Инфекционные осложнения перкутанной нефролитотрипсии » Библиотека врача

Обновлено: 24.09.2022

1 Кафедра урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (зав. кафедрой – проф. Б. К. Комяков), Санкт-Петербург, Россия; 2 Центр урологии с робот-ассистированной хирургией городской Мариинской больницы (главврач – проф. О. В. Емельянов), Санкт-Петербург, Россия

В статье представлены основные причины развития инфекционных осложнений перкутанного лечения нефролитиаза, определены предикторы их развития, установленные различными авторами. Проведен обзор исследований, посвященных анализу предоперационных факторов развития после операции лихорадки, синдрома системной воспалительной реакции и/или сепсиса. Установлено, что размер камня и истинная бактериурия служат достоверным фактором их риска развития, на возникновение которых также влияют технические особенности ПНЛ и длительность операции. Наличие коралловидного нефролитиаза и множественных камней втрое увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Послеоперационный сепсис при ПНЛ развивается редко, но является серьезным осложнением и основной причиной летальности в послеоперационном периоде. Применение профилактической антибактериальной терапии с учетом микроорганизмов, высеиваемых из мочевыводящих путей, существенно снижает частоту возникновения послеоперационных инфекционных осложнений. Эффективным считается применение схемы, подразумевающей однократное введение препарата за 30 мин до начала оперативного вмешательства.

Мочекаменная болезнь (МКБ) остается одним из наиболее распространенных урологических заболеваний, частота которого в мире достигает 10% [1, 2]. За последние десятилетия также отмечается рост заболеваемости МКБ [1, 3]. В настоящее время основным способом хирургического лечения больных с крупными, множественными и коралловидными камнями почек считается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) с эффективностью до 86–100% [4]. Однако, несмотря на высокую эффективность данной операции, для нее характерны различные интра- и послеоперационные осложнения [5–9], среди которых превалируют лихорадка (10,8%), кровотечение с необходимостью гемотрансфузии (7%) и селективной эмболизации (0,4%), повреждение плевральной полости (1,5%), сепсис (0,5%), травма внутренних органов (0,4%), мочевой затек (0,4%). Наличие сопутствующей патологии – почечной недостаточности, сахарного диабета, ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы – повышает риск развития различных осложнений [10].

Одним из наиболее тяжелых осложнений ПНЛ является присоединение инфекции (от лихорадки до тяжелого сепсиса), что значительно отягощает течение послеоперационного периода, а иногда приводит к летальному исходу [11]. По данным литературы, смертность после оперативного вмешательства в течение первого месяца достигает 0,3%, а причиной в большинстве случаев является септицемия [5, 8]. Частота послеоперационной лихорадки, согласно широкому Европейскому исследованию, колеблется от 2,8 до 32,1% [5]. Столь широкий диапазон можно объяснить несколькими факторами. Во-первых, критерий определения лихорадки в опубликованных работах значительно различается. Так, T. Yang et al. [12] определили послеоперационную лихорадку как температуру тела более 38,5˚С в течение нахождения пациента в стационаре, тогда как в работах [13, 14] под ней подразумевали температуру выше 38,0˚С. Во-вторых, время между ПНЛ и определением температуры тела может влиять на выявляемость этого осложнения. R.O. Draga et al. [14] установили, что 39,8% пациентов имели лихорадку в течение первых 24 часов после ПНЛ, число которых спустя день после операции снизилось до 13,0%.

К настоящему времени проведен ряд исследований, посвященных анализу предоперационных факторов развития после операции лихорадки, синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и/или сепсиса. Установлено, что на развитие этих осложнений могут оказывать такие факторы, как исходная бактериурия, женский пол, наличие нефростомы или эпицистостомы, крупные и коралловидные камни, сахарный диабет, пожилой возраст и параплегия [14–20]. В исследовании [21] факторами риска лихорадки были определены время операции и количество использованной во время ПНЛ ирригационной жидкости. S. Sharifi Aghdas et al. [13] обнаружили, что женский пол, наличие нефростомы, а также положительные результаты посева мочи перед операцией сопряжены с высоким риском лихорадки после ПНЛ. Последующие исследования показали, что наличие в анамнезе ПНЛ, с другой стороны – сахарного диабета, положительных результатов посева мочи и выявление инфицированных камней также выступали факторами риска лихорадки [13–15, 19].

Много исследований сфокусировано на ССВР как истинном индикаторе послеоперационной инфекции. Его диагностируют при наличии двух из четырех симптомов: температура тела ниже 36 °С или выше 38 °С, ЧСС более 90 в 1 мин, ЧДД более или pCO2 менее 32 мм рт.ст., лейкоцитоз более 12×106/л или лейкопения менее 4×106/л.

H. S. Dogan et al. [21], подобно другим исследователям причин лихорадки, обнаружили, что более длительное оперативное вмешательство и крупные камни ассоциированы с риском развития ССВР. В исследованиях [14, 17, 22–27] отмечены дополнительные факторы, включая число доступов, интраоперационное переливание крови, женский пол и наличие гидронефроза. M. Gonen et al. [19] проспективно изучили результаты ПНЛ у 61 больного с целью определить факторы риска послеоперационной лихорадки. Из них у 10 (16,4%) развилась лихорадка, у 1 (1,6%) пациента был сепсис. Было установлено, что размер конкремента, длительность операции, инфицированные камни и бактериурия являются факторами риска развития послеоперационной лихорадки. В более крупном исследовании причин лихорадки после ПНЛ [28] с использованием данных мирового общества эндоурологов выявили, что у 10,4% из оперированных 5313 больных наблюдалось данное осложнение (выше 38,5˚С). Логистический регрессионный анализ показал, что развитие послеоперационной лихорадки связано с инфицированием камня, диабетом, наличием коралловидного камня, а также наличием нефростомы в предоперационном периоде [28]. Изучая причины возникновения ССВР после ПНЛ, L. Chen et al. [29] ретроспективно проанализировали результаты 209 операций и констатировали ССВР у 23,4% пациентов, сепсис – у 3 (1,4%). Они установили связь возникновения ССВР с переливанием компонентов крови, пиелокаликоэктазией и крупными камнями [29]. В исследовании [17] изучали пре- и интраоперационные факторы риска инфекционных осложнений ПНЛ. У .

Инициация оценки лихорадки : измерение температуры тела и определение лихорадки как порогов для диагностики усилий

легочной аспирации не произошло. Значительные деньги могут быть потрачены впустую для чрезмерно фанатичной оценки лихорадки в раннем послеоперационном периоде . Однако, как только прошло 96 часов после операции , скорее всего, лихорадка является инфекционной.

Рентгенограмма не является обязательным для оценки послеоперационной лихорадки , если только частота дыхания , аускультация, газовый состава крови , или секреторная функция легких, могут быть полезными. Ателектаз

часто считается причиной

послеоперационной лихорадки , хотя это должно быть диагнозом исключения . Врач должно быть готовым к тому, что пациент может быть аспирирован в послеоперационном периоде или чтобы пациент был изолирован внебольнично, к примеру, при вирусе гриппа А или легионеллезной

пневмонии, до операции.

Инфекции мочевыводящих путей являются распространенными в

послеоперационном периоде из-за использования мочеполовых

дренажных катетеров (151). Продолжительность катетеризации является самым важным фактором риска для развития внутрибольничного цистита или пиелонефрита.

Анализ мочи или культуры не обязательно оценивать при лихорадке в течение первых 2 – 3 дней в послеоперационном периоде, если нет причин по инструкции или проверки, заподозрить инфекцию.

Лихорадка может быть связана с гематомой или инфекцией в операционном поле. Раневая инфекция

встречается редко в первые несколько дней после операции, за исключением стрептококковой инфекции группы А и клостридиальной инфекцией,

которые могут развиваться через 1-3 дней после операции.

Эти причины должны быть заподозрены при на основном осмотре раны.

Многие чрезвычайные операции брюшной полости , выполняются для контроля инфекции

(например, перитонит из-за перфорированного

дивертикулита). Даже при оптимальных условиях (окончательный хирургический контроль и своевременное введение соответствующих антибиотиков широкого спектра действия), это

может занять больше 72 часов для таких пациентов у которых температура снизилась. Новая или персистирующая лихорадка больше 4

дней после операции , должна вызвать сильное подозрение на постоянную патологию или на новое осложнение. Таким образом, является обязательным удалить перевязочный материал и осматривать рану. Свабирование раны для культуры

редко полезно, если клиническая оценка не показывает никаких симптомов или признаков, свидетельствующих об инфекции (152). Когда рожа или некроз мышц присутствуют, диагноз

часто подозревают только при осмотре таких пациентов, как правило, "токсичных".

Мышечная компрессионная травма (либо прямая травма или в результате синдрома сдавливания) и столбняк, это две другие редкие осложнения травматической раны, которые могут вызвать лихорадку. Токсический шок

могут сопровождать инфекции из группы А гемолитического стрептококка или золотистого стафилококка.
Другие потенциально серьезные причины послеоперационной лихорадки включают в себя тромбоз глубоких вен, гнойный флебит, легочная эмболия (153-156), препарат- индуцированная лихорадка, анестезия, вызванная злокачественной

гипертермией, острое отторжение аллотрансплантата , и инфекции, связанные с катетером .

Рекомендации по оценке

лихорадки в течение 72 часов хирургии

1. Рентгенограмма не является обязательным в течение первых 72 часов после операции,

если лихорадка является единственным признаком

2. Анализ мочи и культура не являются обязательными в течение первых 72 часов после операции,

если лихорадка является единственным признаком.

Анализ мочи и культура должны быть

выполнены для тех лихорадочных больных, у которых постоянный катетер мочевого пузыря

по 72 часа (уровень 3).

3. Хирургические раны должны быть осмотрены ежедневно, в течение инфекции. Они не должны быть

Культивированы, если нет симптомов или признаков предполагаемой инфекции (см. ниже)

4. Велика вероятность заподозрить у пациентов с тромбозом глубоких вен,

поверхностным тромбофлебитом, и

легочной эмболией, особенно у пациентов, которые ведут сидячий образ жизни, имеют более низкую иммобилизацию конечности , имеют злокачественные новообразования, или принимают оральные контрацептивы

Послеоперационная лихорадка: стоит ли беспокоиться?

Послеоперационная лихорадка: стоит ли беспокоиться?

Хирургия тяжела для тела, и нет ничего необычного в том, чтобы иметь лихорадку в течение первых 48 часов после операции. Любая лихорадка, которая развивается в течение нескольких часов или дней после хирургической процедуры, считается послеоперационной лихорадкой.

Хотя лихорадка после операции может вызывать тревогу, обычно беспокоиться не о чем. Тем не менее, послеоперационная лихорадка иногда может быть признаком основной проблемы.

Хотя вы, наверное, слышали, что оптимальная температура тела — 98.6°F, у некоторых людей температура несколько выше или ниже. Все, что находится в диапазоне от 97°F до 99°F, может считаться нормальным, в зависимости от человека.

Для взрослых, которые не только что перенесли операцию, температура ниже 103 ° F обычно не слишком беспокоит. Если у вас температура выше этой, независимо от того, перенесли ли вы недавно операцию или нет, лучше позвонить своему врачу.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше о том, что вызывает послеоперационную лихорадку и когда она указывает на что-то серьезное, например, на инфекцию.

Что вызывает послеоперационную лихорадку?

Многие вещи могут вызвать послеоперационную лихорадку. Чтобы запомнить все возможные причины, студентов-медиков учат тому, что называется пятью W, что означает:

  1. Ветер. Это относится к проблемам с дыханием, таким как пневмония или ателектаз, состояние легких, которое иногда вызывается анестезией.
  2. Вода. Лихорадка может быть вызвана инфекцией мочевыводящих путей.
  3. Ходьба. Это относится к венозной тромбоэмболии (ВТЭ), которая является потенциальным осложнением операции.
  4. Ранить. Это инфекция области хирургического вмешательства.
  5. Чудо-наркотики. Некоторые лекарства, в том числе некоторые антибиотики или препараты, содержащие серу, могут вызывать лихорадку у некоторых людей. Участок центральной линии также может заразиться и вызвать лихорадку.

Хотя многие вещи могут вызвать лихорадку после операции, большинство из них подпадают под эти категории.

Как его лечить?

Если вы перенесли операцию в течение последних двух дней и температура вашего тела на градус или два выше, чем обычно, вы можете лечить лихорадку лекарствами, отпускаемыми без рецепта. И ацетаминофен (Тайленол), и ибупрофен (Адвил, Мотрин) могут помочь снизить высокую температуру и уменьшить симптомы.

Если температура вашего тела выше обычной более чем на два градуса, лучше сразу обратиться к врачу. Вам может потребоваться дополнительное лечение, в том числе:

  • антибиотики для лечения инфекции, либо рядом с операцией, либо в другой части вашего тела
  • антикоагулянты для лечения ВТЭ
  • физиотерапия грудной клетки, например постуральный дренаж, при ателектазах

Если у вас поднялась температура через 5 или более дней после операции (но менее чем через 30 дней), это, скорее всего, является результатом инфекции, требующей лечения, чем лихорадка, которая возникает в течение дня или двух.

Как я узнаю, что это серьезно?

Хотя лихорадка иногда является нормальной реакцией организма на операцию, она также может быть признаком серьезной проблемы.

Немедленно позвоните своему врачу, если вы недавно перенесли операцию и у вас температура выше 101 ° F. Вы также должны сообщить своему врачу о любой лихорадке, которая не начинается в течение нескольких дней после процедуры.

По мере выздоровления также следите за любыми признаками инфекции вокруг места операции или любых областей, где вводились внутривенные лекарства. К общим признакам инфекции относятся:

  • отек и покраснение
  • увеличение боли или нежности
  • выделение мутной жидкости
  • тепло
  • гной
  • Плохо пахнет
  • кровотечение

Другие признаки того, что ваша послеоперационная лихорадка может быть более серьезной, включают:

  • необъяснимая боль в ногах
  • сильная головная боль
  • затрудненное дыхание
  • болезненное мочеиспускание
  • частое мочеиспускание
  • тошнота или рвота, которые не прекращаются
  • разрыв рядом с местом операции
  • сильный запор или диарея

Если вы заметили какие-либо признаки инфекции или другие проблемы после операции, важно как можно скорее получить лечение, чтобы избежать длительных осложнений. Если вы не можете связаться со своим врачом, попросите позвать медсестру или обратитесь в отделение неотложной помощи.

Есть ли способ предотвратить это?

Не существует надежного способа предотвратить послеоперационную лихорадку. Однако врачи и медсестры делают все возможное, чтобы в больницах и операционных были как можно меньше бактерий, вирусов и грибков. Если вы обеспокоены внутрибольничной инфекцией, вы также можете спросить своего врача или другого персонала больницы об их санитарных процедурах и рекомендациях.

Чтобы снизить риск осложнений после операции, вы также можете сделать несколько вещей со своей стороны.

Послеоперационная лихорадка

Лихорадка является наиболее распространенным симптомом после операции: около 72% пациентов имеют температуру тела выше 37 ° C и 41% выше 38 ° C. Послеоперационная лихорадка, как правило, не обязательно указывает на сопутствующую инфекцию. Неинфекционная лихорадка обычно наступает раньше, чем инфекционная лихорадка (в среднем через 1,4 и 2,7 дня после операции соответственно).

патогенный микроорганизм

Причина болезни

Основные причины неинфекционной лихорадки: длительное время операции (> 2 часа), обширное повреждение тканей, интраоперационное переливание крови, лекарственная аллергия, отравление печени, вызванное анестетиком (галотаном или энфлураном).

Факторы риска инфекционной лихорадки включают слабость, преклонный возраст, плохое состояние питания, диабет, курение, ожирение, использование иммунодепрессантов или ранее существовавшие инфекционные поражения. Хирургические факторы включают гемостаз, остаточное мертвое пространство и травму ткани. Пренебрежение предлагаемым профилактическим антибиотиком также является одним из факторов.

Инфекционная лихорадка В дополнение к ранам и другим глубоким тканевым инфекциям, другие распространенные причины лихорадки включают легочную недостаточность, пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, химический или нехимический флебит.

исследовать

осмотр

Базальная метаболическая регрессия термокейла (BR)

Высокая температура (> 39 ° C) наблюдалась в первые 24 часа после операции.Если можно исключить реакцию трансфузии, рассмотрите стрептококковую инфекцию или инфекцию Clostridium, ингаляционную пневмонию или имеющуюся инфекцию. Часто возникает чувство холода или даже озноба. В это время температура тела повысилась, и мелкие кровеносные сосуды кожи сжимаются, вызывая низкую температуру кожи, что стимулирует сенсорный рецептор холода кожи и вызывает чувство холода.

диагностика

Дифференциальный диагноз

Инфекционная лихорадка имеет следующие характеристики:

1. Начало болезни с ознобом или без него.

2, системные и локализованные симптомы и признаки.

3. Кровь: количество лейкоцитов выше 1,2x109 / л или ниже 0,5109 / л.

4, тетразолиевый синий тест (NBT): например, снижение нейтрофилов NBT более чем на 20%, что предполагает бактериальную инфекцию, помощь в выявлении вирусной инфекции и неинфекционной лихорадки (нормальное значение <10%), применение гормонов Впоследствии это может быть ложноотрицательным.

5, определение С-реактивного белка (СРБ): положительный, наводящий на размышления о бактериальных инфекциях и ревматизме, отрицательный в основном вирусная инфекция.

6, оценка нейтрофил щелочной фосфатазы увеличилась: нормальное значение 0 ~ 37, чем выше, тем выше, тем выше, тем более благоприятным для диагностики бактериальной инфекции, когда исключение рака беременности, злокачественная лимфома более значимым. Может быть повышенным или ложноположительным после применения гормонов.

Неинфекционная лихорадка имеет следующие характеристики:

1. Тепловой курс длится более 2 месяцев, и чем дольше тепловой удар, тем больше вероятность.

2, длительная лихорадка, как правило, хорошо, без явных симптомов отравления.

3, анемия, безболезненная многосайтовая лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, вызванная центральной лихорадкой, цереброваскулярными заболеваниями, травмой головного мозга и операциями на головном мозге, более распространены, также наблюдаются при опухолях головного мозга, эпилепсии, отмене алкоголя И острое высокое внутричерепное давление и тд. Кроме того, некоторые ученые классифицировали злокачественную гипертермию и нейролептический злокачественный синдром как нарушения терморегуляции.

Под раковой лихорадкой понимается неинфекционная лихорадка, связанная с раком, которая встречается у онкологических больных с исключением инфекции и лечения антибиотиками, а также лихорадка, вызванная лечением во время развития опухоли.

Высокая температура (> 39 ° C) наблюдалась в первые 24 часа после операции.Если можно исключить реакцию трансфузии, рассмотрите стрептококковую инфекцию или инфекцию Clostridium, ингаляционную пневмонию или имеющуюся инфекцию.

Что такое послеоперационная лихорадка

Срединная стернотомия - один из распространенных доступов к сердцу, широко применяемый в кардиохирургии, при котором возможно развитие целого ряда осложнений, наиболее неблагоприятным из них является стернальная инфекция.

По данным Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудкова [1], в России выполняется более 46 тыс. операций на открытом сердце в год. Послеоперационная стернальная инфекция и нестабильность грудины - это ведущие причины увеличения заболеваемости, летальности, социально-экономических издержек и дискомфорта пациентов после кардиохирургических вмешательств с выполнением срединной стернотомии [45]. Как известно, стернальная инфекция встречается в 0,5-4% наблюдений, а летальность при развившемся послеоперационном гнойном медиастините достигает 32% [9, 27, 33, 34, 47].

Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний США, выделяют следующие виды стернальной инфекции: поверхностная стернальная раневая инфекция и глубокая стернальная раневая инфекция, или медиастинит. Поверхностная стернальная раневая инфекция характеризуется вовлечением в инфекционный процесс кожи и/или подкожной жировой клетчатки в месте разреза, в то время как при глубокой стернальной раневой инфекции отмечается поражение ткани или пространства под подкожной жировой клетчаткой и наличие у пациента хотя бы одного из следующих критериев:

1) выделение возбудителей из посевов медиастинальных тканей и жидкости;

2) интраоперационные доказательства медиастинита;

3) послеоперационная боль в грудине, нестабильность или лихорадка (>38 °C).

При наличии гнойных выделений из средостения или при выделении возбудителей из посевов крови или дренажных потерь средостения у больных также диагностируют глубокую стернальную инфекцию [28].

Этиология возбудителей стернальной инфекции

В большинстве наблюдений возбудителями стернальной инфекции являются грамположительные бактерии, в частности Coagulase negative staphylococci (CONS) и Staphylococcus aureus (SA) [33, 43].

CONS обнаруживают в 43-64% всех наблюдений послеоперационного медиастинита. CONS-медиастинит чаще всего возникает у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, послеоперационной нестабильностью грудины и в большинстве наблюдений после остеосинтеза грудины с помощью проволоки [21]. Эти микроорганизмы синтезируют большое количество внеклеточного полисахарида, образуя защитную капсулу вокруг колонии, что существенно снижает эффект антибактериальной терапии и затрудняет санацию очага инфекции. При этом течение медиастинита, как правило, латентное: лихорадка и повышение уровней маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, могут отсутствовать [46]. Следовательно, единственно возможным вариантом лечения таких пациентов является удаление инфицированного инородного тела.

SA-медиастинит, по данным B. Gardlund и соавт. [21], составляет 26% послеоперационных медиастинитов. Авторами было обнаружено, что эта разновидность возбудителей медиастинита чаще встречается у пациентов после рестернотомий. При этом течение медиастинита, как правило, классическое: с высоким уровнем маркеров воспаления и лихорадкой [27].

Помимо грамположительной флоры, возбудителями стернальной инфекции могут выступать грибы и грамотрицательная флора, а именно Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Кlebsiella pneumoniae [22]. Установлено, что грамотрицательный медиастинит чаще встречается у пациентов с несанированными очагами инфекции [21].

Факторы риска возникновения стернальной инфекции

В соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер 2014 г.» выделяют предоперационные, интраоперационные и послеоперационные факторы риска возникновения стернальной инфекции.

К предоперационным факторам риска относят хронические нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет); обострения хронических заболеваний легких (хроническая обструктивная болезнь легких, астма); нарушения функций выделительной системы (хроническая почечная недостаточность); снижение иммунной реактивности организма; длительный прием лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови; прием стероидных гормонов, препаратов комплексного лечения гипертонической болезни [35].

Интраоперационными факторами риска считают значительную кровопотерю, продолжительность операции, длительность искусственного кровообращения (ИК), компрессию (ишемия) в зоне операционной раны. Риск развития воспалительного процесса выше при наличии гематом, являющихся инкубатором для бактерий.

Послеоперационные факторы риска - это нестабильность грудины, ишемия сосудов грудины, прорезывание швов грудины, рестернотомии, продолжительная ИВЛ, непрямой массаж сердца, низкий сердечный выброс, респираторный дистресс-синдром, иммунодепрессия, декомпенсация хронических заболеваний (рис. 1 и 2).


Рис. 1. Внешний вид раны больного стерномедиастинитом после операции коронарного шунтирования. Состояние после удаления металлических швов.


Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма грудной клетки пациента с диастазом грудины после операции коронарного шунтирования.

Зарубежные авторы дополняют перечень факторов риска, приведенный в российских рекомендациях. В проспективном исследовании S. Rehman и соавт. [33], выявлено, что, помимо пожилого возраста, ожирения, сахарного диабета, к дооперационным факторам риска относятся экстренная операция и длительное дооперационное нахождение пациента в стационаре (р<0,05). C. Diez и соавт. [18] рассматривают ожирение как изменяемый предоперационный фактор риска развития медиастинита. Они обнаружили, что риск развития медиастинита увеличивается на 3% на каждый дополнительный килограмм массы тела на площадь поверхности тела. Снижение массы тела до операции позволяет снизить риск развития этого послеоперационного осложнения [33].

Повторные операции, в частности экстренные рестернотомии, связанные с кровотечением в послеоперационном периоде, признаны значимыми факторами риска развития медиастинита [26]. По данным R. Ghotaslou и соавт. [22], помимо приведенных факторов риска, возникновению стернальной инфекции в послеоперационном периоде способствует длительное нахождение больного в стационаре до операции.

Нестабильность грудины после операции в значительной степени провоцирует развитие медиастинита [7, 30, 39]. Это объясняется тем, что кожные и подкожные инфекции могут проникать в средостение ввиду отсутствия механического барьера между престернальными тканями и средостением в виде грудины вследствие ее нестабильности [21].

Было обнаружено, что периоперационными факторами риска развития медиастинита у кардиохирургических больных является выполнение коронарного шунтирования в сочетании с протезированием аортального клапана пожилым пациентам с повышенным индексом массы тела (р<0,05) [33].

В проведенном многофакторном анализе риска возникновения послеоперационного медиастинита C. Abboud и соавт. [5] установили, что наиболее значимыми факторами, связанными непосредственно с пациентом, являются продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии; наличие несанированных очагов инфекции; ожирение; курение.

Кровотечение как фактор риска возникновения стернальной инфекции

Несмотря на большое количество факторов риска, особое внимание следует уделить периоперационным кровотечениям. Вынужденное переливание донорской крови увеличивает частоту возникновения острой почечной недостаточности, тромботических и тромбоэмболических осложнений, инсульта, инфаркта миокарда, синдрома острого посттрансфузионного повреждения легких [23], а нередко наблюдающаяся посттрансфузионная иммуномодуляция увеличивает вероятность развития нозокомиальной инфекции и сепсиса [40]. Кроме того, переливание компонентов донорской крови является независимым фактором риска увеличения заболеваемости, смертности и послеоперационных затрат лечебного учреждения [24]. Послеоперационное кровотечение достоверно увеличивает 30-дневную летальность [14] и значительно ухудшает течение послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов [15, 32]. Говоря об экономической составляющей, следует отметить, что, по данным литературы, послеоперационное кровотечение увеличивает сроки госпитализации в среднем на 3 дня, а стоимость лечения в среднем на 20% [47].

Профилактика возникновения стернальной инфекции

Некоторые меры как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях доказали свою эффективность в отношении профилактики и лечения инфекции в области хирургического вмешательства. К этим мерам относятся обработка кожи хлоргексидином за 24 ч до операции, жесткий контроль гликемического профиля, использование антисептиков при обработке кожного шва, назначение антибиотиков в случае гиперемии кожного шва, немедленная консультация хирурга при первых признаках инфекции в области хирургического вмешательства после выписки из стационара [8].

R. San Juan и соавт. [36] изучили послеоперационный медиастинит, вызванный St. aureus. Авторы публикуют данные о том, что для предотвращения медиастинита, вызываемого метициллинчувствительным золотистым стафилококком (MSSA), крайне важно проводить предоперационную санацию носа антибиотиком широкого спектра действия мупироцином. Возникновение медиастинита, вызываемого метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), не связано с носовыми культурами, а полностью зависит от наличия госпитальной инфекции в послеоперационном периоде.

Миниинвазивная хирургия и коронарное шунтирование на работающем сердце являются важными факторами снижения частоты возникновения послеоперационного медиастинита ввиду уменьшения хирургической травмы и обеспечения более быстрого послеоперационного восстановления пациента [11].

Использование при срединной стернотомии препаратов местного действия, содержащих антибиотик, таких как гентамицин-коллаген, рекомендованный Центральным университетским госпиталем Хельсинки (Финляндия), также снижает частоту возникновения медиастинита [19].

В исследовании M. Arruda и соавт. [10] показана эффективность ванкомицинсодержащей пасты для профилактики послеоперационного медиастинита у кардиохирургических пациентов. По данным этого исследования, при нанесении на края грудины после срединной стернотомии пасты, содержащей 1 г ванкомицина и 1 мл физиологического раствора, медиастинит возник у 5 (0,49%) пациентов из 1020. При этом отмечено, что всем пациентам с медиастинитом выполняли коронарное шунтирование с использованием в качестве кондуита левой внутренней грудной артерии и у 4 пациентов в анамнезе был инсулинзависимый сахарный диабет.

B. Gardlund и соавт. [21] утверждали, что если грамотрицательный медиастинит является серьезной проблемой в учреждении, то строгое соблюдение санитарно-гигиенических процедур позволяет уменьшить распространение внутрибольничных инфекций, а в случае преобладания в больнице медиастинита, вызванного золотистым стафилококком, все меры должны быть направлены на выявление и ликвидацию источников бактерий в операционной и на строгий контроль своевременного назначения антибиотиков в профилактических целях.

Периоперационное назальное назначение антибиотика широкого спектра действия мупироцина позволяет предотвратить инфекцию, вызванную St. aureus, в 95-100% случаев и на 67% снизить частоту возникновения других осложнений [16].

Методы борьбы с локальным кровотечением и их роль в возникновении послеоперационного медиастинита

Широкое применение костного воска в кардиохирургии объясняется его высокой эффективностью в отношении остановки кровотечения из губчатого вещества грудины за счет образования практически непроницаемого гемостатического барьера [6]. Легкий способ применения костного воска, небольшая его стоимость и отсутствие необходимости в дополнительной гемостатической терапии [45], обусловили рекомендацию его использования после срединной стернотомии [17]. Однако интенсивное развитие кардиохирургии и исследование послеоперационных стернальных инфекций показали, что костный воск играет не последнюю роль в возникновении инфекционных осложнений после срединной стернотомии. J. Kirklin и B. Barratt-Boyes [25] не рекомендовали широкое применение костного воска, так как это может приводить к возникновению инфекции и плохому заживлению грудины.

В экспериментах разными авторами было показано, что костный воск замедляет регенерацию костной ткани, что препятствует заживлению грудины [20, 44] и повышает риск возникновения стернальной инфекции [31, 39]. По данным B. Sudmann и соавт. [41], остатки костного воска, обнаруженные через 10 лет с момента нанесения, послужили причиной хронического воспаления костной ткани грудины.

В связи с высоким риском послеоперационных осложнений при использовании костного воска в настоящее время в кардиохирургической практике широко применяются локальные гемостатические средства, которые обладают адгезивными свойствами, закрывают раневую поверхность, стимулируют коагуляцию и вызывают вазоконстрикцию. В качестве основы для их производства используют коллаген, желатин, альбумин, окисленную целлюлозу (ОЦ), полисахариды, неорганические вещества, хитозан, фибрин, полимеры и т. д. [12, 37].

При сравнительной оценке и выборе гемостатических препаратов рассматривают их безопасность, эффективность, удобство в использовании, стоимость, доступность и другие факторы [38]. Так, например, М. Chalupová [13] исследовал гемостатическую активность Gelitacel (гемостатический материал на основе ОЦ) по сравнению с «Gelaspon» (гемостатический материал на основе желатина) в эксперименте на крысах линии vistar. При выполнении резекции каудального полюса левой почки и аппликации исследуемых гемостатиков к раневой поверхности отмечено что время остановки кровотечения при использовании Gelitacel и Gelaspon составило 1,40±0,18 и 2,33±0,27 мин соответственно (р<0,01), это свидетельствует о выраженной гемостатической активности материалов на основе ОЦ.

I. Takács и соавт. [42] сравнили гемостатические свойства материалов на основе ОЦ (Surgicel) с материалами на основе бычьего коллагена (Sangustop) и лошадиного коллагена, покрытого фибрином и тромбином (TachoSil). Путем выполнения стандартной 5-сантиметровой резекции печени в эксперименте на свиньях было установлено время кровотечения при использовании Sangustop, составившее 140±88 с, TachoSil - 243±140 с (р=0,005) и Surgicel - 352±70 с (р<0,001), что говорит о выраженных гемостатических свойствах препаратов на основе коллагена по сравнению с препаратами на основе ОЦ.

На рынке медицинских изделий гемостатики на основе ОЦ представлены в различных формах - марля, порошок, вата и др. Наиболее известным и широко используемым в медицине материалом местного действия на основе ОЦ является гемостатическая марля Surgicel («Ethicon, Johnson & Johnson», США), которая находит применение практически во всех областях хирургии [4]. Также не менее популярными материалами на основе ОЦ являются гемостатический порошок Equicel (Equimedical, Netherlands), материал Oxycel (Becton Dickinson and Company), оксицелодекс (Россия), поликапран (Беларусь) и т. д.

Нами был разработан способ окисления целлюлозы и получен гемостатический материал в форме марли и порошка. Эффективность гемостатического действия полученного материала изучена на моделях крыс линии vistar. Было показано, что он по сравнению с марлей Surgicel проявляет более выраженную коагуляционную активность и снижает время кровотечения в 2 раза [3].

ОЦ может служить основой для создания гемостатиков полифункционального действия и систем с контролируемым выделением лекарственных веществ. Например, эффективный гемостатический препарат местного действия поликапран представляет собой ОЦ с включением ε-аминокапроновой кислоты как ингибитора фибринолиза [2]. Кроме того, ОЦ комбинируют с другими гемостатическими средствами для успешного достижения гемостаза при различных операциях [29].

Таким образом, в связи с постоянным увеличением количества кардиохирургических операций в Российской Федерации, как и в странах Европы и США, ежегодно проводимых на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения, актуальность снижения осложнений, увеличивающих летальность, сроки госпитализации и стоимость лечения, очень велика.

В настоящее время известно множество полимерных материалов, применяющихся в качестве носителей лекарственных веществ, но наибольший интерес, с нашей точки зрения, представляет окисленная целлюлоза - признанный во всем мире гемостатик, который благодаря наличию карбоксильных групп может быть использован в качестве матрицы для иммобилизации антибиотиков путем химической связи.

Внедрение в клиническую практику новых гемостатических содержащих антибиотик средств, позволило бы не только сделать прорыв в области борьбы с осложнениями кардиохирургических вмешательств и существенно снизить риск возникновения кровотечений и стернальных инфекций, но и вытеснить с российского рынка медицинской продукции зарубежные гемостатические средства, тем самым активно способствуя развитию медицинских импортозамещающих технологий в РФ.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: