Медико-санитарное обеспечение пострадавших при острых отравлениях хлором в ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России

Обновлено: 24.09.2022

Авторы: Н.Ф. Драгунова, А.Г. Батракова, Н.Г. Алексеева.

Химические аварии, возможные на производстве, транспорте и в быту. Вероятность их зависит от многих факторов, а последствия могут быть весьма тяжёлыми в виде отравлений, травм, ожогов и гибели множества людей, загрязнения окружающей среды и материальных потерь.

Степень риска аварии сложной технической системы, которой, как правило, присуще наличие множество опасностей, определяется на основе анализа совокупности показателей, выявленных при анализе нежелательных событий, например, связанных с разгерметизацией оборудования, отказом средств предупреждения, пожаром, ошибками человека и другими причинами.

По масштабам последствий традиционно принято рассматривать классификацию химических аварий по масштабам загрязнения: локальные - последствия которых ограничиваются одним цехом (агрегатом, сооружением) химически опасного объекта; местные - последствия которых ограничиваются производственной площадкой химически опасного объекта или его санитарно-защитной зоной; общие — последствия которых распространяются за пределы санитарно-защитной зоны химически опасного объекта.

Скорость распространения и размер зоны химического загрязнения зависят от типа и количества химического вещества, вовлечённого в аварию, условий испарения пролива, микроклимата производственных помещений, метеорологических условий - степени устойчивости приземного слоя атмосферы, скорости и направления ветра.

Количественной интегральной мерой опасности для населения является коллективный риск, определяющий масштаб ожидаемых последствий для людей от потенциальных аварий. Фактически он определяет ожидаемое количество пострадавших и погибших в результате аварий на рассматриваемой территории за определённый период времени.

Медико-санитарное обеспечение химически опасного объекта предусматривает наличие персонала с широким диапазоном специальных знаний. Они необходимы как для оказания помощи при аварии, так и наблюдений за оказавшимися в зоне химического загрязнения людьми в последующем. В медицинских учреждениях и структурах ФМБА России проведена огромная работа по созданию нормативно-методической базы, распределению задач и обязанностей на разных уровнях, профессиональной подготовленности врачебных кадров к своевременным и квалифицированным действиям в аварийных ситуациях.

Одним из наиболее распространённых вредных факторов современных производств является загазованность рабочих помещений. Среди загрязнителей воздуха значительное место принадлежит веществам раздражающего действия, вызывающим преимущественное поражение органов дыхания.

К основным группам раздражающих веществ относятся: хлор и его соединения, соединения серы, соединения азота, соединения фтора, соединения хрома и т.д. Поскольку все перечисленные токсические соединения поступают в организм главным образом ингаляционным путем, поражения органов дыхания при их воздействии имеет главное значение.

В производственных условиях возможно развитие острых и хронических интоксикаций раздражающими веществами. Острые интоксикации чаще всего возникают при аварийных ситуациях, когда происходит вдыхание значительных концентраций токсических веществ. Степень развития поражения определяется не только концентрацией раздражающих веществ в воздухе, но и продолжительностью их действия, общей реактивностью организма, особенностью самих веществ. Так вещества легко растворимые в воде действуют преимущественно на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов. Действия этих веществ наступает сразу после контакта, без какого-либо скрытого периода. Вещества, труднорастворимые в воде, поражают преимущественно глубокие отделы дыхательных путей, поэтому первые клинические признаки интоксикации развиваются после латентного периода различной продолжительности. В зависимости от выраженности выделяют три степени тяжести острых интоксикаций (отравлений): легкую, средней тяжести и тяжелую. При легких формах поражаются верхние дыхательные пути, трахея, крупные бронхи. Интоксикация средней степени характеризуется поражением бронхов крупного, среднего и частично мелкого калибра. Тяжелые формы интоксикации протекают с картиной диффузного бронхиолита или токсического отека легких.

Многим токсическим веществам раздражающего действия свойственно сочетанное поражение органов дыхания с повреждением глаз, кожи, нервной системы.

Клиническая картина острого поражения хлором дыхательных путей различна. Основными жалобами являются затруднение носового дыхания, першение в горле, осиплость голоса, кашель, жжение за грудиной, слезотечение.

Дифференциальная диагностика острых токсических поражений проводится в основном от воспалительных заболеваний дыхательных путей непрофессионального характера.

Оказание медико-санитарной помощи пострадавшим при острых отравлениях хлором в ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России основано на действующих нормативных актах и внутренних распорядительных документах, а именно на:

При проведении расследования случаев острого отравления хлором ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России руководствуется:

Административным регламентом Федерального медико-биологического агентства по исполнению государственной функции по организации проведения медико-социальной экспертизы, по организации деятельности по установлению связи заболевания (смерти) с профессией, а также причинной связи заболевания, инвалидности или смерти с воздействием особо опасных факторов физической, химической и биологической природы, утверждённым приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.11.2007 г. №733;

  • Приказом МЗРФ от 28.05.2001 г. №176 «О совершенствовании системы расследования и учёта профессиональных заболеваний в Российской Федерации»;
  • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.02.2005 г. №160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве» и др.

В целях осуществления взаимодействия ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России, Регионального управления №29 ФМБА России, ФГУЗ ЦГиЭ №29 ФМБА России, территориальных органов Чувашской Республики, ФМБА России при чрезвычайных ситуациях на ОАО «Химпром» разработаны и утверждены:

  1. Схема оповещения Единой комиссии по предупреждению чрезвычайных ситуаций организаций, подведомственных ФМБА России, работающих на территории г. Новочебоксарска Чувашской Республики.
  2. План организации взаимодействия ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России, Регионального управления №29 ФМБА России, ФГУЗ ЦГиЭ №29 ФМБА России, Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по оказанию медико-санитарной помощи работникам ОАО «Химпром» и населению г. Новочебоксарска при чрезвычайных ситуациях на ОАО «Химпром».

Врачебный персонал МСЧ №29, принимающий участие в периодических медицинских осмотрах МСЧ №29, прошёл курсы тематического усовершенствования по профпатологии.

При работе с химическими веществами на ОАО «Химпром», обслуживаемом МСЧ №29, обеспечивается несколько этапов помощи при возникновении аварийных ситуаций.

Очаг загрязнения

само- и взаимопомощь персоналом ОАО «Химпром»

первая помощь в очаге загрязнения (газоспасатели)

первая медицинская помощь Отделением скорой медицинской помощи МСЧ №29, токсико-терапевтической бригадой

специализированная врачебная помощь специалистами поликлиники МСЧ №29 терапевтического (профпатологического) отделения стационара МСЧ №29

специализированная медицинская помощь в учреждениях Федерального медико-биологического агентства, в учреждениях Чувашской Республики.

В соответствии с приказом Генерального директора ОАО «Химпром» создана комиссия по предупреждению и ликвидации ЧС на ОАО «Химпром», в состав которой входит начальник МСЧ №29, руководитель Регионального управления №29, председателем комиссии назначен технический директор ОАО «Химпром».

Реализация схем и планов взаимодействия по предупреждению и ликвидации ЧС на ОАО «Химпром» начинается со своевременного оповещения дежурным диспетчером ОАО «Химпром» начальника медицинской службы Гражданской обороны объекта, руководителя Регионального управления №29 и Главного врача ЦГиЭ №29. Дальнейшие действия проводятся соответственно утверждённому плану и схемы.

В целях взаимодействия подразделений МСЧ №29 при ЧС разработаны и утверждены схемы оповещения заведующих и сотрудников отделений и кабинетов по сигналу «СБОР».

При возникновении ЧС на обслуживаемых предприятиях в соответствии с приказом ФМБА России от 27.04.07 г. №122 «О повышении готовности организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, при работе в ЧС», приказом №101 от 31.03.2008 г. «О внесении изменений в приказ ФМБА России от 27 апреля 2007 г. №122» осуществляется взаимодействие МСЧ, Регионального управления, ЦГиЭ с ФМБА России, Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, проводится своевременное информирование в установленном порядке взаимодействующих сторон с предоставлением внеочередных донесений.

Для повышения готовности штатных и нештатных формирований МСЧ №29 к ликвидации медицинских последствий при возникновении ЧС на ОАО «Химпром» руководителями формирований проводятся теоретические и практические занятия по вопросам гражданской защиты и ЧС на основании годового плана обучения по ГО и ЧС. Разработан и утверждён план проведения учебно-тренировочных занятий на объекте на год, которые проводятся с участием МСЧ №29.

Среди пострадавших были работники СУ Федеральная пожарная служба №17 МЧС России — 12 человек, работники ОАО «Химпром» — 15 человек (слесари — 7, аппаратчики — 5, работники столовой — 2, ИРТ — 1), работник Отделения скорой медицинской помощи МСЧ №29 — 1 человек. Возрастная структура пострадавших: до 30 лет — 7 человек, 30—40 лет — 5 человек, 40—50 лет — 9 человек, 50—60 лет — 7 человек.

Для пострадавших была характерна следующая клиническая картина острого отравления хлором:

  • лёгкой степени тяжести — острый токсический ларинго-фаринго-трахеит, ДН 0-1, острый конъюнктивит;
  • средней степени тяжести — острый обструктивный бронхит, ДН 2;
  • тяжёлой степени тяжести — острый обструктивный бронхит, отёк лёгких, ДН 3 степени.

Медико-санитарная помощь пострадавшим подразделениями ФГУЗ МСЧ №29 ФМБА России оказывалась в соответствии с вышеперечисленными этапами оказания медицинской помощи, а именно:

  • скорая медицинская помощь силами Отделения скорой медицинской помощи МСЧ № 29;
  • квалифицированная медицинская амбулаторно-поликлиническая помощь пострадавшим лёгкой и средней степени тяжести в поликлинике МСЧ №29;
  • квалифицированная стационарная помощь пострадавшим лёгкой и средней степени тяжести в терапевтическом (профпатологическим) отделении МСЧ № 29;
  • квалифицированная медицинская помощь пострадавшим тяжёлой степени в реанимационном отделении МУЗ «Новочебоксарская городская больница» с последующим переводом и лечением в терапевтическом (профпатологическом) отделении стационара МСЧ №29;
  • консультативная медицинская помощь силами Токсикологического центра ФМБА России.

Средняя длительность лечения в стационаре МСЧ №29 составила: острых отравлений хлором лёгкой степени — 7 дней, острых отравлений хлором средней степени тяжести — 15 дней, острых отравлений хлором тяжёлой степени — 15—18 дней. При проведении лечения пострадавших применялся комплекс лечебнооздоровительных мероприятий: оксигенотерапия, бронхолитики, отхаркивающие препараты, антибактериальные препараты, по показаниям глюкокортикоиды, ФТЛ. Проведён комплекс диагностических исследований (рентгенография лёгких, спирометрия, общеклинические исследования крови, мочи, биохимические исследования крови, ЭКГ и другие по показаниям). Проведено консультирование пострадавших специалистами Токсикологического центра ФМБА России. После выписки из стационара пострадавшие проходили комплекс реабилитационных мероприятий (рациональное трудоустройство без контакта с раздражающими и аллергизирующими веществами на органы дыхания сроком на 3—6 месяцев, санаторно-курортное лечение, лечение в профилактории, динамическое наблюдение цеховых терапевтов, профпатолога).

При оказании медико-санитарной помощи пострадавшим действовали утверждённые схемы взаимодействия МСЧ №29 с ФМБА России, Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, МЧС России по Чувашской Республике, с Региональным управлением №29 ФМБА России, ФГУЗ ЦГиЭ №29 ФМБА России.

По результатам динамического наблюдения все пострадавшие выписаны к труду с выздоровлением, перехода в хроническую интоксикацию не наблюдалось.

По результатам расследования случаев острых отравлений хлором был утверждён перечень мероприятий, необходимых для профилактики аварийных ситуаций на ОАО «Химпром» и для профилактики профессиональных заболеваний у обслуживаемого населения.

При оказании медико-санитарной помощи пострадавшим действовали утверждённые схемы взаимодействия МСЧ №29 с ФМБА России, Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, МЧС России по Чувашской Республике, с Региональным управлением №29 ФМБА России, ФГУЗ ЦГиЭ №29 ФМБА России. В соответствии с приказом Генерального директора ОАО «Химпром» создана комиссия по предупреждению и ликвидации ЧС на ОАО «Химпром», в состав которой входит начальник МСЧ №29, руководитель Регионального управления №29, председателем комиссии назначен технический директор ОАО «Химпром».

Выводы
На базе МСЧ №29 организована и успешно функционирует система оказания квалифицированной медицинской помощи работникам ОАО «Химпром» на всех этапах эвакуации. Оказание медицинской помощи максимально приближено к месту работы персонала. Налажено взаимодействие по оказанию медицинской помощи персоналу ОАО «Химпром» между заинтересованными учреждениями, ведомствами в режимах повседневной деятельности и ЧС. Созданы штатные и нештатные формирования для ликвидации медицинских последствий на ОАО «Химпром». Проведено их оснащение и обучение. Создан пакет нормативных документов по медицинскому обеспечению персонала ОАО «Химпром» и населения г. Новочебоксарска.

Литература

  1. Н.Ф. Измеров // Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. том 1 - 1996 г. - с. 61-78.
  2. Ю.И. Мусийчук, С.А. Куценко, Е.С.Бушуев, В.М. Рыбалко // Врачебная экспертиза при отравлениях химическими веществами. - 2007 г. ООО «Издательство ФОЛИАНТ».
  3. В. Маршал // Основные опасности химических производств. - М:Мир, 1989 г.
  4. Б. А. Курляндский, В.А. Филов // Общая токсикология. - М: Медицинна, 2002 г.

ФГОУ СПО «Санкт-Петербургский медико-технический колледж» ФМБА России: научно практическая конференция «Междисциплинарная помощь больным инсультом. Проблемно-ориентированный подход»

В ноябре 2010 года на базе ФГОУ СПО «Санкт-Петербургский медико-технический колледж» ФМБА России (г. Санкт-Петербург) прошла научно практическая конференция «Междисциплинарная помощь больным инсультом. Проблемно-ориентированный подход».

В рамках конференции прошли Пленарные заседания по актуальным вопросам организации работы междисциплинарных бригад, оказывающих помощь инсультным пациентам, применения эффективных методик ведения пациентов с инсультом в рамках проблемно-ориентированного подхода; секционные заседания «Ведение пациентов с двигательными нарушениями», «Помощь пациентам с речевыми нарушениями», «Современное ведение проблемы пролежней», «Преодоление когнитивных проблем», «Ведение пациентов с дисфункцией тазовых органов», «Круглый стол «Социальная работа с инсультными больными, «Ведение пациентов с нарушением глотания»; мастер-класс по использованию оборудования для перемещения.

Учитывая возрастающую роль инсульта в структуре заболеваемости и инвалидизации людей не только в России, но и во всем мире, особую значимость приобретают формы оказания медико-социальной помощи, позволяющие вернуть пациентов, перенесших инсульт, к труду и полноценной жизни.

Участникам конференции были представлены лекции и мастер-классы ведущих отечественных, британских и финских специалистов по самым сложным вопросам реабилитации больных, перенесших инсульт.

Учитывая просьбы территориально отдаленных лечебно-профилактических учреждений ФМБА России, была организована прямая он-лайн трансляция пленарных заседаний.

Экспертиза травм после воздействия токсических веществ

Медицинская лицензия

Экспертиза при воздействии токсических веществ относится к группе судебно-медицинских исследований. Данный вид экспертизы анализирует влияние особых химических веществ на организм человека и состояние его здоровья, а также на органы и ткани. Результат воздействия токсических веществ (ядов) называется также отравлением. Экспертиза при воздействии токсических веществ актуальна при расследовании преднамеренных и случайных отравлений, при оценке тяжести последствия различных техногенных катастроф и инцидентов, при установлении причины смерти, если на трупе имеются признаки отравления.

Многообразие токсических веществ довольно велико. Классификация ядов представляет собой определенную проблему, так как отравляющие вещества могут быть жидкими, твердыми, газообразными, а также иметь различные пути проникновения в организм и различное отравляющее воздействие.

По степени токсичности отравляющие вещества подразделяются на следующие группы:

  • Малотоксичные.
  • Умеренно токсичные.
  • Высокотоксичные.
  • Чрезвычайно токсичные.

Токсические вещества могут иметь неорганическую, органическую и элементоорганическую природу.

По характеру воздействия на тело человека отравляющие вещества классифицируют следующим образом:

  • Общетоксические
  • Канцерогенные
  • Сенсибилизирующие
  • Аллергенные
  • Раздражающие
  • Мутагенные
  • Прочие

В практике судебно-медицинской экспертизы при воздействии токсических веществ классификация ядов базируется на клинико-морфологическом принципе, то есть на способе воздействия на организм человека или его отдельные органы и системы. С этой точки зрения токсические вещества делятся на следующие группы:

  • Едкие яды (вещества, вызывающие ярко выраженное местное разрушение тканей).
  • Кровяные яды (вещества, вызывающие биохимические изменения в составе крови).
  • Деструктивные яды (вещества, которые при попадании в организм приводят к значительным морфологическим изменениям внутренних органов).
  • Функциональные яды (химические соединения, являющиеся причиной нарушения функциональной работы внутренних органов при сохранности или незначительном изменении морфологии внутренних органов).
  • Токсические инфекции и пищевые отравления.

Экспертиза при воздействии токсических веществ производится определенным образом в зависимости от типа ядовитой субстанции, оказавшей влияние на организм человека.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае контакта организма человека с едкими ядами

Едкие яды оказывают ярко выраженное местное воздействие на ткани организма человека, вызывая их некроз в месте контакта. В группу едких ядов входят некоторые соли (в том числе нитрат серебра, перманганат калия, бихромат калия и прочие соли, образуемые хромовой кислотой), кислоты, щелочи, формальдегид, йод, пероксид водорода и другие. К наиболее частым травмам, вызываемым едкими ядами, относятся отравления соляной, серной, уксусной, азотной и карболовой кислотой, едким натром и едким калием, а также формалином. Местное травмирующее воздействие щелочей вызывается гидроксилионами, кислот - ионами водорода. При попадании кислоты на ткани организма ионы водорода дегидратируют ткани, вызывают коагуляционный некроз участков тканей и свертывание молекул белка. Некротизированная ткань уплотняется, становится сухой и ломкой, приобретает черный или насыщенный темно-красный цвет. Щелочи являются причиной гидролиза белков, омыления жиров, и возникновения водорастворимых щелочных альбуминатов. Следствием этого является колликвационный некроз участков тканей в районе контакта и растворение ткание, в том числе волос и ногтей. Концентрированные растворы щелочей и сильных кислот вызывают гемолиз. Под влиянием подобных токсических веществ гемоглобин преобразуется в щелочной или кислый гематин, вызывающий черную или темно-коричневую окраску тканей в месте некроза.

Признаком перорального попадания едких ядов в организм является наличие химического ожога щек, подбородка, губ и шеи в форме вертикальных потеков. Также наблюдаются химические ожоги глотки, слизистой оболочки рта, желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Соляная, серная, фтороводородная и азотная кислота часто приводят к перфорации стенок желудка. Определить вещество, вызвавшее отравление можно в процессе судебно-медицинской экспертизы при воздействии токсических веществ. В ходе аутопсии производится диагностирование отравлений карболовой, уксусной и азотной кислотой.

Показанием для проведения экспертизы при отравлении едкими ядами является наличие некротизированных участков тканей на поверхности тела, а также вокруг рта и в ротовой полости. При проведении исследования выполняются анализы участков ткани для определения отравляющего вещества, а также возможного пути попадания на ткани организма. Причина смерти устанавливается в ходе вскрытия, производимого в процессе осуществления экспертизы.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравления кровяными ядами

Кровяные яды изменяют состав крови и ее функциональные свойства. Основное токсическое воздействие подобных веществ заключается в потере способности крови транспортировать кислород. Клиническое проявление отравлений кровяными ядами заключается в ярко выраженном кислородном голодании. В группу кровяных ядов входят следующие виды токсических веществ:

  1. Гемолизирующие яды (яды некоторых насекомых, паукообразных, змеиный яд).
  2. Метгемоглобинобразующие яды (гидрохинон, бертолетова соль, анилин, нитробензол, нитрит натрия).
  3. Карбоксигемоглобинообразующие яды (наиболее распространенный - оксид углерода СО).

В случае отравления гемолизирующими ядами на месте укуса отчетливо видна ранка, вокруг которой быстрыми темпами нарастает отек. В большинстве случаев смерть наступает как результат паралича дыхательных мышц. Клиническая картина дополняется признаками общей гипоксии. Показанием для направления тела на экспертизу при воздействии токсических веществ является обнаружение следов укуса и отечности в его области.

Метгемоглобинобразующие яды вызывают трансформацию железа, входящего в состав гемоглобина. Железо из двухвалентной формы переходит в трехвалентную. Следствием этого является превращение оксигемоглобина в метгемоглобин, в котором кислород связывается необратимо и уже не отдается в ткани организма. У пострадавшего начинается гемическая гипоксия, сопровождающаяся анемией и метгемоглобинурией. Клиническая картина в данном случае проявляется в виде резкого цианоза, имеющего сероватый оттенок. Также наблюдается одышка, тошнота и рвота, жажда, боли в эпигастральной области, коллапс. На трупе пострадавшего в результате отравления подобными ядами наблюдаются коричневато-серые или серо-фиолетовые трупные пятна, слизистые окрашены таким же образом, сгустившаяся кровь и внутренние органы имеют шоколадный оттенок, так как метгемоглобин коричневого цвета. Непосредственной причиной смерти при данных отравлениях может быть острая гипоксия или уремия, возникшая вследствие острой почечной недостаточности.

Наиболее распространенным отравлениям карбоксигемоглобинообразующими ядами относится отравление оксидом углерода, который образуется в процессе любых видов горения, а также входит в состав так называемых выхлопных газов, выделяющихся при работе двигателя внутреннего сгорания. Отравление оксидом углерода наиболее частой причиной смерти при пожарах, особенно обширных. Оксид углерода вступает в реакцию с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин - неактивное химическое вещество, не обладающее способностью связывать кислород. В результате кислород не поступает в ткани и развивается гемическая гипоксия. Клиническая картина при отравлениях оксидом углерода выражается разжижением крови, ярко-розовой окраской трупных пятен, розовым цветом кожи и слизистых. Это вызвано тем, что карбоксигемоглобин является веществом ярко-красного цвета.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравления деструктивными ядами

Деструктивные яды оказывают воздействие на ткани, чувствительные к ним, приводя к дистрофии и некрозу тканей. К подобным отравляющим веществам относятся:

  • Сулема
  • Минеральные яды
  • Соединения мышьяка
  • Соли тяжелых металлов

При отравлении сулемой и другими водорастворимыми солями ртути поражаются почки, слюнные железы и толстый кишечник, так как эти органы предназначены для выведения яда из организма. Причиной смерти в случае отравления солями ртути может также стать острая сердечно-сосудистая недостаточность или уремия.

Соединения мышьяка нарушают окислительные процессы. При отравлении солями мышьяка начинается воспаление слизистых желудка и кишечника. В случае употребления больших доз отравляющего вещества желудочно-кишечные поражения являются слабо выраженными, преобладает поражение нервной системы - головные боли, судороги, бред, затем развивается кома и происходит остановка дыхания. Хронические отравления мышьяком проявляются в том числе в виде характерных белых поперечных полосках на ногтях. Мышьяк накапливается в ногтях, волосах и костях, благодаря чему он может быть обнаружен в организме даже после эксгумации.

Показанием для проведения экспертизы при воздействии токсических веществ являются общие признаки отравления.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравления функциональными ядами

Функциональные яды не приводят к дистрофическим изменениям тканей внутренних органов, однако они вызывают нарушения работы ферментных систем, а также сбой функционирования клеток во внутренних органах. Согласно тому, какие органы и системы организма попадают под воздействие, среди функциональных ядов выделяют:

  • Сердечные яды (так называемые сердечные гликозиды).
  • Нейротропные вещества (спирты, наркотики, антидепрессанты, психостимуляторы)
  • Общефункциональные яды (фосфорорганические химические соединения, синильная кислота и пр.).

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравления функциональными ядами базируется на данных, полученных в результате лабораторного исследования.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае пищевого отравления

В практике судебно-медицинской экспертизы наиболее часто встречаются отравления ядовитыми грибами. Некоторые грибы считаются временно ядовитыми - в основном перезревшие. Однако большая группа грибов является неизменно ядовитыми для человека. К ним относятся:

  • Бледная поганка
  • Белый мухомор
  • Мухомор вонючий
  • Паутинники красивейший и оранжево-красный

Данные виды грибов содержат более десяти ядов, относящихся к группе аманитинов и фаллоидинов, обладающих гепатотоксическим, нефротоксическим и гемолитическим действием.

Отравления также могут быть результатом употребления некачественных и испорченных продуктов, содержащих отравляющие вещества. Нередки случаи отравления синильной кислотой, содержащейся в косточках некоторых фруктов и ягод, при употреблении консервов, изготовленных из данного сырья.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравлений базируется на внутреннем и наружном исследовании трупа, результатах изучения места происшествия, лабораторных анализах. Показанием для направления на экспертизу могут служить следующие признаки:

  • Наличие рвотных масс.
  • Необычный цвет трупных пятен.
  • Специфический запах в помещении, в том числе исходящий от трупа и одежды.

Правовая база для проведения экспертиза при воздействии токсических веществ

Статья 66 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в редакции от 29 декабря 2004 года предписывает ответственность за причинение вреда здоровью граждан, в том числе за нанесение ущерба здоровью путем загрязнения окружающей среды. Ответственность наступает в соответствии с законодательством РФ.

Вопросы, которые следует задать специалисту в области экспертизы при воздействии токсических веществ

  1. Какие отравляющие вещества были обнаружены в крови или тканях потерпевшего?
  2. Вследствие чего наступила смерть?
  3. Какие внутренние признаки свидетельствуют в пользу наступления смерти в результате отравления?
  4. К какой группе относится отравляющее вещество?
  5. Каким образом яд попал в организм пострадавшего?
  6. Каково количество принятого пострадавшим яда?
  7. Каковы дистрофические изменения внутренних органов и тканей?
  8. Каково состояние внутренних органов?

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О некоммерческих организациях", осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО "Судебный эксперт" является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел "Документы организации"), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Отравления

Токсическое вещество может попасть в организм человека четырьмя путями.

Признаки острого отравления. Основные проявления отравлений.

•Особенности места происшествия - необычный запах, открытые или опрокинутые емкости с химическими веществами, открытая аптечка с рассыпанными таблетками, поврежденное растение, шприцы и т.д.

•Общее болезненное состояние или вид пострадавшего; признаки и симптомы внезапного приступа заболевания.

•Внезапно резвившиеся тошнота, рвота, понос, боли в груди или животе.

•Затруднение дыхания, потливость, слюнотечение.

•Потеря сознания, мышечные подергивания и судороги, ожоги вокруг губ, на языке или на коже, неестественный цвет кожи, раздражение, ранки на ней.

•Странная манера поведения человека, необычный запах изо рта.

Через пищеварительный тракт

Отравление через пищеварительный тракт чаще всего происходит при попадании токсических веществ в организм через рот. Это могут быть топливо, лекарственные препараты, моющие средства, пестициды, грибы, растения и т.д.

Через дыхательные пути

Газообразные токсические вещества попадают в организм при вдохе. К ним относятся газы и пары, например, угарный газ, хлор. Использование различных видов клея, красителей, растворителей, очистителей в определенных условиях также может приводить к отравлениям через дыхательные пути.

Через кожу и слизистые оболочки

Токсические вещества, проникающие через кожный покров, могут содержаться в некоторых растениях, растворителях и средствах от насекомых.

В результате инъекции

Инъецируемые токсические вещества попадают в организм при укусе или ужаливании насекомыми, животными и змеями, а также при введении яда, лекарства или наркотиков шприцем.

Как избежать пищевых отравлений

Для профилактики отравлений необходимо соблюдать все предупреждения, указанные на наклейках, ярлыках и плакатах с инструкциями по технике безопасности, и следовать описанным там мерам предосторожности.

Общие принципы оказания первой помощи при отравлении.

Прекратить поступление яда в организм пострадавшего (например, удалить из загазованной зоны). Опросить пострадавшего и попытаться выяснить, какой вид отравляющего вещества был принят, в каком количестве и как давно. Выяснение этих вопросов может облегчить оказание первой помощи, диагностику и интенсивную терапию отравления квалифицированными специалистами в дальнейшем. Если ядовитое вещество неизвестно, собрать небольшое количество рвотных масс для последующей медицинской экспертизы. Попытаться удалить яд (спровоцировать рвоту, стереть или смыть токсическое вещество с кожи и т.д.). Оценить состояние пострадавшего и оказать первую помощь в зависимости от его тяжести.

Первая помощь при отравлении через рот

Попытайтесь удалить ядовитое вещество. Для этого можно рекомендовать пострадавшему вызвать рвоту, выпив большое количество воды (5-6 стаканов) и надавив двумя пальцами на корень языка. Следует вызвать рвоту как можно в более короткий срок после приема вещества, способного вызвать отравление. Рвоту нельзя вызывать, если пострадавший находится без сознания. После рвоты необходимо посоветовать пострадавшему выпить еще 5-6 стаканов воды, чтобы уменьшить концентрацию ядовитого вещества в желудке и, при необходимости, вызвать рвоту повторно. До прибытия скорой медицинской помощи необходимо контролировать состояние пострадавшего.

Первая помощь при отравлении через дыхательные пути

Убедитесь, что место происшествия не представляет опасности, при необходимости следует использовать средства индивидуальной защиты. Надо изолировать пострадавшего от воздействия газа или паров, для этого нужно вынести (вывести) пострадавшего на свежий воздух.

Первая помощь при отсутствии сознания

Необходимо придать пострадавшему устойчивое боковое положение, а при отсутствии дыхания надо приступить к проведению сердечно-легочной реанимации в объеме давления руками на грудину пострадавшего и вдохов искусственного дыхания, при этом следует использовать маску с одноходовым клапаном ил устройство для искусственного дыхания.

Первая помощь при отравлении через кожу

Снять загрязненную одежду, удалить яд с поверхности кожи промыванием, при наличии повреждений кожи - наложить повязку.

Оказание первой помощи при попадании отравляющих веществ в организм через дыхательные пути, пищеварительный тракт, кожу

Для предупреждения случаев отравлений рекомендуется использовать при работе с ядами средства индивидуальной защиты (респираторы, перчатки, защитную одежду);

Держать все лекарства, хозяйственные средства, ядовитые растения и прочие опасные вещества вне доступности от детей;

Относиться ко всем хозяйственным и лекарственным веществам как к потенциально опасным; хранить все продукты и химические вещества в их фабричных упаковках с соответствующим названием;

Не употреблять в пищу просроченные продукты или продукты, качество которых вызывает сомнения, удостовериться, чтобы они не попали к детям.

Памятка. Действия населения при отравлении аммиаком и хлором

Если сигнал застал в школе, то не нужно спешить ее покидать. Сначала включите местный канал телевидения и радиотрансляционную точку, чтобы услышать подробную информацию о возникшей чрезвычайной ситуации;

- спуститесь на первый этаж (подвальное помещение - где есть), закройте окна, фрамуги, форточки и подготовьте средства индивидуальной защиты. Возьмите ватно-марлевую повязку, при ее отсутствии полотенце, кусок ткани, смочите их 5%-м раствором лимонной кислоты. Если у Вас не оказалось лимонной кислоты - обильно смочите водой.

- примите меры по герметизации помещений от проникновения в них опасных химических веществ. Для этого заклейте или заделайте подручными средствами щели в оконных рамах, дверях, навесьте на дверные коробки плотную ткань (одеяло), предварительно смочив водой, вентиляционные отверстия прикройте бумагой, полиэтиленовой пленкой, клеенкой.

Признаки поражения аммиаком

Обильное слезотечение, боль в глазах, ожог и конъюнктивит роговицы, потеря зрения, приступообразный кашель; при поражении кожи - химический ожог 1 или 2-й степени.

Первая медицинская помощь при отравлении аммиаком

До прибытия скорой помощи необходимо провести обильное промывание глаз и пораженных участков кожи водой;

- обеспечить покой, тепло.

АММИАК (NH3)- бесцветный газ с резким характерным запахом, в 1,7 раза легче воздуха (плотность по воздуху- 0,597), хорошо растворяется в воде (при 200С в одном объеме воды растворяется 700 объемов аммиака). При температуре - 33,40С кипит и при температуре - 77,80С затвердевает.

Горюч, взрывоопасен в смеси с воздухом (пределы концентраций воспламенения от 15 до 28 % по объему).

Порог ощущения аммиака - 0,037 г/м3. Предельно допустимая концентрация в рабочих

помещениях - 0,02 г/м3.

Действия населения при заражении воздуха хлором

-поднимитесь на верхний этаж, закройте окна, фрамуги, форточки и подготовьте средства индивидуальной защиты. Возьмите ватно-марлевую повязку, смочите ее 2%-м раствором питьевой соды(1 чайная ложка на стакан воды).

Признаки поражения хлором

Резкая боль в груди, сухой кашель, рвота, резь в глазах, слезотечение, нарушение координации движений.

Первая медицинская помощь при отравлении хлором

До прибытия скорой помощи необходимо вынести пострадавшего из опасной зоны (транспортировка только лежа), освободить от одежды, стесняющей дыхание, обильное питье 2% раствора соды, промывание глаз, желудка, носа этим же раствором.

Хлор - газ с резким специфическим запахом, тяжелее воздуха, при испарении стелется над землей в виде тумана, может проникать в нижние этажи и подвалы зданий, при выходе в атмосферу дымит. Пары сильно раздражают органы дыхания, глаза, кожу. При вдыхании высоких концентраций возможен смертельный исход.

Врачебная экспертиза при отравлениях химическими веществами

Судебно-медицинская экспертиза отравления - комплексное всестороннее исследование. В диагностике отравлений, особое место занимает судебно-химический (химико-токсикологический) анализ. Химико-токсикологический анализ (ХТА) соединений, представляющих токсикологический интерес, достаточно трудный процесс, особенно применительно к биологическим объектам, что связано с многочисленностью и разнохарактерностью как анализируемых биологических матриц, так и токсических веществ. Кроме того, последние, вследствие их метаболизма, весьма лабильны в живых организмах.

  • - изолирование ядовитых и сильнодействующих веществ из биологического материала;
  • - очистку выделенных веществ;
  • - качественное и, по возможности, количественное определение выделенных соединений.

В зависимости от природы и свойств химических веществ в токсикологической химии применяют различные методы изолирования веществ нейтрального, кислотного или щелочного характера.

Очистку выделенных из биологического материала химических соединений проводят методами возгонки и перекристаллизации, экстракции и тонкослойной хроматографии.

Методы качественного определения включают в себя капельный анализ, микрокристаллический анализ и наиболее распространенные хроматографические методы - тонкослойную и газовую хроматографию.

При оценке результатов ХТА следует иметь ввиду, что отдельные вещества (например, алкалоиды группы опия) определяются лишь при значительной концентрации их в биологических жидкостях, быстро разлагаются и выводятся из организма (например, большая часть морфина разлагается и выводится из организма за 8 часов). Другие же соединения могут содержаться в биологических объектах более длительное время. Например, барбитураты определяются в течение нескольких дней после приема. Результат ХТА зависит, прежде всего, от времени забора биологических сред (в первую очередь это относится к диагностике алкогольного и наркотического опьянения), а также от метода их забора. Например, при диагностике наркотического опьянения на исследование должна в первую очередь доставляться моча, как наиболее информативный материал. Кроме того, важно количество имеющегося биологического материала.

Широкое распространение в ХТА получили хроматографические методы и их сочетания между собой и другими методами анализа, в частности сочетание методов тонкослойной хроматографии (ТСХ) и газожидкостной хроматографии (ГЖХ).

Метод ТСХ (являющийся предварительным) предполагает разделение веществ в общих системах растворителей на хроматографические зоны. Каждая зона, в которой были обнаружены те или иные соединения, затем исследуется в частных системах растворителей или анализируется с последующим элюированием веществ методом ГЖХ (являющимся подтверждающим).

ГЖХ - один из наиболее распространенных методов, применяемых в судебной химии для анализа отравляющих веществ, обладающий высокой чувствительностью и надежностью определения искомых веществ в биологическом материале.

Сегодняшняя практика такова, что наибольшее количество экспертиз приходится на определение этилового алкоголя газохроматографическим методом в крови и моче. Исследования проводятся по утвержденной Минздравом СССР методике этилнитритным методом, основанном на переведении этилового спирта в эфир - этилнитрит.

Для определения "летучих ядов" (спиртов - метилового, этилового, пропилового, бутилового, амилового спиртов и их изомеров; хлорорганических соединений, ароматических углеводородов, альдегидов и кетонов, углеводородов, входящих в состав бензина и керосина) в биологических объектах применяются аналитические колонки с неподвижными жидкими фазами различной полярности (трикрезилфосфат, реоплекс-400, сквалан, ПЭГ-600), нанесенные на инертные носители в количестве 10-15%.

Исследования проводятся на газовом хроматографе "Цвет-165" с детектором по ионизации в пламени. Колонки - металлические, размером 300х0,3 см. Температура колонок-70°С, испарителя-150°С, скорость газа-носителя - 30-40 мл/мин. Выбранные сорбенты позволяют в одном термическом режиме определять сразу все вышеназванные вещества (за исключением метилового и изо-пропилового спиртов, которые определяются при более низкой температуре колонки).

Методика газохроматографического анализа состоит в следующем: биологические объекты помещаются во флаконы объемом 10 мл, добавляется 10% -ная фосфорно-вольфрамовая кислота (для осаждения белков) и безводный сульфат натрия или меди (для уменьшения парциального давления паров воды) герметично закрываются и нагреваются на кипящей водяной бане I5 минут. Парогазовая фаза объемом 2 мл отбирается шприцем из флаконов и вводится в испаритель хроматографа. Идентификация веществ проводится по относительным временам удерживания и не менее, чем на двух колонках.

Наиболее часто встречаются отравления этиловым спиртом и его суррогатами. По серьезности последствий интоксикации этиловый спирт занимает одно из первых мест, нередко являясь косвенной причиной смерти. В нашей практике встречались случаи обнаружения в биологических объектах (в основном во внутренних органах трупов) пропилового, изо-бутилового, изо-амилового спиртов - сивушных масел, входящих в состав самогона.

Метиловый спирт поражает нервную и сосудистую системы. Типично при отравлении метиловым спиртом поражение зрительного нерва и сетчатки. Смертельная доза - 30-100 г. Метиловый спирт из организма выводится медленнее, чем этиловый, в крови его можно обнаружить на 3-4 день после приема. Однако случаи отравления метиловым спиртом нечасты.

Хлорорганические соединения являются хорошими растворителями жиров, лаков, смол и широко используются в промышленности и в быту. По силе действия 1,2-дихлорэтан занимает первое место среди галогенпроизводных. В основном он действует на центральную нервную систему и кроветворный аппарат, смерть может наступить от отека легких. Смертельная доза при приеме внутрь - 15-50 мл. Отравления хлорорганическими соединениями (особенно дихлорэтаном) нередки, в наибольшей концентрации они обнаруживаются в жировой ткани, головном мозге и моче.

Довольно часто в нашей практике встречаются случаи отравления растворителями, широко используемыми в быту, в состав которых входят ароматические углеводороды, ацетон, обладающие наркотическим действием. Наиболее часто при отравлениях обнаруживаются ксилол, толуол, ацетон, бутилацетат, бутиловый спирт, бензол - в различных соотношениях друг с другом и в разном количественном содержании. Так, например, при вдыхании клея "Момент" в крови обнаруживаются ацетон и толуол.

При отравлении фосфорорганическими соединениями хроматографическим методом проводится исследование на наличие керосина, в котором они растворяются. В подобных случаях идентификация проводится не по каждому компоненту, а по совпадению времен удерживания пиков, входящих в состав керосина. Таким же образом проводится идентификация веществ, составляющих основу бензина.

В нашем отделении при отравлениях бытовым газом газохроматографический метод применяется для определения в крови пострадавших метана и пропана. В крови лиц погибших в очаге пожара, наряду с карбоксигемоглобином определяются нитрил акриловой кислоты и ацетонитрил, относящиеся к классу чрезвычайно опасных веществ.

ГЖХ - один из наиболее распространенных методов, применяемых для анализа лекарственных и наркотических соединений. Он позволяет определять самые разнообразные вещества при соответствующей оптимизации условий анализа.

Исследования проводятся на газовом хроматографе "Цвет-560" с детектором по ионизации в пламени на набивных колонках длиной 2 м, с использованием таких неподвижных фаз, как SE-30, ОУ-225, ОУ-17, ПЭГ-20М, SР-2100, нанесенных на силанизированные инертные носители в количестве 3-5%.

Предел обнаружения лекарственных соединений методом ГЖХ с использованием детектора по ионизации в пламени составляет 0,5-1,0 мкг/мл, что достаточно для определения токсических и летальных концентраций.

Подобраны оптимальные условия газохроматографического анализа в биологическом материале таких лекарственных веществ, как димедрол, анальгин, изониазид, верапамил, анаприлин, но-шпа, новокаин и др. Особенно значимы результаты газохроматографического анализа в тех случаях, когда обнаружение этих веществ другими аналитическими методами и ТСХ затруднено из-за отсутствия специфических реакций (например, обнаружение калипсола, циклодола, галоперидола, тразикора).

Достоверные и воспроизводимые результаты получены при анализе производных 1,4-бензодиазепина и производных барбитуровой кислоты.

Предложены условия газохроматографической идентификации индивидуальных веществ при отравлении лекарственными препаратами, сложными и неоднородными по своему составу (например, при отравлении теофедрином идентифицированы шесть веществ, входящих в его состав, в то время как методом ТСХ все составляющие теофедрина разделить не удалось ввиду их различного количественного содержания), а также при комбинированном отравлениях тизерцином и амитриптилином, верапамилом и анаприлином, встречающихся в нашей практике.

Большое количество экспертиз проводится на наличие наркотических веществ в биологическом материале (в основном - в моче, как наиболее информативном материале) без их предварительной дериватизации. Подобраны условия газохроматографического анализа наркотических веществ как растительного происхождения, так и синтетических и полусинтетических наркотиков. Наиболее часто проводятся исследования на наличие алкалоидов группы опия, и чаще всего в моче определяется морфин, реже - с кодеином и тебаином. Все составлящие группу опия определяются достаточно редко. Кстати, морфин является метаболитом героина, кодеина и при обнаружении морфина в моче, достоверно сказать, что было конкретно введено в организм, не всегда возможно. Наряду с обнаружением морфина почти всегда определяется димедрол, элениум или седуксен.

В практике нашего отделения исследования на наличие синтетических наркотиков крайне редки, встречались отдельные случаи обнаружения метадона. Среди психотропных и сильнодействующих соединений в моче определялись такие вещества, как калипсол, трамал, циклодол, галоперидол.

В нашем отделении разработан метод одновременного определения гликолей и гликолевых эфиров, входящих в состав антифризов, тормозных и технических жидкостей. Мы разработали метод одноступенчатого и двухступенчатого программирования температуры колонки, который предполагает одновременное разделение 10 компонентов (4 гликоля, 2 карбитола и 4 целлозольва). Дополнительная идентификация веществ проводится и в изотермическом режиме.

Предложенный метод успешно используется для анализа тормозных жидкостей "Нева", "Томь", "Роса" и антифризов "Тосол" различных марок с идентификацией соответсвующих гликолей и гликолевых эфиров, входящих в их состав. Отравления подобными жидкостями встречаются довольно часто и обнаруживаются во внутренних органах пострадавшего.

Таким образом, газохроматографический метод нашел широкое применение в практике нашего отделения при проведении химико-токсикологического анализа.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: