Мы не можем допустить, чтобы война в Украине помешала лечению ВИЧ, туберкулеза и COVID-19 в Восточной Европе

Обновлено: 24.09.2022

Понятно, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) призывает обеспечить бесперебойные поставки кислорода и критически важных предметов медицинского назначения для тех, кто в них нуждается в Украине, а также пытается организовать безопасный транзит грузов через Польшу. Но это не ново. Это было и раньше.

Аннексия Крыма Россией и конфликт в Донецкой и Луганской областях Восточной Украины в 2014 году подорвали обеспечение лекарствами от ВИЧ и туберкулеза. Благодаря усилиям по доставке перапаратов через нестабильную систему логистики через внутренние границы и финансированию Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, лекарства продолжали поступать на эти территории на протяжении последних восьми лет.

Можно предположить, что, если Россия займет новые украинские территории, то проблемы, связанные с обеспечением доступа к препаратам для людей, живущих с туберкулезом и ВИЧ, будут столь же серьезны, если не усугубятся.

Кроме того, сепаратистские органы власти на Донбассе и в российской администрации в Крыму резко остановили поддерживающую терапию агонистами опиоидов (ПТАО) для людей, употребляющих инъекционные наркотики, что привело к страданиям и смертям от передозировки и самоубийств.

НПО, работающие с пострадавшими сообществами на Донбассе, были закрыты. Десятилетия борьбы с ВИЧ и туберкулезом научили нас тому, как важны усилия гражданского общества, грамотное лидерство и соблюдение прав человека для борьбы с этими заболеваниями.

Российская Федерация отказывается разрешать ПТАО в качестве меры снижения вреда и снижения риска передачи ВИЧ через совместно используемые иглы.

С другой стороны, Украина является признанным лидером по программам снижения вреда, в том числе благодаря ПТАО и программам обмена игл. Это имеет большое значение для Восточной Европы и Центральной Азии, где по-прежнему наблюдается самая быстрорастущая эпидемия ВИЧ в мире.

Около 1,6 млн человек в данном регионе живут с ВИЧ (доля России составляет 70 %), и каждый год инфицируется около 146 000 человек. На путь передачи через употребление инъекционных наркотиков приходится около 50 % новых случаев инфицирования, но в ближайшие годы незащищенный секс станет основным путем передачи ВИЧ.

Украина - одна из наиболее успешных стран региона в плане обеспечения доступа к антиретровирусным препаратам — 146 500 человек за последний год.

Эти достижения оказались под угрозой еще до начала войны, поскольку из-за ограничений, связанных с COVID-19, количество людей, прошедших тестирование, в 2020 году снизилось на четверть. В ближайшие недели и месяцы войны эти услуги могут оказаться полностью недоступны.

Восточная Европа также остается мировым эпицентром мультирезистентного туберкулеза. Несмотря на достигнутый за последние десять лет прогресс, распространенность туберкулеза, уровень смертности и, в частности, заболеваемость мультирезистентным туберкулезом на Украине остаются высокими (второе место по количеству случаев в регионе).

Туберкулез, устойчивый к лекарственным препаратам, наблюдается примерно у 27,9 % новых пациентов с туберкулезом и у 43,6 % пациентов, проходивших лечение ранее, а успех лечения от мультирезистентного туберкулеза составляет порядка 50 %.

Если в 2020 году COVID-19 сократил количество выявленных случаев вдвое, нетрудно представить, что в результате войны процент обнаружения и вовсе может упасть до нуля.

По мере того как системы здравоохранения испытывают все больше проблем, а лечение и профилактика прерываются, уровень смертности от ВИЧ, туберкулеза, мультирезистентного туберкулеза и COVID-19 в Украине будет быстро расти. Сотни тысяч людей были вынуждены переехать, и в таких городах, как Львов, не хватает лекарств и медицинских изделий.

К сожалению, результаты вторжения выходят за пределы Украины: в страхе за свою жизнь из страны бежали уже более миллиона человек. Последствия этого будут ощущаться во всех городах и регионах Центральной Европы, где меры по противодействию туберкулезу, ВИЧ и (недавно) COVID-19 и без того являются весьма слабыми.

Пограничные районы и соседние страны должны будут предвидеть это и решать новые проблемы здравоохранения. Мы попали в тупиковую ситуацию: международное сотрудничество и солидарность в отношении Восточно-Европейского региона не были достаточно сильны в течение последних двух лет мировой борьбы с пандемией.

Необходимо обеспечить защиту, функциональность, безопасность и доступность медицинских систем и учреждений для всех, кто нуждается в жизненно важных медицинских услугах, а также обеспечить защиту медицинских работников.

Мишель Казачкин является старшим научным сотрудником программы глобального здравоохранения в Женевском институте международных отношений и развития (Швейцария), а также бывшим специальным посланником Генерального секретаря ООН и ЮНЭЙДС по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии. До этого он был исполнительным директором Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Лечат или калечат: как Украина борется с туберкулезом

Автор: Яна Казмиренко, Украина

В Украине на входе в любую государственную поликлинику посетителя встречает надпись: посещение доктора — только после флюрографии. Но тотальный рентген легких – не более чем видимость борьбы с туберкулезом. Большинство больных в Украине узнают о наличии недуга с большим опозданием. Страна уже больше двадцати лет не может обуздать эпидемию туберкулеза. Украина держит первенство по мультирезистентным формам и все еще лечит больных длительной изоляцией в переполненных диспансерах.

Ольге Клименко, активисту TBpeople — Евразийской сети людей, перенесших туберкулез — диагностировали заболевание в 2015 году. На момент госпитализации она была больна минимум полгода. В 2016 Ольга опубликовала книгу «Мир во мне. Исповедь туберкулезницы», где описала свой опыт жизни с недугом.

Сейчас Ольга старается помочь таким же больным. На странице ее сообщества в Фейсбуке «Мир во мне» ежедневно появляются просьбы перечислись деньги на недоступные препараты, которые по больше части не лицензированы в Украине, приобретение стиральной машин для туберкулезного диспансера или памперсы для лежачих. Последний месяц девушка «вела» 34 пациента.

«Я не знаю, когда и где заболела туберкулезом. И никто не знает. Все помнят последнюю затяжную простуду, после которой появилась слабость, упадок сил. Но украинцы идут в аптеку, а не к врачу, закупая полный набор противовирусных средств. Мы снимаем симптомы, а не лечим болезни», — рассуждает Ольга.

В лечении Ольги была белая и черная полоса. Самое сложное – разлука с дочерью: девочку забрали в интернат для контактных детей, где домашний ребенок провел полгода вместе с детьми из неблагополучных семей. Наша собеседница до сих пор не простила врачей, которые не сказали ей, что она перестала представлять инфекционную опасность через две недели после начала приема препаратов.

Украина бьет рекорды

История Ольги – типична для Украины, где не первый год распространяется эпидемия туберкулеза. У 30 тысяч украинцев диагностирована закрытая форма и у более 10 тысяч — открытая. Ежедневно о своей болезни узнают 90 человек. Но цифры занижены: по оценкам Всемирной организации здоровья (ВОЗ), в стране недовыявляют каждого четвертого больного.

Еще в 1995 году ВОЗ объявила, что Украина переступила эпидемический порог — 50 заболевших на 100 тысяч населения. С тех пор ситуация только ухудшилась – конфликт на Востоке сделал переселенцами 1,5 миллионов жителей Луганской и Донецкой областей, где жило 15% украинцев, у которых диагностировали туберкулез. Каждый пятый больной туберкулезом является носителем ВИЧ.

Туберкулез на экспорт


Переселенцы находятся в группе риска по распространению туберкулеза в Украине. Фото УНИАН

Особенно удручающе показатели Украины выглядят на фоне стран постсоветского лагеря. Если в Украине показатель заболеваемости по данным на 2016 год составил 67,6 на 100 тысяч населения, то в Беларуси – на уровне 39,9, в Казахстане — 52,2, в Польше 17. В среднем по Евросоюзу – 12 человек на 100 тысяч населения.

В странах первой двадцатки туберкулез давно перешел в разряд экзотических болезней. Украинская эпидемия пугает соседей – около 5 миллионов украинцев работают в странах ЕС и польские СМИ пишут, что безвизовый режим с Евросоюзом позволит туберкулезу мигрировать в Европу. В Варшаве даже обсуждается возможность ведения медицинского контроля на границе с Украиной.

Устойчивые микробактерии

Директор центра общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины Владимир Курпита говорит, что распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью» (МЛУ-ТБ) – главная особенность украинской эпидемии.

Многие больные прерывают лечение едва почувствовав себя лучше. Они не хотят провести минимум полгода в диспансере, остаться без работы и оказаться на пороге бедности. Из-за перерыва приема препаратов ухудшается характер недуга – микобактерии становятся устойчивыми к лекарствам от туберкулеза. Для лечения этой формы используются более токсичные препараты, длительность лечения больше, а стоимость — в разы дороже. Сейчас в Украине 85% «туберкулезных» средств идет на лечение мультирезистентного туберкулеза.

Так, по данным Курпиты, лечение обычного туберкулеза длится шесть месяцев и обходится государству около 30 евро, то лечение осложненной формы недуга занимает до 20 месяцев, а его цена доходит до 400 тысяч евро. В настоящее время в Украине насчитывается 1,2 тысяч случаев обнаружения таких крайне резистентных бактерий. В этом печальном рейтинге Украину обгоняет только Индия.

Туберкулез начнут лечить семейные врачи

Эксперты сходятся во мнении: победить туберкулез можно, если тотальную диспансеризацию сменит амбулаторное лечение. Этот шаг снизит шанс перезаразиться в больнице. Сейчас больные на разных стадиях выздоровления годами лечатся в общих палатах на 5-7 человек, рискуя в любой момент подхватить внутрибольничную инфекцию.

Медреформа, которая сейчас проходит в Украине, предполагает передачу лечения пациентов закрытой формы на уровень семейных врачей, которым будут доплачивать за качественно вылеченных пациентов.

«Главное – врачи будут ближе к пациентам, знать их историю. Ответственные люди будут получать свои таблетки и вести привычный образ жизни», — аргументирует Ольга Клименко.

Она мечтает, чтобы в Украине объявили три дня выходных, но не в честь какого-то праздника, а для массового прохождения медосмотра украинцами – чтобы о наличии опасных болезней они узнавали не на последней стадии.

Лечение туберкулеза в Украине в 2020 году

туберкульоз рос

В 2020 году в Украине запланировано внедрение вторичного звена медицинской реформы. Правительственный портал подготовил ответы на самые распространенные вопросы реформирования противотуберкулезной службы.

Трансформация противотуберкулезной службы на региональном уровне позволит перераспределить средства, ранее использованные скорее на содержание учреждения, а не на качественное и быстрое лечение пациента с туберкулезом.

В Государственной стратегии развития системы противотуберкулезной медицинской помощи населению указанные проблемы современной системы финансирования противотуберкулезных учреждений, которые мешают процессу выздоровления пациентов и могут быть причиной увеличения количества случаев туберкулеза устойчивого к лекарствам.

Согласно Стратегии предусмотрено создание единого фтизиопульмонологического центра для координации мер противодействия туберкулезу на региональном уровне и соответствующей оптимизацией учреждений с учетом эпидемиологической ситуации.

За год обнаруживают около 27 тыс. новых случаев заболевания и рецидивов. Лечат этих людей 2600 врачей. То есть на 1 врача – около 10 пациентов в году. При оптимизации туберкулезных учреждений МОЗ руководствуется необходимостью способствовать сохранению медицинских кадров в медицинской отрасли с созданием системы перепрофилирования специалистов в соответствии с потребностями конкретного региона.

В последнее время в СМИ появляются публикации, содержащие манипулятивные утверждения о закрытии туберкулезных диспансеров, что грозит вспышкой туберкулеза. На самом деле, цель реформы – трансформация противотуберкулезной службы для снижения уровня распространения устойчивых форм туберкулеза.

Однако существует множество мифов на эту тему:

МИФ: Лечить туберкулез можно только в стационаре

Некоторые считают, что лечить туберкулез нужно исключительно в стационаре. Средняя продолжительность стационарного лечения в Украине составляет в среднем 82,8 дня среди взрослых. В то время, как в большинстве стран мира в стационаре пациента лечат до 2 недель, а дальше переводят на амбулаторное лечение. Необходимость в госпитализации возникает лишь при появлении определенных конкретных клинических причин.

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения базируются на исследованиях о заразительности (контагиозность) туберкулеза. На самом деле, после начала эффективного режима лечения бактериологические нагрузки быстро снижается, и через несколько дней пациент перестает быть контагиозным. После начала лечения пациенты не представляют угрозы заражения для других людей.

Для пациента с туберкулезом, который принудительно размещают на такой долгий срок в стационар, есть риск развития мультирезистентной формы туберкулеза.

МИФ: Тариф НСЗУ на лечение туберкулеза слишком мал и не покрывает расходы

Тариф на медицинские услуги по лечению туберкулеза устанавливается как глобальная ставка на 9 месяцев за готовность предоставить услуги лечения туберкулеза.Она рассчитана на основе ставки за пролеченный случай, который составляет 20 663,68 грн, в которой применяются корректирующие коэффициенты.

Корректирующие коэффициенты в зависимости от способности заведения проводить хирургические вмешательства составляют:

  • за готовность проводить хирургические вмешательства в соответствии с дополнительными условиями закупки – 1,056;
  • за неготовность проводить хирургические вмешательства в соответствии с дополнительными условиями закупки – 0,956;

Распространенной манипуляцией является утверждение, что 20 000 грн не хватит не только чтобы купить лекарства, но и прокормить пациента. А если говорить о лечении мультирезистентного туберкулеза, то лекарства обойдутся более чем в 100 тыс. На самом деле в стоимость лечения в стационаре не входит стоимость препаратов. Препараты для лечения туберкулеза закупаются по отдельной программе – централизованно МОЗ Украины.

Перечень препаратов утвержденнй приказом МЗ Украины от 28.12.2019 № 2711 «Об утверждении номенклатуры лекарственных средств и медицинских изделий, будут закупаться по направлениям использования бюджетных средств в 2020 году по бюджетным программам КПКВК 2301400 …»

В перечне не только все необходимые препараты для лечения туберкулеза, но и тесты, и расходные материалы, кторые нужны для диагностики туберкулеза.

Напомним, что в начале года в регионы распределили препарат для лечения туберкулеза, устойчивого к лекарственным средствам.

Всю статистическую информацию о туберкулезе читайте по ссылке.

МИФ: изменение системы финансирования приведет к сокращению бюджета медицинского учреждения

Сейчас тубдиспансеры финансируются, исходя из того, какое количество коек они имеют. Переход на оплату за оказанную услугу позволит оптимизировать бюджет и распределить его туда, где эта медицинская помощь фактически предоставляется. Все медицинские учреждения, которые будут предоставлять услуги по пакету «лечения туберкулеза» – получат деньги от НСЗУ согласно тарифу. Важно отметить, что тариф от НСЗУ включает диагностику, лечение в амбулаторных условиях и условиях стационара. В тариф НЕ ВКЮЧЕНЫ противотуберкулезные препараты и тест-системы для диагностики. Их МОЗ закупает централизованно.

Общий бюджет на здравоохранение в этом году увеличены на 10%, поэтому опасения относительно сокращения финансирования безосновательны.

МИФ: туберкулезные диспансеры закроют из-за реформы

В случае, если медучреждение не имеет достаточного количества пациентов, чтобы покрыть свои потребности в финансировании согласно тарифу – у местных властей есть несколько вариантов.

Дофинансировать заведение по региональной программе из местного бюджета;

Перепрофилировать заведение. Например, в хоспис;

Объединить несколько услуг. Так сделали в КНП «Одесский областной центр социально значимых болезней», который соединил лечения пациентов, больных туберкулезом и туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Важно: Все решения о перепрофилировании и реорганизации сети медицинских учреждений принимаются исключительно местными властями.

МИФ: пациентов туберкулезом вместо фтизиатров будут лечить семейные врачи

Врачи первичной медицинской помощи будут выявлять пациентов с подозрением на туберкулез и направлять их на обследование в сотрудничестве с врачами-фтизиатрами. Вместе они будут определять, какая форма лечения и в каком заведении лучше подходит для конкретного пациента. Медицинскую помощь пациенту окажут в том заведении, в котором пациенту будет комфортно. Амбулаторное лечение также предусматривает возможность выбрать формат получения лекарств удобным для человека образом. Назначение схемы лечения происходит врачом-фтизиатром. На первичном звене будет происходить организация и контроль получения лечения.

Реализация грантов Глобального фонда по туберкулезу способствует повышению показателей эффективности лечения МЛУ ТБ в Украине

Автор: Иван Варенцов, Советник по устойчивости и переходу ЕАСВ, Координатор Региональной платформы ВЕЦА.

Противодействие эпидемии туберкулеза в Украине является одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения и предметом международных обязательств страны. По оценкам экспертов ВОЗ, за последние 5 лет в Украине наблюдается тенденция к уменьшению темпов роста заболеваемости и смертности от ТБ. В тоже время, по признанию ВОЗ, Украина остается страной с высокими показателями бремени заболеваемости ТВ, а в 2014 Украина вошла в пятерку стран мира с самым высоким бременем мультирезистентного туберкулеза. Эпидемия туберкулеза в Украине характеризуется широким распространением МЛУ ТВ и ТВ с широкой лекарственной устойчивостью, сравнительно высоким уровнем смертности, связанной с МЛУ ТБ, а также одним из наиболее низких уровней эффективности лечения туберкулеза в регионе Восточной Европы и Центральной Азии — 72% среди новых случаев ТБ и 38,6% среди пациентов с МЛУ ТБ (WHO, 2016).

В конце 2017 года в Украине завершилась реализация трехлетнего проекта «Инвестиции ради влияния на эпидемии туберкулеза и ВИЧ-инфекции», который осуществлялся в 2015-2017 годах при финансовой поддержке Глобального фонда. Одним из трех основных реципиентов гранта Глобального фонда, в рамках которого реализовывался данный проект, являлся Альянс общественного здоровья, который отвечал за реализацию ряда программных компонентов, и в том числе – за обеспечение медико-социального сопровождения и формирование приверженности к лечению мультирезистентного туберкулеза. Реализация данного компонента показала крайне эффективные результаты лечения МЛУ ТБ (в среднем 80%), которые более чем в два раза превысили средние показатели эффективности лечения аналогичных пациентов по стране в целом за счет государства.

Ключевые факторы успеха и результаты

Одним из ключевых факторов успеха данного компонента проекта стало применение подхода DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) — строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии – в сочетании с социальным сопровождением пациентов, которое включало в себя предоставление социальных и психологических услуг, формирование приверженности к лечению. Данный проект внедрялся во всех регионах Украины и везде показал хорошие результаты.

Помимо Альянса общественного здоровья в реализации проекта также принимали участие Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, и Общество Красного Креста Украины. Именно Красный Крест, как организация, которая имеет широкую патронажную сеть, охватывающую все регионы Украины, а также необходимый штат медицинских сестер, при координации со стороны Альянса отвечал в проекте за компонент DOTS и социальное сопровождение.

Лечение МЛУ ТБ — это довольно длительный процесс, который занимает 20 и более месяцев, и на амбулаторной фазе лечения, как только люди начинают чувствовать себя лучше, а постоянного контроля, который был со стороны медицинского персонала на стационарном этапе лечения, уже нет, есть большая вероятность того, что человек, по тем или иным причинам (подумал, что уже вылечился, вышел на работу, переехал и т.д.) может прекратить приём лекарств. Поэтому на этом этапе очень важна регулярная поддержка для соблюдения режима лечения и формирования приверженности, которую обеспечивали сотрудники Красного креста. Перед выпиской из стационара с пациентами проводилась беседа по поводу возможности участия в проекте на амбулаторной фазе лечения. И если человек был согласен, то информация о нем передавалась в соответствующее отделение Красного Креста, где ему находили супервизора и передавали на него препараты. Супервизор каждый день посещал пациента для контроля лечения, и если пациент не пропускал прием препаратов, то два раза в месяц ему выдавался продуктовый набор.

Работа Альянса и партнеров по обеспечению медико-социального сопровождения и формирования приверженности к лечению МЛУ ТБ в рамках данного проекта являлась продолжением деятельности, начатой еще в 2013 году в рамках реализации гранта Глобального фонда по туберкулезу, поддержанного в рамках девятого раунда. В 2013 году на сопровождение в программу было взято чуть более 100 пациентов. Эффективность лечение этих пациентов показала очень высокие результаты – 86%, тогда как эффективность лечения аналогичных пациентов, которые также получали лечение в рамках проекта Глобального фонда, но не были охвачены DOTS и социальным сопровождением Красного Креста, составляла 44%.

Отчасти одной из причин такого высокого показателя эффективности лечения являлся подход, который применялся при отборе пациентов: в программу брали пациентов с заведомо высокими ожидаемыми результатами лечения – если пациент раньше не лечился, если у пациента рецидив (т.е. предыдущий случай был вылечен), и неудачи первого курса лечения. В дальнейшем, начиная с 2014 года, на лечение брали уже всех пациентов, которым подходила схемы лечения, закупаемые в рамках проекта Глобального фонда, а после 2015 года в программу стали брать также тех пациентов, которые получали лечение за бюджетные средства. Индикатор по охвату программой пациентов за три года (с 2015 по 2017) составлял 9 300 пациентов и был перевыполнен – по факту программой было охвачено 9420 человек с МЛУ ТБ.

«Хотя показатели охвата, удовлетворенности пациентов услугами также очень важны, но основной результат проекта по лечению – это эффективность лечения. Наш проект очень интенсивно повлиял на эффективность: за 2014 год показатель эффективности лечения пациентов, охваченных проектом, составил 79%, это порядка 500 пациентов, а за 2015 год – 75%. Это очень хорошие показатели», говорит Евгения Гелюх, менеджер проекта. Данные об эффективности лечения пациентов, набранных в 2016 году, будут доступны во второй половине 2018 года.

Работа проекта, по мнению Евгении, также отразилась на общем показателе эффективности лечения МЛУ ТБ по стране – если в 2012 году этот показатель составлял 34%, то в 2013 уже 39%, а в 2014 – 46% (WHO Tuberculosis country profile).

Обеспечение устойчивости ответа на ТБ на Украине

«За три года мы полностью пропилотировали модель DOTS в сочетании с социальным сопровождением пациентов, а также доказали эффективность применения данного подхода в Украине. Модель просчитана, есть в наличии данные по удельной себестоимости всех услуг, которые требуются при формировании госзаказа. Наш основной посыл государству – чтобы, с учетом всей имеющейся доказательной базы, и в свете происходящих процессов перехода программ по борьбе с туберкулезом от поддержки Глобального фонда на национальное финансирование, этот компонент также был подхвачен государством. Т.к. если после прекращения финансирования со стороны Глобального фонда государством будут поддерживаться только закупки препаратов, без сопровождения и социального компонента, то эффективность лечения будет в два раза меньше», — говорит Андрей Клепиков, исполнительный директор Альянса общественного здоровья.

Это очень важный момент, т.к. переход на государственное финансирование всех противотуберкулезных мероприятий происходит в Украине в последние годы быстрыми темпами. Если вплоть до 2016 года половину препаратов второго ряда для лечения резистентных форм туберкулеза в стране финансировал Глобальный фонд, то, начиная с 2017 года, финансирование закупки препаратов для лечения ТБ и МЛУ ТБ полностью взяло на себя государство. Более того, планируется, что в 2018 году 90% препаратов для лечения ШЛУ-ТБ будут закуплены за счет средств государственного бюджета. Оставшиеся 10% будут закупаться Альянсом при финансовой поддержке Глобального фонда (133 схемы, включающие Деламанид).

111111

В рамках реализации нового гранта функция поддержки пациентов, находящихся на лечении, в 2018 году по-прежнему остается за Альянсом, который будет работать в этом направлении в 8 областях страны. Но поэтапная передача социального компонента на государственное финансирование также планируется. В 2018 году государство обеспечит поддержку 20% пациентов, из числа находящихся на сопровождении, в рамках деятельности государственного Центра общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, но пока еще за деньги Глобального фонда. Альянс оказывает Центру техническую поддержку по работе в этом направлении. С 2019 года планируется, что 50% пациентов будут поддержаны государственными структурами уже за деньги государства. И на третий год реализации проекта ожидается, что 80% пациентов уже перейдут на поддержку за счет государственного финансирования.

«На наш взгляд подход, когда НПО реализует какие-то компоненты ответа на заболевание при поддержке донора, а по окончании проекта государству предлагается взять на себя дальнейшую поддержку этого компонента за бюджетные средства без какой-либо подготовки — такой подход не эффективен. Есть большие риски, что методы и результаты работы НПО могут быть не приняты государством, или государство может быть не готово поддержать реализуемую деятельность из-за отсутствия необходимых финансовых механизмов, законодательной базы и т.д. Но если госструктура перенимает у НПО программную деятельность в рамках реализации одного проекта и продолжает ее реализацию сначала за деньги донора, но через свою инфраструктуру, а потом постепенно переходит на государственное финансирование – это срабатывает. Такой у нас план перехода национального ответа на туберкулез — поэтапный, но с большими гарантиями устойчивости и качества», — говорит Андрей Клепиков.

Подход к лечению ТБ по модели финансирования, основанного на результате

Отдельно следует отметить инициативу Альянса общественного здоровья по реализации пилотного проекта по лечению ТБ по модели RBF (result based financing) – финансирования, основанного на результате. Альянс уже применял ранее этот подход при реализации программ заместительной поддерживающей терапии, также в рамках гранта Глобального фонда, и решил адаптировать его в сфере лечения туберкулеза. Данный пилотный проект реализовывался Альянсов в 2017 году в Одесской области в рамках того же гранта Глобального фонда. Основная цель проекта состояла, с одной стороны, в уменьшении стоимости лечения одного пациента в год, а с другой стороны – в передаче реализации DOT и социального сопровождения пациентов с туберкулезом на лечении в первичное звено государственной системы здравоохранения.

«Так получилось, что у нас сопровождением пациентов на лечении и реализацией DOT всегда занимались либо противотуберкулёзная служба, либо НПО. А государственные учреждения здравоохранения, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь практически в этот процесс не вовлекались. Но мы понимали, что участие в реализации проекта Красного Креста или других НПО – это промежуточное решение. Такой проект будет существовать только до тех пор, пока есть доноры. При этом, осуществление лечения через центры первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) соответствует концепции текущей реформы здравоохранения, которая реализуется сейчас в Украине», — поясняет Евгения Гелюх.

Суть проекта заключалась в том, что Альянс заключил договора с четырнадцатью ЦПМСП Одесской области на реализацию DOT и социальное сопровождение пациентов, находящихся на лечении. Оплата лечебному учреждению состояла из двух частей: оплата за предоставление пациенту услуги в рамках DOT (полдоллара) и оплата за каждый излеченный случай (ТБ – 10 долларов, МЛУ ТБ – 12 долларов). При этом каким образом будет оказываться услуга DOTS – определяли сами ЦПМСП.

Проект показал очень хорошие результаты, по мнению коллег из Альянса. Если стоимость лечения одного пациента в течение года в проекте Альянса с участием Красного Креста составляла 13 000 гривен, то в рамках пилотного проекта по модели RBF стоимость одного МЛУ пациента в год составила 9 000 гривен при том же результате, а пациента с чувствительным ТБ – порядка 4 500 гривен. Если же говорить об эффективности лечения – то по пациентам с МЛУ ТБ результатов еще нет, т.к. они еще не закончили лечение, но пациенты с чувствительным ТБ, которые начали лечение в первом полугодии 2017 года уже закончили лечение и результат эффективности лечения среди этих пациентов составил 93%, по сравнению показателями в 35 – 40%, которые показывали некоторые из районов Одесской области до начала реализации пилотного проекта.

Дальнейшая поддержка этого пилота не была включена в новый проект, поддержанный Глобальным фондом на период 2018 – 2020 гг. Более того, в рамках нового проекта государство решило вернуться к модели реализации DOTс участием НПО, а не государственных учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Но, при этом, пилотирование данного подхода в Одессе уже показывает результаты и город заинтересован в продолжении такой практики. 2,2 млн грн (или 85 тыс дол США) ежегодно запланировано на ДОТС на первичке с оплатой за результат для 700 пациентов в Одесской городской программе по ВИЧ/ТБ, причем с 2019 года половину из этих средств будет выделять городской бюджет, а в 2020 году – все 100% будут профинансированы за средства городского бюджета.

«В конце концов, модель финансирования, основанная на результате, была принята и поддержана в рамках муниципального финансирования», говорит исполнительный директор Альянса общественного здоровья Андрей Клепиков. «Это большая победа по обеспечению устойчивости в процессе перехода. И гражданское общество остается одним из ключевых участников национального ответа на ТБ, роль которого все больше признается государством в Украине».

Впервые за 40 лет появился новый препарат для лечения мультирезистентного туберкулеза


Среди пациентов, которые по всему миру начали лечение в 2009 году, только 48% достигли успешного результата терапии (в Украине в 2009-2010 гг. эффективность лечения составила 27,5% и 29,3% соответственно). Высоким остается и процент смертности среди пациентов с РР-ТВ: мировой показатель 2009 года - 15%. В Украине процент смертности в 2009-2010 годах составил 31,2% и 33,1% соответственно. В связи с развитием побочных реакций после введения препаратов для лечения РР-ТВ и рядом других причин, в 2009 году 28% больных по всему миру прервали лечение. В Украине в 2009-2010 гг. этот показатель составил 32% и 28,1% и соответственно. В подгруппе из 200 больных в 14 странах мира, страдающих туберкулезом с расширенной резистентностью (РР-ТВ), успешно завершивших лечение только 33% пациентов, 22% больных умерли. Поэтому для уменьшения смертности и страданий больных, необходима разработка новых препаратов для построения лучших, безопасных, коротких, менее токсичных и дешевых схем медикаментозного лечения данной болезни.

За последние десять лет наблюдается значительный прогресс в разработке противотуберкулезных препаратов. Новые препараты для терапии МР-ТБ поступают в Фазы III клинических исследований эффективности. Одним из таких препаратов является бедаквилин, которому в декабре 2012 года на основе данных Фазы II Б клинического исследования было предоставлено ускоренное одобрение Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Подобные заявления также поданы на рассмотрение в другие национальные регулирующие органы по всему миру. Уже сегодня бедаквилин используется в ряде стран Европы, Азии, в США, России.

В 2013 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала временные методические рекомендации по использованию Бедаквилина в лечении мультирезистентных форм туберкулеза у взрослых пациентов.

Особенно большие надежды на качественно новый и эффективный препарат возлагают страны с высоким бременем мультирезистентного туберкулеза, к которым относится и Украина. Такой препарат мог бы стать одним из ключевых факторов преодоления растущей угрозы эпидемии мультирезистентного туберкулеза, в том числе и в Украине.

Стоит отметить, что разработка и введение в использование новых препаратов в лечении туберкулеза входит в пятерку приоритетных сфер развития для ускорения достижения целей до 2015 года по рекомендациям ВОЗ.

Бедаквилин (Сиртуро, TMC207) - противотуберкулезный препарат с новым механизмом действия, который влияет на жизнедеятельность возбудителей туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) путем угнетения аденозинтрифосфатсинтазы (АТФ-синтазы) - фермента, который необходим для энергообеспечения клеток бактерии. Угнетение АТФ-синтеза приводит к гибели микобактерии туберкулеза в организме человека. Бедаквилин может быть назначен взрослым больным МР-ТБ вместе с другими рекомендованными ВОЗ схемами лечения при следующих условиях:

  • при невозможности назначения эффективной схемы лечения, что, согласно рекомендациям ВОЗ содержит четыре препараты второго ряда и пиразинамид;
  • при наличии документального подтверждения множественной лекарственной устойчивости и резистентности к любому препарату группы фторхинолонов.

По результатам проведенных клинических исследований, процент вылеченных пациентов с диагнозом «МР ТБ», которые в схеме лечения получали препарат Бедаквилин, составляет 57,6%, в группе плацебо - 31,8%. Ниже приведены суммарные доказательства эффективности бедаквилина в лечении больных с МР-ТБ, за основу которых взята негативация мокроты (конверсия культуры), т.е. абацилирование.

Суммарные доказательства эффективности бедаквилина в лечении МР-ТБ

Процент пациентов с конверсией культуры

Данный препарат прошел уже второй с 4-х фаз клинических исследований, дает право производителю регистрировать его в соответствующих государственных органах для применения в лечении больных мультирезистентным туберкулезом.

У больных РР-ТВ была возможность получить бедаквилин за счет средств Глобального фонда, но рабочая группа решила 70% средств отдать на борьбу с ВИЧ инфекцией и только 30% осталось на мероприятия по ТВ. Этой незначительной суммы не хватило для закупки бедаквилину.

В связи с выше указанным больные с самой тяжелой формой ТБ (РР-ТВ) в 2014 году остались без шанса получить современное лечение бедаквилином.»

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: