследование включено 304 больных хронической HCV-инфекцией. В обучающую выборку случайным образом было отобрано 184 пациента, в тестовую — 120 пациентов. В качестве стандартного метода диагностики активности гепатита всем пациентам проводилась пункционная биопсия печени с расчетом индекса гистологической активности по шкале Knodell. Минимальная/низкая степень активности гепатита (ИГА 0–8 баллов) была выявлена у 46,38% больных, умеренная/тяжелая степень активности гепатита (ИГА 9–18 баллов) — у 53,62% пациентов.

Результаты. Точность метода «ФП Тест» версии 1.0 для диагностики умеренной/тяжелой степени активности гепатита составила 79,17%, чувствительность — 78,46%, специфичность — 80,00%. Значения площади под ROC-кривой для классификации пациентов в зависимости от наличия или отсутствия умеренной/тяжелой степени активности гепатита составили: «ФП Тест» версии 1.0 (AUC=0,84, cut-off value=0,52), определение уровня АЛТ (AUC=0,74, cut-off value=61,40 Ед/л), определение уровня АСТ (AUC=0,76, cut-off value=39,00 Ед/л).

Выводы. Новый диагностический метод «ФП Тест» является простым, доступным и информативным тестом для определения умеренной/тяжелой степени активности гепатита у пациентов с хронической HCV-инфекцией.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ Научно-исследовательский институт гриппа им. А. А. Смородинцева; СПб ГБУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Россия

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник; врач-инфекционист

197376, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 15/17

ФГБУ Научно-исследовательский институт гриппа им. А. А. Смородинцева; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Россия

кандидат медицинских наук, заведующий отделением экспериментальной терапии вирусных гепатитов

доктор медицинских наук, главный врач

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, д. 16

Список литературы

1. Fontaine H., Nalpas B., Poulet B., Carnot F., Zylberberg H., Brechot C., Pol S. Hepatitis activity index is a key factor in determining the natural history of chronic hepatitis C // Human Pathology. 2001. Vol. 32, No. 9. Р. 904–909.

2. Ассела Т., Бойер Н., Гимонт М.К. и др. При хроническом вирусном гепатите С фиброз печени ассоциирован с выраженностью некроза и воспаления, но не со стеатозом // Гепатология. 2004. № 6. С. 50–55.

3. Knodell R.G. et al. Formulation and Application of a Numerical Scoring System for Assessing Histological Activity in Asymptomatic Chronic Active Hepatitis // Hepatology. 1981. Vol. 1. No. 5. Р. 431–435.

4. Desmet J.V., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: Diagnosis, Grading and Staging // Hepatology. 1994. Vol. 6. Р. 1513–1520.

5. Ishak K. et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis // J. Hepatol. 1995. Vol. 22. Р. 696–699.

6. The METAVIR cooperative group. Inter- and intra-observer variation in the assessment of liver biopsy of chronic hepatitis C // Hepatology. 1994. Vol. 20. Р. 15–20.

7. Bedossa P., Poynard T., French METAVIR Cooperative Study Group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C // Hepatology. 1996. Vol. 24. Р. 289–293.

8. Серов В.В., Северигина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при хронических вирусных гепатитах В и С // Архив патологии. 1996. № 4. С. 61–64.

9. Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Васильева В.В. Оценка степени активности хронического гепатита С // Современные проблемы науки и образования. 2011. № 6..

10. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 225.

11. Патент 2251108 Российская Федерация, МПК G 01 № 33/49, G 01 № 33/576, G 01 № 33/92. Способ определения активности хронического гепатита/Янковская Т.Н, заявитель и патентообладатель Смоленская государственная медицинская академия; заявл. 07.08.2003; опубл. 27.04.2005.

12. Патент 2399056 Российская Федерация, МПК G 01 № 33/4576. Способ определения степени активности хронического гепатита / Янковская Т.Н, Никитин Г.А., заявитель и патентообладатель Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; заявл. 02.02.2009; опубл. 10.09.2010.

13. Константинов Д.Ю., Недугов Г.В., Константинова Е.А. Новый способ неинвазивного определения индекса гистологической активности в диагностическом алгоритме пациентов с хроническими вирусными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016. № 4. С. 41–44.

14. Halfon P., Bourliere M., Deydier R., Botta-Fridlund D., Renou C., Tran A., Portal I., Allemand I., Bertrand J.J., Rosenthal-Allieri A., Rotily M., Sattonet C., Benderitter T., Saint Paul M.C., Bonnot H.P., Penaranda G., Degott C., Masseyeff M.F., Ouzan D. Independent prospective multicenter validation of biochemical markers (fibrotest-actitest) for the prediction of liver fibrosis and activity in patients with chronic hepatitis C: the fibropaca study // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101, No. 3. Р. 547–555.

15. Yakoob R., Bozom I.A., Thandassery R.B., Rahman M.O., Derbala M.F., Mohannadi M.J., John A.K., Sharma M., Wani H., Kaabi S.A. Noninvasive biomarkers FibroTest and ActiTest versus liver biopsy in chronic hepatitis C patients: the Middle East experience // Ann Gastroenterol. 2015. Vol. 28, No. 2. Р. 265–270.

17. Morali G., Maor Y., Klar R., Braun M., Ben Ari Z., Bujanover Y., Zuckerman E., Boger S., Halfon P. Fibrotest-Actitest: the biochemical marker of liver fibrosis — the Israeli experience // Isr. Med. Assoc. J. 2007. Vol. 9. Р. 588–591.

Лечение хронического гепатита


Хронический гепатит В, симптомы которого весьма разнообразны, относится к разряду реактивных процессов на клеточном уровне. Он отражает дисбаланс обменного, гормонального и секреторного фона печени. Ежегодно заболевают миллионы человек. Нередок и летальный исход.

Пристальное внимание врачей привлекает хронический вирусный гепатит С. Хроническая форма любого гепатита способна приводить к циррозу.

К причинам хронического гепатита можно отнести:

  • вирусы;
  • сбои в иммунной системе;
  • аутоиммунный гепатит;
  • гепатит, имеющий лекарственный фон.

Запуском патологического механизма служат:

  • инфицирование различной природы;
  • коллагеновые заболевания;
  • несбалансированное питание;
  • отрицательное действие ядов гепатотропной природы;

Симптомы

Симптомы хронического гепатита выражены:

  • в нарушениях работы желудочно-кишечного тракта;
  • в умеренной желтушности кожного покрова;
  • в повышении уровня билирубина крови;
  • в нарушении количества белков в крови;
  • иногда проявляется гиперспленизм, холестаз внутри печени.

Клиника гепатита в хронической форме выражена в увеличении объема печени (разные показатели). Обычно увеличение отличает равномерность. Иногда в большей степени увеличивается левая сторона.

При пальпации орган плотный, пациент жалуется на боль. При этом отмечаются боли и самостоятельного характера. При наличии желтухи отмечается зуд кожи. В хронической форме отмечается субиктеричность склер и кожного покрова. Заметно увеличение селезенки.

Гепатит в хронической форме может протекать волнообразно. Зачастую он переходит в цирроз печени. Иногда отмечаются случаи регресса.

Лечение гепатита

Острая форма гепатита В, как правило, проходит сама. Лечение хронического гепатита В проходит медленно.

Если появились симптомы хронического гепатита, лечение следует доверить профессионалам и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Медицинский центр здоровья семьи «Надежда» сможет решить проблему пациента. Наша клиника оснащена современным оборудованием, у нас работают врачи-гастроэнтерологи высшей категории. Многие из них прошли стажировку за рубежом. Специалисты смогут правильно выявить заболевание и назначить нужную терапию.

При хронической форме гепатита В назначается противовирусная терапия. Она купирует размножение вирусов. Работа печени подлежит постепенному восстановлению. Снижается риск перехода заболевания в цирроз.

При лечении хронического гепатита В применяются комплексные подходы. Они подбираются в индивидуальном порядке. Лекарственные средства назначаются согласно форме и степени поражения печени.

Врач гастроэнтеролог, врач УЗИ, зам. главного врача по клинико-экспертной работе.

график работы специалиста:

понедельник 10.00-14.00
среда 9.30-14.30
четверг 9.30-14.30
пятница 13.00-16.00
суббота 9.00-15.00

Врач гастроэнтеролог детский высшей категории

понедельник 13.00-15.00

Код услуги Услуга Цена, рублей
11.1 Прием врача гастроэнтеролога первичный 1800
11.2 Прием врача гастроэнтеролога первичный с выдачей листка нетрудоспособности 2000
11.3 Прием врача гастроэнтеролога повторный 1600
11.3.1 Консультация врача эндоскописта 1200
11.4 Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori» 1100
11.5 Экспресс-Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori» 1000
11.6 Тест на диагностику инфекции «Helicobacter pylori» системой ХЕЛИК-СКАН М 1300
11.7 Взятие биоматериала и экспресс-тест диагностики инфекции «Helicobacterpylori» во время ФиброГастроскопии 1400
11.8 Забор материала для гистологического иследования при эзофагогастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии (без стоимости гистологического исследования) 800
11.9 Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) диагностическая 3500
11.12 Колоноскопия (видеоколоноскопия) диагностическая 6900
11.16 Колоноскопия диагностическая с терминальной илеоскопией (осмотр дистальной части тонкой кишки) 7900
11.19 Ректоскопия (осмотр прямой кишки) диагностическая 2500
11.20 Ректосигмоскопия диагностическая (осмотр сигмовидной кишки) 3000
11.23 Эндоклипирование (без стоимости расходного материала) до 3-х клипс 4000
11.23.1 Эндоклипирование (без стоимости расходного материала) за каждую последующую клипсу 1500
11.24 Эндоскопическое лигирование (без стоимости расходного материала) 4000
11.25 Стоимость клипсы (за ед.) 2500
11.26 Стоимость лигатуры (за ед.) 4700
11.27 Бронхоскопия диагностическая 4000
11.30 Запись исследования на флеш-накопитель (в стоимость входит флешка) 350
11.31 Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований первой категории (без стоимости седации и гистологического исследования) 3700
11.32 Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований второй категории (без стоимости седации и гистологического исследования) 5900
11.33 Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований третьей категории (без стоимости седации и гистологического исследования) 9300
11.34 Эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований нескольких отделов кишки (без стоимости седации и гистологического исследования) 16000
11.35 Установка внутрижелудочного баллона (без стоимости седации) 47000
11.36 Снятие внутрижелудочного баллона (без стоимости седации) 26500

Наша клиника приобрела экспертный УЗИ аппарат с мощными возможностями, качественной визуализацией и исключительной надежностью. Canon Aplio i800– одна из лучших ультразвуковых диагностических систем в мире.

Стойка - главное аппаратное ядро любого кабинета врача-эндоскописта. Аппаратура Pentax представляет из себя синтез высокопроизводительных видеосистем и эндоскопов для обеспечения превосходных диагностических и терапевтических возможностей и удобства специалиста.

Диагностика хронической HBV инфекции

Диагностика хронической HBV инфекции. Диагноз хронической HBV инфекции ставится на основании выявления в сыворотке крови HBsAg. Дальнейшее обследование проводится для выяснения необходимости противовирусной терапии. С этой целью исследуют сыворотку крови на HBeAg и HBV DNA. Диагностические маркеры хронической HBV инфекции и их интерпретация указаны в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Диагностические маркеры хронической HBV инфекции.

Репликативная фазаHBsAg, HBeAg, HBV DNA, anti-HBc IgG
Не (низко) репликативная фазаHBsAg, anti-HBe, anti-HBc IgG
Прекоровые мутанты (см. главу 3)HBsAg, HBV DNA, anti-HBe, anti-HBc IgG

Об активности патологического процесса можно судить по уровню аминотрансфераз сыворотки крови (АЛТ и АСТ), которые отражают степень повреждения печени. В связи с отсутствием прямой корреляции между степенью некровоспалительной активности в ткани печени и уровнем АЛТ и АСТ, а также для определения стадии заболевания проводится гистологическое исследование ткани печени, которую получают методом пункционной биопсии.

Морфологические признаки хронического гепатита В. В биоптатах печени обнаруживают дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах (табл.4.3). Очень характерна гидропическая дистрофия гепатоцитов (рис. 4.4), реже - крайняя ее форма – баллонная дистрофия. Некроз гепатоцитов имеет вид цитолитического (колликвационного) или “Ацидофильного” (коагуляционного). В последние годы приводятся данные об апоптозе (программированной смерти) гепатоцитов. Повреждение и деструкция гепатоцитов обусловлены действием иммунных механизмов при участии Т-лимфоцитов, продукты распада клеток, в свою очередь, захватываются макрофагами. Поэтому очаги некроза паренхимы, как правило, содержат лимфоидно-макрофагальный инфильтрат (некро-воспалительная активность). Клетки инфильтрата (лимфоциты, макрофаги; в небольшом количестве плазмоциты и нейтрофилы) постоянно локализуются в портальных трактах.

Рис. 4.4. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х100). Фиброзные септы с нарушением долькового строения печени, формирующаяся ложная долька. Гидропическая дистрофия гепатоцитов

Очаги некроза отличаются по локализации и размерам. В дольках наблюдаются мелкие очаги некроза, содержащие клетки инфильтрата (пятнистые некрозы). Более крупные участки некроза – мостовидные, захватывают территорию двух соседних долек. Они делятся на порто-центральные (от портального тракта до центральной вены), см. рис. 4.5, и порто-портальные (от одного портального тракта до другого). Для хронического гепатита В характерны ступенчатые некрозы (рис. 4.6), которые локализуются в перипортальной зоне, на периферии долек и возникают в результате цитопатического действия клеток воспалительного инфильтрата, проникающих сюда из портальных трактов (другое, более позднее название этих изменений – “пограничный гепатит”).

Рис. 4.5. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х200). Порто-центральный мостовидный некроз. В зоне некроза - лимфо-гистиоцетарный инфильтрат

Рис. 4.6. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х200). Ступенчатый некроз, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация портального тракта и периферии дольки

При хроническом гепатите в ткани печени постоянно развиваются фиброзные изменения. В дольках на месте прежних мелких очагов некроза находят участки фиброза ретикулярной стромы. Воспалительная инфильтрация портальных трактов сопровождается их утолщением и фиброзом, после ступенчатых некрозов возникает перипортальный фиброз. На месте мостовидных некрозов образуются прослойки волокнистой соединительной ткани (порто-портальные и порто-центральные фиброзные септы). Фиброзные септы могут окружать формирующиеся регенераторные узлы, ложные дольки, что приводит к нарушению долькового строения печени (рис. 4.4) и в дальнейшем может вести к циррозу.

О вирусном гепатите В может свидетельствовать обнаружение “матово-стекловидных” гепатоцитов (содержат HBsAg), см. рис. 4.7., и реже – “песочных” ядер этих клеток (содержат HBcAg). В пользу вирусной природы гепатита свидетельствует выявление ацидофильных округлых телец Каунсильмена, образующихся в результате коагуляционного некроза гепатоцитов. Наличие HBsAg в гепатоцитах можно выявить при окраске по Шиката.

Рис. 4.7. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х400). Матово-стекловидные гепатоциты

По выраженности некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации (некро-воспалительная активность) определяют степень активности (тяжести) хронического гепатита: минимальная, умеренная, выраженная. Определяют также степень фиброза. Для более точного определения степени активности и фиброза при хроническом гепатите применяют полуколичественный анализ, оценивая выраженность гистологических признаков в баллах. Например, определяют “Индекс гистологической активности” (ИГА) по R. J. Knodell et al., 1981 – см. табл. 4.4. В соответствии с ИГА общее число баллов варьирует от 0 до 22. Активность (тяжесть) гепатита оценивается как минимальная при 1–3, мягкая (слабая) – 4-8, умеренная – 9-12, выраженная – 13 и более баллов. Основным недостатком ИГА является включение фиброза в систему подсчета, что может привести к завышению уровня активности гепатита. В последующих системах подсчета по баллам некро-воспалительная активность и степень фиброза рассматриваются отдельно (P.J. Schener, 1991; K. Ishak et al., 1995 и др.). Гистологическая стадия хронического гепатита отражает предыдущую активность некротического и воспалительного процесса и характеризуется степенью фиброза и развитием цирроза (табл. 4.5).

Таблица 4.4. Индекс гистологической активности (по R. J. Knodell et al., 1981, с сокращениями).

Таблица 4.5. Полуколичественная система учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по В.В. Серову, 1996)

Степень фиброзаПризнакиБаллы
ОтсутствуетНормальные портальные тракты0
СлабыйФиброз и расширение портальных трактов, перипортальный фиброз.1
УмеренныйПерипортальный фиброз, порто-портальные септы2
ТяжелыйПорто-центральные септы, фиброз с нарушением долькового строения печени3
ЦиррозСформированный цирроз4

Хроническая HBV инфекция и алкоголь. Распространенность HBV инфекции среди алкоголиков в 2 – 4 раза выше, чем в общей популяции. Алкоголизм в сочетании с HBV инфекцией приводит к более тяжелому повреждению печени и способствует развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Продолжительность жизни неинфицированных алкоголиков выше, чем инфицированных. Однако, окончательно не известно, являются ли алкоголь и HBV независимыми повреждающими печень факторами, или действуют синергично.

Сочетание HBV с HCV или HDV. У 10 – 15% больных с ХГВ, циррозом печени или ГЦК выявляется HCV. Коинфекция HCV может удлинить инкубационный период заболевания, уменьшить срок HBsAg-емии, уменьшить пиковое значение сывороточных трансаминаз в сравнении с моноинфекцией HBV. В то же время, имеются данные о том, что острая коинфекция HCV и HBV может протекать в форме фульминантного гепатита.

Суперинфекция HCV у носителей HBsAg снижает уровень HBV DNA в сыворотке крови и ткани печени и повышает скорость сероконверсии HBsAg в anti-HBs. У большинства пациентов с двойной инфекцией (HBV и HCV)в сыворотке крови можно выявить HCV RNA, а не HBV DNA, что свидетельствует о способности вируса гепатита С подавлять репликацию HBV и определять течение болезни. Поражение печени у лиц с двойной инфекцией обычно тяжелее, чем при моноинфекции вирусом гепатита В. У этих больных чаще, чем при инфицировании одним вирусом, развивается ГЦК.

Острая коинфекция HBV и HDV протекает более тяжело, чем моноинфекция HBV и чаще приводит к фульминантному течению гепатита. Суперинфекция HDV у пациентов с хронической HBV инфекцией обычно сопровождается прекращением (супрессией) репликации HBV. Большинство исследователей полагают, что HDV суперинфекция приводит к более тяжелому повреждению печени и прогрессированию в цирроз, другие авторы это мнение не разделяют.

HBV инфекция и ГЦК. Повсеместно ГЦК занимает третье место по смертности от онкологических заболеваний среди мужчин и седьмое место среди женщин. Чаще всего эта форма рака встречается в эндемичных для HBV зонах.

Индекс гистологической активности хронического гепатита

НазваниеСПОСОБ БЫСТРОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Разработчик (Авторы)Амбалов Ю.М., Донцов Д.В., Васильева И.И., Романова Е.Б., Хоменко И.Ю., Дубина Н.В., Данильченко М.А., Курдин А.А., Засорина Н.В.
Вид объекта патентного праваИзобретение
Регистрационный номер 2469326
Дата регистрации12.10.2011
ПравообладательАмбалов Юрий Михайлович

Описание изобретения

Изобретение относится к инфекционным болезням и предназначено для быстрой оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С. Способ заключается в исследовании ткани печени, полученной при ее биопсии, и определении уровня кислотности гепатопунктата с помощью рН-метрии. При уровне рН менее 6,76 ед. констатируют умеренную степень активности хронического гепатита, при колебаниях рН от 6,76 до 7,25 ед. - слабовыраженную активность хронического гепатита, а при величине рН более 7,25 ед. - хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса. Использование способа позволяет повысить уровень диагностики степени активности хронического гепатита С и обеспечивает сокращение сроков оценки при простоте ее исполнения. 1 табл., 1 пр.

Предлагаемое изобретение относится к инфекционным болезням и предназначено для быстрой оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С (ХГС).

Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некротического и воспалительного процессов в печени (Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2002. - С.318.). Определение этого показателя у больных ХГС необходимо для констатации стадии гепатита, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии (Ассела Т., Бойер Н., Гимонт М.К. и др. При хроническом вирусном гепатите С фиброз печени ассоциирован с выраженностью некроза и воспаления, но не со стеатозом // Гепатология. - 2004. - №6. - С.50-55; Блохина Н.П. Современные представления о комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы: Инф. Бюллетень. - 2000. - №2 (9). - С.6-9; Крель П.Е. Отечественный опыт комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы: Инф. Бюллетень. - 2000. - №2 (9). - С.10-12).

Для характеристики степени активности хронического гепатита используется индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell, представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых (выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долей) изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый - стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 баллов соответствует хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 - слабовыраженному; 9-12 - умеренному и 13-18 - значительно выраженному хроническому гепатиту (Knodell R.G., Black W.C. et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic activity hepatitis // Hepatology. - 1981 - vol. 1. - P. 431-435; Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2002. - С.319.).

Проведенный поиск по научно-медицинской и патентной литературе позволил выявить ряд способов оценки степени активности хронического гепатита у больных ХГС, которые можно рассматривать в качестве аналогов предлагаемого изобретения.

О степени активности хронического гепатита у лиц, страдающих ХГС, можно судить по уровню концентрации в сыворотке крови аминотрансферраз, в частности аланиновой трансаминазы (Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2002. - С.318; Головагова B.C. Классификация хронических гепатитов С // Гепатология. - 2003. - №6. - С.33-40).

Недостатком этого метода являются его крайне низкая чувствительность и специфичность.

Количественное содержание в крови рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса гепатита С (HCV) или т.н. вирусной нагрузки также является показателем степени активности хронического гепатита (Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: ГОЭТАР-МЕД, 2004. - С.266-267).

К недостаткам этого способа следует отнести, во-первых, сложность и трудоемкость его выполнения, а во-вторых, длительное ожидание полученного результата, как правило, в течение несколько суток.

Степень активности хронического гепатита у больных ХГС оценивается и с помощью проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости. Известен способ неинвазивного определения индекса гистологической активности у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Согласно данному способу у больного определяют следующие диагностические УЗИ-показатели: толщина левой доли печени, длина селезенки, размеры печени, эхогенность печени, диаметр селезеночной вены, диаметр верхней брыжеечной вены, диаметр печеночной артерии, средняя скорость кровотока по портальной вене. Далее вычисляют ИГА Knodell по оригинальной математической формуле, предложенной авторами, вычислив ИГА, определяют степень активности хронического гепатита. (См. патент на изобретение РФ №2402278 от 27.10.2010, кл. А61В 10/00).

Однако для осуществления данного способа требуется наличие дорогостоящего аппарата ультразвукового исследования и высококвалифицированного врача-диагноста УЗИ-кабинета.

Ближайшим аналогом к заявляемому техническому решению по методике можно назвать наиболее распространенный в настоящий момент способ оценки активности хронического гепатита, которым является прижизненная биопсия печени больного с последующим морфогистологическим исследованием гепатопунктатов и ИГА по Knodell (Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня // Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2006. - Т. 16, №4. - С.65-78. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. - 2007. - Т. 85, №9. - С.72-77.).

Существенными недостатками этого метода является то, что для его осуществления требуются достаточно трудоемкие гистологические исследования пунктатов печени, которые могут быть выполнены только высококвалифицированными врачами-морфологами, а также длительные сроки диагностического исследования и невозможность быстрого получения результата. (Bruguera M., Borda J.M., Mass P., Rodes J. A comparison of the accuracy ofperitoneoscopy and liver biopsy in the diagnosis of cirrhosis. Gut 1974; 15: 799-800. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy: a multicentre retrospective study on 68276 biopsies. J Hepatol 1986; 2:165-173.).

Цель предлагаемого изобретения - сокращение времени и снижение трудоемкости процесса исследования при оценке степени активности воспалительного процесса в печени у больных хроническим гепатитом С.

Технический результат заключается в том, что заявляемый способ прост и экономичен, обеспечивает быстрое получение результата исследований и не требует для своего проведения специально оборудованной морфо-гистологической лаборатории, а предлагаемый метод рН-метрии гепатопунктатов позволяет практически сразу оценить степень активности хронического гепатита у больных ХГС, повышая тем самым уровень диагностики заболевания.

Поставленная задача достигается тем, что способ быстрой оценки степени активности хронического гепатита С у больных предусматривает исследование ткани печени, полученной при ее биопсии.

В соответствии с изобретением, определяют уровень кислотности гепатопунктата с помощью рН-метрии, и при уровне рН менее 6,76 ед. констатируют умеренную степень активности хронического гепатита, при колебаниях рН от 6,76 ед. до 7,25 ед. - слабовыраженную активность хронического гепатита, и при величине рН более 7,25 ед. - хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса.

Способ осуществляют следующим образом. У больного хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа в области 9-го или 10-го межреберьев стандартным способом выполняют пункционную биопсию печени. От полученного гепатопунктата, диаметр которого составляет порядка 1,2-1,4 мм, отделяют фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывают в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывают на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывается» по всей длине на острие игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра, с помощью которого замеряют кислотность ткани печени по методу С. В. Федоровича (Федорович С. В. «К методике определения рН поверхности кожи» // Вестник дерматологии и венерологии. - 1976. - №3. - С.74-76).

При уровне рН менее 6,76 ед. констатируют умеренную степень активности хронического гепатита, что соответствует ИГА 9-12 баллов. При колебаниях рН от 6,76 ед. до 7,25 ед. с вероятностью 95,6% определяют слабовыраженную активность хронического гепатита с ИГА от 4-х до 8 баллов. При величине рН более 7,25 ед. с вероятностью 90,9% определяют хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса, что соответствует ИГА - от 1 до 3-х баллов.

Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим ее исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА:

ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек,

ИГА в пределах от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) - у 23 человек,

ИГА в пределах от 9 до 12 (умеренный гепатит) - у 7 человек.

Таблица
Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С
рН пунктатов печени (ед.) Число больных
Величина ИГА (баллы) и уровень активности воспалительного процесса в печени
1-3 минимальный (n=11) 4-8 слабовыраженный (n=23) 9-12 умеренный (n=7)
0/11 (0%) 0/23 (0%) 7/7 (100%)
6,76-7,25 1/11 (9,1%) 22/23 (95,6%) 0/7 (0%)
>7,25 10/11 (90,9%) 1/23 (4,3%) 0/7 (0%)

Заявленный способ имеет по сравнению с прототипом ряд преимуществ: во-первых, он технически более прост и менее трудоемок, во-вторых, для его выполнения не требуется участие специалиста-морфолога и, в-третьих, позволяет практически сразу оценить степень активности воспалительного процесса в печени у больных ХГС.

Способ быстрой оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С, предусматривающий исследование ткани печени, полученной при ее биопсии, отличающийся тем, что определяют уровень кислотности гепатопунктата с помощью рН-метрии и при уровне рН менее 6,76 ед. констатируют умеренную степень активности хронического гепатита, при колебаниях рН от 6,76 до 7,25 ед. - слабовыраженную активность хронического гепатита, а при величине рН более 7,25 ед. - хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса.

Комментарии


Изобретение "СПОСОБ БЫСТРОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С" (Амбалов Ю.М., Донцов Д.В., Васильева И.И., Романова Е.Б., Хоменко И.Ю., Дубина Н.В., Данильченко М.А., Курдин А.А., Засорина Н.В.) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
ЛЕОНАРДО да ВИНЧИ (Leonardo da Vinci) С УДОСТОВЕРЕНИЕМ ЛАУРЕАТА

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: