Режим питания при ВИЧ

Обновлено: 24.09.2022

Весна – время, когда нам хочется изменить что-то в нашей жизни, будь то физическая форма или духовное наполнение. Нередко первые изменения в образе жизни касаются еды. Ограничения в еде бывают связаны с диетами или религиозными обрядами (например, пост).

Но если у Вас есть хроническое заболевание, требующее постоянного лечения, то пища становится одним из лекарств, и применять ее надо разумно. Кроме того, любая религия запрещает наносить самому себе вред. Давайте разбираться, почему регулярное и правильное питание является неотъемлемой частью при лечении ВИЧ-инфекции.

Для того чтобы остановить размножение вируса и развитие болезни, человек принимает специальные препараты. Препараты влияют на сам вирус, но для этого они должны быть усвоены организмом. Лучше всего это происходит при правильном и регулярном питании. В инструкции к препаратам Вы моете найти рекомендации о том, когда стоит принять таблетку, и как время приёма связано со временем приёма пищи.

У многих препаратов есть особенности:

При приёме лекарств необходимо выпивать не мене 1,5 л в сутки, особенно это касается таких препаратов как зидовудин, атазанавир и тенофавир. Приём достаточного количества воды позволяет снизить число побочных эффектов.

Препараты, принимаемые во время или после еды:

Ингибиторы протеаз (лопинавир, ритонавир, саквинавир, фосампренавир, атазанавир и др.) лучше принимать во время или после приёма пищи, это помогает избежать неприятных ощущений, которые нередко возникают при приёме препаратов натощак. Очень часто такая рекомендация относится комбинированному препарату Калетра. Но не затягивайте с приёмом таблеток. Перерыв между приёмом пищи и приёмом препарата должен составлять не более 30 минут.

Дарунавир нужно принимать вместе с ритонавиром во время еды.

Тенофовир - до или во время приема еды.

Этравирин - внутрь, после еды.

Натощак принимают препараты:

Фосфазид рекомендуется принимать перед едой, запивая 1 стаканом воды.

Элсульфавирин – за 15 до еды

Эфавиренз – перед сном, натощак (через 2-3 часа после еды).

Однозначно нельзя принимать эфавиренз вместе с жирной пищей. Сделайте как минимум 2-часовой перерыв между приёмом жирной пищи и эфавиренза.

Препараты, принимаемые независимо от приема пищи: абакавир, зидовудин, невирапин, долутегравир, ралтегравир.

Если вы не нашли в этих рекомендациях своего препарата, получите консультацию у врача о том, как правильно принимать лекарство.

Как известно, вирус поражает клетки иммунной системы. Но нередко мы забываем, что в отдельных системах организма этих клеток больше. Например, в кишечнике. Когда вирус активно размножается, и болезнь прогрессирует, кишечник начинает хуже справляться со своими задачами. А значит, может измениться и количество необходимых для жизни и здоровья веществ – белков, жиров и углеводов, поступающих с пищей.

Чтобы поддержать работу кишечника, человеку с ВИЧ нужно регулярное, дробное питание небольшими порциями, которое обеспечит лёгкое усвоение пищи. Из рациона необходимо исключить жирное, жареное, острое, ограничить солёную и излишне ароматную еду. Чем больше веществ сможет усвоить организм, тем выше шансы на длительный период сохранить здоровье. Кроме того, жирная пища способна снизить усваиваемость препаратов.

Калорийность пищи, соотношение белков, жиров и углеводов тоже имеет значение. Но здесь особых рекомендаций не требуется.

Белки всегда остаются на первом месте. Именно белки способствуют противостоянию ВИЧ. Белками богаты рыба, мясо, орехи, зерновые и бобовые культуры очень богаты белком, который способствует росту и поддержанию мышечной массы. Молоко лучше заменить кефиром, использовать нежирный творог и натуральные йогурты с коротким сроком хранения (только свежие!). Безусловную пользу принесет сыр (при выраженной иммуносупрессии не рекомендуются сыры с плесенью).

Избегайте употребления сырых яиц, недоваренного мяса и непастеризованного молока. Сделайте упор на паровые котлеты, зразы и заливное, а также рыбу, птицу, рыбные, мясные и куриный бульоны.

Чтобы избежать излишеств. Нужно отдавать предпочтение сложным углеводам и клетчатке, которые в достаточном количестве содержатся в крупах и злаках. Клетчатку можно получить из овощей.

Важно помнить: хлебо-булочные изделия и фрукты тоже содержат углеводы, и, безусловно, нужны и важны в рационе, однако такие углеводы способны усваиваться очень быстро, легко повышают уровень сахара в крови и чаще откладываются про запас. Хлеб лучше выбирать из муки грубого помола.

Сочетание некоторых препаратов с грейпфрутовым соком может быть опасным, лучше исключить его из рациона.

Полезные жиры можно найти в рыбе, растительных маслах, орехах и злаках. Жиры животного происхождения и сливочного масла пагубно влияют на организм ВИЧ-инфицированного человека.

Напитком номер один должна являться вода, которая помогает снизить количество побочных эффектов при приёме терапии (от 1,5 литров в сутки). Чрезмерное употребление кофе, сладких газированных вод и чая может привести к более быстрому выведению воды в организме и вызвать неприятные ощущения в области кишечника, сухость во рту.

Лечение от ВИЧ. Антиретровирусная терапия

Сегодня нет лекарств, излечивающих от ВИЧ, но есть лекарства, которые прекращают размножение вируса. Это позволяет инфицированным ВИЧ клеткам восстановить свою функцию. Наиболее известным является восстановление клеток иммунитета — так называемых CD4 лимфоцитов, но не менее важно, что от воздействия ВИЧ освобождаются многие другие органы человека — нервная система, кишечник, легкие, репродуктивная система. Все это позволяет существенно продлить жизнь ВИЧ-позитивного человека. А если начать лечение вскоре после заражения, то можно с уверенностью утверждать, что человек проживет столько же, сколько прожил бы без ВИЧ. Последние исследования показывают, что ЛЖВ, принимающие АРТ сегодня могут прожить даже дольше, чем их ровесники без ВИЧ. Это связано с одной стороны с тем, что лекарства безопасны и эффективно подавляют вирус, с другой — с тем, что ЛЖВ постоянно находятся под медицинским наблюдением.

Современная схема АРТ — это всегда комбинация из нескольких лекарств (чаще трех), которые могут быть помещены в одну таблетку. Например, эфавиренц+тенофовир+эмтрицитабин. Такая комбинация принимается один раз в сутки. Есть комбинации лекарств, которые принимаются два раза в день. Противовирусные препараты могут содержать от 1 до 4 лекарств. в одной таблетке. Это не просто, но необходимо изучить из каких лекарств состоит схема, и как они скомбинированы в таблетках, потому что иногда «комплектация» может поменяться из-за новой поставки препаратов, но схема при этом останется прежней. Разные производители выпускают препараты под разными названиями, но названия лекарственных веществ, входящих в препарат, остаются прежними. Они написаны более мелким шрифтом под названием на упаковке. Также принято, что таблетки, содержащие одно и то же лекарство разных производителей практически, не отличаются друг от друга по форме, цвету и размеру.

Важно принимать препараты от ВИЧ ежедневно, не делая никаких перерывов. Каждая пропущенная таблетка создает условия для того, чтобы вирус размножался и приобретал способность «уходить» от воздействия противовирусных препаратов, становясь резистентным. Несколько пропущенных доз в месяц могут привести к тому, что схема АРТ перестанет работать. Необходимо приходить на анализы так часто, как это советует делать врач. Вирусная нагрузка — анализ, по которому видно эффективно ли работает схема. Через 3 месяца после начала лечения или приема новой схемы она должна быть менее 500 копий в миллилитре, а через 6 месяцев — менее 50. Когда количество вируса становится ниже порога лабораторного исследования говорят, что вирусная нагрузка — неопределяемая. Но это не значит, что можно остановить лечение. Как только прием таблеток прекратится, вирус сразу вернется.

Начиная АРТ необходимо представить себе, в какое время вы будете принимать лекарства каждый день. Если вы принимаете препараты два раза в день это должно происходить с интервалом 11-13 часов. Если одни раз в день — то выбранное время приема может смещаться не более чем на 2 часа. Желательно «привязать» прием лекарств к каким-то рутинным событиям, которые происходят с вами ежедневно приблизительно в одно и то же время (завтрак, прогулка с собакой, отход ко сну). Если в доме нет детей, и близкие знают о ВИЧ-статусе, самым удобное держать таблетки на обеденном столе. Бывают периоды в жизни, когда все дни совершенно одинаковые, тогда лучше завести «таблетницу», в ячейки которой можно разложить таблетки для каждого дня недели. Это особенно удобно, когда нужно принимать лекарства не только от ВИЧ. Тогда емкая таблетница с 14 ячейками – лучший вариант. Для тех, у кого быт не организован идеально, и случается много незапланированных событий (поездок, вечеринок и пр.), нужно предусмотреть возможность держать несколько суточных доз препаратов в автомобиле, сумке, кошельке, косметичке или даже в брелке ключей от дома. Это позволит принять лекарства, если забыли сделать это дома или не смогли туда вернуться вовремя.

Принять препараты вовремя многим помогают напоминания, установленные на телефоне. Члены семьи часто помогают в своевременном приеме таблеток, но нужно стремиться быть самостоятельным в этом вопросе, и не полагаться всецело на близких, так как и у этих людей могут случиться поездки или проблемы со здоровьем.

Необходимо следить за имеющимся запасом таблеток и приходить за следующей порцией, когда их остается как минимум еще на 5 дней. Принимая лекарства, придется планировать поездки, помнить о продолжительных выходных и отслеживать график работы кабинета. При возникновении проблем с получением препаратов надо немедленно связаться с работниками кабинета, возможно, они помогут их решить. Выезжая за рубеж, необходимо озаботится получением в кабинете документа, который позволит провезти вам лекарства через границу. Путешествуя по воздуху, не кладите все лекарства в багаж, его могут потерять и вернуть только через несколько дней.

Начинать АРТ нужно сразу, как только вы узнали о диагнозе. К 2015 году исследования показали, что даже у тех, кто имеет достаточно большое количество CD4 лимфоцитов (более 500 в 1 микролитре) отсрочка начала лечения, пока клетки станут ниже этого уровня, приводит к более частому развитию опасных для жизни заболеваний по сравнению с теми ЛЖВ, которые начинают лечиться, не дожидаясь снижения иммунитета. Это связано с тем, что инфицированные ВИЧ CD4 лимфоциты не работают полноценно, хотя их количество все еще достаточно высоко. Два крупномасштабных международных исследования показали, что начало лечения при высоком уровне CD4 лимфоцитов уменьшает риск развития туберкулеза, лимфомы и некоторых видов рака. В нашей стране стратегия «универсального доступа» — лечения всех — была внедрена с начала 2018 года.

Важным доводом в пользу начала АРТ без промедления является то, что ВИЧ-позитивный человек, который достиг на лечении неопределяемой вирусной нагрузки (менее 200 копий/мл и меньше) не может заразить своего партнера половым путем. Это же относится к беременным женщинам. Они не передают ВИЧ своему будущему ребёнку во время беременности и родов, если у них во время беременности и родов неопределяемая вирусная нагрузка. Современные схемы АРТ надежны. Вирусную нагрузку можно контролировать каждые 6 или даже 12 месяцев. Но быть уверенным в том, что нагрузка остается неопределяемой можно лишь тогда, когда прием препаратов происходит без каких бы то ни было пропусков.

Одной из причин перерыва в лечении может стать рвота. Что делать, если вас вырвало после приема противовирусных препаратов?

Тошнота и рвота иногда возникают после начала приема новых лекарств. Это может произойти и по другим причинам (несовместимые пищевые продукты, инфекция, прием других препаратов). Если после приема прошло меньше 2 часов, нужно подождать 15–20 минут и повторить прием лекарств. Чаще всего по мере привыкания, тошнота уменьшается и совсем проходит в течение нескольких дней или 1–2 недель. Если тошнота не уменьшается, и рвота повторяется раз за разом, сообщите об этом вашему врачу. В зависимости от ситуации он или предложит новую схему, или назначит противорвотные препараты.

Эффективность некоторых лекарств зависит от того, как их принимать по отношению к еде. Из используемых в нашей стране антиретровирусных препаратов не многие требуют соблюдать какие-то специфические требования приема по отношению к еде. Эфавиренц или содержащие его препараты необходимо принимать на пустой желудок. Но это улучшает его переносимость. Эфавиренц будет одинаково эффективен и натощак, и после еды. Обычно его рекомендуют принимать так, чтобы после последнего приема пищи прошло не менее 2 часов. И есть можно после приема эфавиренца не ранее чем через час. Некоторые пациенты считают, что переносимость эфавриренца лучше с едой, но эта еда должна быть совершенно нежирной. Лучше всего после приема эфавиренца сразу ложиться спать, чтобы уменьшить побочные эффекты со стороны нервной системы (нарушение сна и головокружение). Все эти особенности приема препарата легко соблюсти, так как эфавиренц не обязательно принимать строго в одно и то же время, его прием можно без вреда смещать как минимум на 6 часов.

Тенофовир лучше принимать с едой или после еды. Но если тенофовир входит в одну таблетку с эфавиренцем, то принимать эту таблетку необходимо на пустой желудок.

Зидовудин можно принимать и натощак, но прием после еды уменьшает вероятность появления тошноты.

Этравирин нужно принимать не позднее чем через час после приема пищи (или полчаса после перекуса).

Лопинавр/ритонавир (Алувию) можно принимать как после еды, так и натощак, а дарунавир с ритонавиром — не позднее чем через полтора часа после еды.

Долутегравир можно принимать натощак, но, если появляются проблемы с резистентностью ВИЧ к долутегравиру, его придется принимать едой.

На эффективность лекарств могут повлиять другие лекарства. Это, так называемые, — лекарственные взаимодействия. Необходимо сообщать обо всех препаратах, которые назначили или собираются назначить другие врачи. Потому что лекарства в результате совместного прима могут стать как недостаточно эффективными, так и токсичными. Это, кстати, справедливо и в отношении всех «уличных» наркотиков. Большинство препаратов, которые люди принимают для облегчения какого-то кратковременного недомогания (парацетамол, но-шпа, диклофенак и схожие с ним обезболивающие) никак не взаимодействуют с антиретровирусными препаратами. При этом есть лидеры по взаимодействиям — лекарства, которые сильно влияют на другие препараты. Из тех, что применяются довольно часто, это антибиотики кларитромицин и рифампицин, противосудорожное лекарство карбамазепин, которое очень широко назначают неврологи и психиатры-наркологи. «Безобидные» витаминные пищевые добавки, содержащие кальций и железо могут нарушить всасывание долутегравира и сделать это мощнейшее лекарство не эффективным. О том, как взаимодействуют травы, особенно в сборах, медицинской науке не известно. Лучше избегать их использования. Единственное лекарственное растение, которое хорошо изучено — это зверобой продырявленный — мягкий и эффективный антидепрессант, и он взаимодействует почти со всеми лекарствами. Зато можно без страха можно принимать валериану. Лекарственные растения — не до такой степени эффективные средства, чтобы из-за них ставить под угрозу эффективность жизненно важной АРТ. Из антиретровирусных препаратов тенофовир, абакавир, зидовудин и ламивудин почти ни с чем не взаимодействуют. Если в схеме есть ритонавир, взаимодействия надо проверять всегда, их много. Долутегравир – удобное лекарство, взаимодействия с ним редки, но существуют. Эфавиренц взаимодействует довольно часто.

В настоящее время АРТ — это не на неделю или месяц, это то, что будет с ВИЧ-позитивным человеком навсегда. Стоит потратить время и силы на то, чтобы запомнить названия лекарств, изучить лист-вкладыш в упаковке. При всех проблемах с АРТ за советом нужно обращаться к врачу, назначившему лечение, медицинской сестре кабинета или равному консультанту. Не стоит полагаться на советы друзей и знакомых. В русскоязычном интернете можно доверять только текстам, опубликованным на сайтах медицинских университетов, больниц, поликлиник и других государственных и общественных организаций, оказывающих помощь ЛЖВ.

Устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам

За последнее десятилетие антиретровирусная терапия (АРТ) получила беспрецедентно широкое распространение в мире и позволила спасти жизнь десяткам миллионов людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. По состоянию на конец 2020 г. АРТ получали 27,5 млн человек из 37,7 млн мирового контингента ВИЧ-инфицированных.

Распространение препаратов для лечения ВИЧ сопровождается формированием лекарственной устойчивости ВИЧ, масштабы которой в последние годы неуклонно растут.

Устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам вызвана изменениями в генетической структуре ВИЧ, влияющими на способность препаратов блокировать репликацию вируса. Риск частичной или полной утраты активности в результате появления лекарственно устойчивой разновидности вируса угрожает всем антиретровирусным препаратам, в том числе относящимся к более новым классам. В случае отсутствия упреждающих мер лекарственная устойчивость ВИЧ может поставить под угрозу эффективность препаратов, используемых для терапии ВИЧ, что приведет к росту числа случаев заражения ВИЧ и увеличению ВИЧ-ассоциированной заболеваемости и смертности.

Масштабы проблемы

Эпиднадзор за лекарственной устойчивостью ВИЧ позволяет странам получать фактические данные, на основании которых можно добиваться оптимальных исходов лечения на уровне отдельных пациентов и соответствующих групп населения. ВОЗ рекомендует странам регулярно проводить репрезентативные в национальном масштабе обследования для отслеживания лекарственной устойчивости ВИЧ среди различных категорий населения, включая взрослых, детей и подростков.

В Докладе ВОЗ об устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам 2021 г. отмечается значительный прогресс в разработке национальных планов действий по профилактике, мониторингу и сдерживанию лекарственной устойчивости ВИЧ, а также в проведении репрезентативных общенациональных обследований в странах с низким и средним уровнем дохода. По состоянию на 2021 г. национальные планы действий были разработаны в 64% стран с тяжелым бременем ВИЧ. За период с 2004 по 2021 г. обследования по вопросу о лекарственной устойчивости ВИЧ с применением рекомендованных ВОЗ стандартных методов провели 66 стран, а еще 34 страны планируют провести такие обследования в ближайшие два года.

Лекарственная устойчивость ВИЧ до начала лечения

У некоторых людей лекарственная устойчивость инфекции может быть установлена еще до начала лечения. Такая устойчивость может быть передана в момент заражения или сформирована в ходе предыдущего лечения, например у женщин, получающих антиретровирусные препараты для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Доля взрослых пациентов с лекарственной устойчивостью к препаратам класса ННИОТ в начале лечения может составлять до 10%. Лекарственная устойчивость к препаратам класса ННИОТ до начала лечения почти в три раза чаще встречается среди людей, ранее принимавших антиретровирусные препараты. Высока распространенность лекарственно устойчивой ВИЧ-инфекции среди детей младше 18 лет, у которых выявляется ВИЧ впервые. По данным обследований, проведенных в 10 странах Африки к югу от Сахары (2012–2020 гг.), почти половина младенцев, у которых впервые выявляется ВИЧ-инфекция, перед началом лечения имеют ННИОТ-резистентный вариант вируса.

Глобальная распространенность устойчивости к ННИОТ среди взрослых и младенцев свидетельствует о необходимости ускорить переход к рекомендованным ВОЗ схемам лечения на основе долутегравира.

Приобретенная устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам

Подавление вирусной нагрузки, составляющее цель терапии ВИЧ, позволяет предупредить формирование лекарственной устойчивости вируса. Когда подавление вирусной нагрузки достигнуто и поддерживается с течением времени, вероятность формирования лекарственной устойчивости ВИЧ снижается. В ходе 14 репрезентативных национальных обследований, проведенных в 2015–2020 гг., было установлено, что у взрослых, получающих АРТ, терапия обеспечивает в целом высокий уровень подавления вирусной нагрузки. В Африке сводные показатели подавления вирусной нагрузки составили 94% (95%, ДИ 92–96%) среди взрослых, получающих АРТ первой линии, и 84% (95%, ДИ 79–88%) среди взрослых, получающих АРТ второй линии. В странах Америки сводные показатели подавления вирусной нагрузки составили 81% (95%, ДИ 75–87%) среди взрослых, получающих АРТ первой линии, и 70% (95%, ДИ 67–72%) среди взрослых, получающих АРТ второй линии.

Иногда формирование лекарственной устойчивости ВИЧ нельзя исключать даже при терапии высокоэффективными препаратами и строгом соблюдении схемы лечения. Ведение эпиднадзора за приобретенной устойчивостью ВИЧ в лекарственным препаратам среди пациентов, получающих АРТ, позволяет получить ценную информацию о том, как оптимально подбирать и корректировать схемы АРТ-терапии. Среди пациентов, у которых АРТ на основе ННИОТ не приводит к желаемым результатам, доля случаев устойчивости инфекции к широко применяемым ННИОТ составляет от 50% до 97%.

Высокая доля случаев лекарственной устойчивости ВИЧ к ННИОТ среди лиц с неудачным результатом лечения говорит о необходимости более широкой диагностики вирусной нагрузки и мотивационного консультирования для повышения приверженности к лечению, а также по своевременной корректировки лечения, если оно оказывается неэффективным.

К счастью, страны быстро переходят к лечению взрослых и детей при помощи схем на основе долутегравира. Установлено, что применение АРТ на основе долутегравира обеспечивает очень высокие показатели подавления вирусной нагрузки и реже приводит к появлению приобретенной лекарственной устойчивости у не реагирующих на лечение пациентов. На данный момент в мире не имеется достаточных данных о формировании устойчивости ВИЧ-инфекции к долутегравиру.

ВОЗ рекомендует странам регулярно осуществлять эпиднадзор за приобретенной лекарственной устойчивостью ВИЧ у получающих АРТ взрослых, детей и подростков, используя для этого либо лабораторный метод определения вирусной нагрузки, либо метод выборочного тестирования пациентов на АРТ в медицинских учреждениях. Выбор метода зависит от существующего в стране охвата тестированием на определение вирусной нагрузки и от доступности деперсонализированных демографических данных.

Предэкспозиционная профилактика ВИЧ-инфекции

Многие люди, обстоятельства жизни которых, как считается, связаны с высоким риском заражения ВИЧ, ежедневно принимают препараты для снижения вероятности инфицирования. ВОЗ рекомендует обеспечивать возможность прохождения предэкспозиционной профилактики (ПрЭП) в качестве дополнительного способа предупреждения ВИЧ-инфекции.

Среди лиц, пользующихся ПрЭП, заражение ВИЧ происходит нечасто, особенно если они соблюдают режим приема препаратов. Вместе с тем у лиц, заражающихся ВИЧ несмотря на применение ПрЭП, часто развивается лекарственная устойчивость. Поскольку профили резистентности антиретровирусных препаратов, используемых для ПрЭП и лечения, частично пересекаются, это может ограничить выбор препаратов на этапе лечения ВИЧ.

В целях мониторинга дальнейшей эффективности лекарственных препаратов, используемых как для лечения, так для профилактики ВИЧ, ВОЗ рекомендует странам проводить репрезентативные в национальном масштабе обследования, направленные на контроль показателей лекарственной устойчивости ВИЧ среди лиц, начинающих лечение, продолжающих лечение, а также среди лиц, инфицируемых ВИЧ на фоне ПрЭП.

Деятельность ВОЗ

Сведение к минимуму интенсивности формирования и распространения лекарственной устойчивости ВИЧ – важнейшее направление более широких глобальных усилий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, требующее скоординированных действий всех государственных ведомств и всех слоев общества.

В Глобальном плане действий ВОЗ по проблеме устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам на 2017–2021 гг., который согласован с Глобальным планом действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам и документом «Стратегия вотношении проблемы устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам: обновленноеиздание 2021 г.», представлены ключевые действия, которые должны предприниматься странами и заинтересованными сторонами во всем в мире в целях предупреждения, отслеживания и сдерживания лекарственной устойчивости ВИЧ и сохранения текущего прогресса в достижении намеченных на 2030 г. глобальных целей по борьбе с эпидемией ВИЧ. К этим ключевым действиям относятся:

Медикаментозное лечение ВИЧ-инфекции


Так как осложнения, связанные с болезнью, могут возникнуть у нелеченных больных с высоким числом CD4, были разработаны менее токсичные лекарственные средства, и в настоящее время антиретровирусная терапия (АРТ) рекомендуется почти всем пациентам. Преимущества АРТ перевешивают риски в каждой группе пациентов, по этому вопросу были проведены тщательные изучения.

АРТ направлена на

Снижение в плазме уровня РНК ВИЧ до неопределенного значения (т е < 20-50 копий/мл)

Восстановление уровня числа CD4-клеток до нормального (восстановление или реконструкция иммунитета)

АРТ обычно эффективна, если пациенты принимают свои лекарства > 95% времени.

Если лечение неудачное, то анализы восприимчивости препарата (резистентность) проводятся ко всем доступным препаратам. Также помогают в диагностике анализы генотипа.

Многие пациенты, живущие с ВИЧ-инфекцией, лечатся по комбинированной схеме, которая включает прием нескольких таблеток. Благодаря наличию новых комбинированных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, многие пациенты могли бы воспользоваться упрощением своего режима АРТ, руководствуясь Тестированием на генотип архива ДНК (HIV DNA archive genotype testing [GenoSure Archive]).

Классы антиретровирусных препаратов

Многие классы антиретровирусных препаратов используются в рамках AРT (см. таблицу Антиретровирусные препараты Антиретровирусные препараты ). 2 класса ингибируют проникновение ВИЧ, другие ингибируют один из трех ферментов ВИЧ, необходимых для репликации внутри клетки человека; все 3 класса ингибируют обратную транскриптазу, блокируя его РНК-зависимую и ДНК-зависимую ДНК-полимеразную активность.

Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозида являются фосфорилированными активными метаболитами, которые борются за проникновение в вирусную ДНК. Они подавляют фермент обратной транскриптазы ВИЧ на принципах конкуренции и останавливают синтез цепей ДНК.

Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеотида на принципах конкуренции подавляют фермент обратной транскриптазы ВИЧ, также, как и ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозида, но не требуют начального фосфорилирования.

Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозида связываются непосредственно с ферментом обратной транскриптазы.

Ингибиторы протеазы подавляют фермент вирусной протеазы, который крайне важен для созревания незрелых вирионов ВИЧ после того, как они отпочковываются от клеток-хозяев.

Ингибиторы входа, иногда называемые ингибиторами синтеза, вмешиваются в прикрепление ВИЧ к рецепторам CD4+ и параллельных-рецепторов хемокина; это прикрепление требуется для ВИЧ, чтобы попасть в клетки. Например, ингибиторы CCR-5 блокируют рецептор CCR-5.

Ингибиторы постсоединения связываются с рецептором клетки CD4 и предотвращают проникновение ВИЧ (который также связывается с рецептором CD4) внутрь клетки.

Ингибиторы интегразы препятствуют тому, чтобы ДНК ВИЧ была интегрирована в человеческую ДНК.

Ингибиторы прикрепления связываются непосредственно с гликопротеином вирусной оболочки 120 (gp120) возле CD4+ связывающего участка, что препятствует конформационным изменениям, необходимым для начального взаимодействия между вирусом и поверхностными рецепторами на клетках CD4, тем самым предотвращая прикрепление и последующее проникновение вируса в Т-клетки хозяина и другие иммунные клетки.

Антиретровирусные схемы лечения

Чтобы полностью подавить репликацию ВИЧ дикого типа, обычно необходимы комбинации 2, 3 или 4 препаратов различных классов. Конкретные препараты выбирают на основе следующих факторов:

Ожидаемые побочные эффекты

Сопутствующие заболевания (например, печеночная или почечная дисфункция)

Другие назначенные препараты (чтобы избежать лекарственного взаимодействия)

Для обеспечения максимальной адгезии, клиницисты должны выбрать доступную, хорошо переносимую схему лечения, в которой используются дозировки один раз в день (предпочтительнее) или два раза в день. Рекомендации команды экспертов по вопросам начала, выбора, переключения и прерывания терапии и определенные ограничения, касающиеся лечения женщин и детей в США регулярно меняются и обновляются. Department of Health and Human Services website, AIDSinfo.

Таблетки, содержащие фиксированные комбинации ≥2 препаратов, в настоящее время широко используется для упрощения схемы лечения и улучшения соблюдения указаний. Принятые комбинации препаратов включают

Стрибилд: элвитегравир 150 мг, кобицистат 150 мг, эмтрицитабин 200 мг плюс тенофовир дизопроксил фумарат 300 мг, принимают перорально 1 раз/день во время еды

Атрипла: эфавиренз 600 мг, 300 мг тенофовира дизопроксила фумарата плюс 200 мг эмтрицитабина перорально один раз в день на пустой желудок, желательно перед сном

Комплера: рилпивирин 25 мг, эмтрицитабин 200 мг плюс тенофовир дизопроксил фумарат 300 мг перорально 1 раз/день во время еды

Трувада: эмтрицитабин 200 мг плюс тенофовира дизопроксил фумарат 300 мг, принимать 1 раз/день перорально во время еды или натощак

Триумек: долутегравир 50 мг, ламивудин 300 мг в комбинации с препаратом абакавир 600 мг, принимать перорально 1 раз/день во время еды или натощак

Дескови: эмтрицитабин 200 мг плюс тенофовира алафенамид фумарат 25 мг, принимать 1 раз/день перорально во время еды или натощак

Генвоя: элвилтегравир 150 мг, кобицистат 150 мг, эмтрицитабин 200 мг плюс тенофовира алафенамида фумарат 10 мг, принимают перорально 1 раз в день во время еды

Одефсей: Эмтрицитабин 200 мг, рилпивирин 25 мг плюс тенофовир дизопроксил фумарат 25 мг перорально 1 раз/день во время еды

Симтуза: дарунавир 800 мг, кобицистат 150 мг, эмтрицитабин 200 мг плюс тенофовира алафенамид 10 мг, принимают перорально 1 раз в день во время еды

Делстриго: доравирин 100 мг, ламивудин 300 мг и тенофовир дизопроксил фумарат 300 мг перорально 1 раз/день, независимо от приема еды

Джулука: рилпивирин 25 мг плюс долутегравир 50 мг, принимается перорально 1 раз/день (для пациентов, которые находились на установившейся антиретровирусной терапии в течение 6 месяцев и более)

Могут быть использованы таблетки, содержащие фиксированные комбинации препарата в сочетании с кобицистатом, который является фармакокинетическим усилителем без анти-ВИЧ-активности, что позволит увеличить количество самого лекарственного препарата с анти-ВИЧ-активностью в крови. Эти комбинации включают:

Эвотаз: атазанавир 300 мг в комбинации с кобицистатом 150 мг, принимать перорально 1 раз/день во время еды

Презкобикс: дарунавир 800 мг в комбинации с кобицистатом 150 мг, принимать перорально 1 раз/день во время еды

Побочные эффекты при комбинированной терапии включают побочные эффекты каждого препарата.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействие между антиретровирусными препаратами может как увеличивать, так и уменьшать эффективность терапии.

Например, эффективность может быть повышена при комбинации подтерапевтической дозы ритонавира (по 100 мг 1 раз/день) с другим ингибитором протеазы (ИП) (например, дарунавиром, атазанавиром). Ритонавир ингибирует печеночный фермент, который метаболизирует другой PI. Замедляя клиренс терапевтически дозированной PI, ритонавир повышает уровень другого препарата, поддерживает повышенные уровни дольше, уменьшает интервал дозирования и повышает эффективность. Другой пример – ламивудин (3TC) плюс зидовудин (ZDV). Использование любого препарата как монотерапия быстро приводит к резистенции, но мутация, которая продуцирует резистентность в ответ на 3TC, увеличивает восприимчивость ВИЧ к ZDV. Таким образом, при совместном использовании они являются синергичными.

Наоборот, взаимодействия между антиретровирусными средствами могут уменьшить эффективность каждого препарата. Один препарат может увеличить выведение другого препарата (например, через ферменты печени цитохром P-450, которые отвечают за вывод). Другой, плохо понятный эффект некоторых комбинаций ингибиторов обратной транскриптазы нуклеозида (например, ZDV плюс ставудин [d4T]) приводит к уменьшенной активности антиретровирусного средства без увеличения вывода препарата. Эта более поздняя комбинация уже редко используется в клинической практике.

Комбинирование препаратов часто увеличивает риск того, что у препаратов окажется отрицательное воздействие. Возможные механизмы включают следующее:

Метаболизм ингибитора протеазы в печени цитохромом P-450: результат – уменьшенный метаболизм (и увеличенные уровни) других препаратов.

Совокупная токсичность: например, комбинация НИОТ первого поколения, таких как d4T и диданозин (ddI), увеличивает шанс неблагоприятного метаболического воздействия и периферической невропатии. Кроме того, применение фумарата тенофовира дизопроксила в режиме повышения ритонавира увеличивает уровень тенофовира дизопроксила в плазме, а также вызывает почечную дисфункцию у восприимчивых пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями.

Многие препараты могут взаимодействовать с антиретровирусными средствами (см. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug-Drug Interactions); поэтому такие взаимодействия должны всегда учитываться, прежде чем назначается любой новый препарат.

В дополнение к взаимодействиям препаратов, следующие вещества подавляют активность некоторых антиретровирусных препаратов и должны быть исключены:

Грейпфрутовый сок, который подавляет фермент в желудочно-кишечном тракте, что приводит к снижению ингибитора протеазы саквинавира и тем самым увеличивает биодоступность саквинавира

Побочные эффекты антиретровирусных препаратов

У антиретровирусных средств могут быть серьезные побочные явления (см. таблицу Антиретровирусные препараты Антиретровирусные препараты ). Некоторые из этих состояний, особенно анемия, гепатит, почечная недостаточность, панкреатит и непереносимость глюкозы, могут быть диагностированы по анализам крови до появления симптомов. Пациентам следует регулярно проходить скрининг, как клинически, так и при помощи соответствующих лабораторных анализов (общий анализ крови, анализы крови на гипергликемию, гиперлипидемию, поражение печени и поджелудочной железы и функцию почек, анализ мочи), особенно после назначения новых препаратов или появления непонятных симптомов.

Метаболические воздействия характеризуются взаимосвязанными синдромами перераспределения жира, гиперлипидемией и резистентностью к инсулину . Подкожный жир обычно перераспределяется от лица и конечностей к туловищу, шее, груди и животу – косметический эффект, который может быть неприятным и расстраивает пациентов называется липодистрофия. Глубокие лицевые бороздки можно лечить введением коллагена или полимолочной кислоты.

Противовирусные препараты всех классов, по-видимому, причастны к этим метаболическим эффектам, но участие PIs более заметно. Некоторые старые препараты АРТ, такие как ритонавир или d4T, обычно имеют метаболические эффекты. Другие, такие как тенофовир дизопроксил фумарат, этравирин, атазанавир или дарунавир (даже в сочетании с низкой дозой ритонавира), ралтегравир и маравирок, вероятно, минимально воздействуют на уровни липидов.

Механизмы метаболических воздействий являются многочисленными; один из них это митохондриальная токсичность. Риск метаболического воздействия (самый высокий при ингибиторах протеазы) и митохондриальная токсичность (самая высокая при ингибиторах обратной транскриптазы нуклеозида) изменяется в зависимости от класса препарата и в пределах классов препаратов (например, среди ингибиторов обратной транскриптазы нуклеозида – самая высокая у d4T).

Метаболические эффекты зависят от дозы и часто появляются в первые 1–2 года лечения. Молочный ацидоз нехарактерен, но может быть смертельным.

Неалкогольная жировая болезнь печени Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения все чаще диганостируется среди пациентов, живущих с ВИЧ. Некоторые лекарственные препараты раннего поколения АРТ вызывали стеатоз и, поскольку частота их назначения снизилась, частота случаев стеатоза также снизилась. Тем не менее, по-видимому, риск стеатоза существует даже с лекарственными препаратами нового поколения АРТ.

Однако схемы длительного использования средств метаболического воздействия и оптимального контроля их эффективности не разработаны. Препараты, понижающие липиды, (статины) и инсулин -сенсибилизирующие препараты (глитазоны), вероятно, могут помочь. Пациентов следует проконсультировать о необходимости соблюдения здорового питания и регулярной физической активности как о методах поддержания здоровья. (См. также рекомендации медицинской ассоциации ВИЧ Общества инфекционных заболеваний Америки [IDSA] и Группы по клиническим исследованиям СПИДа у взрослых Руководства для оценки и управления дислипидемией у зараженных ВИЧ взрослых, получающих антиретровирусную терапию [Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in HIV-infected adults receiving antiretroviral therapy]).

Костные осложнения при AРT включают бессимптомную остеопению и остеопороз, которые встречаются часто. Иногда остеонекроз больших суставов, таких как бедро и плечо, вызывает сильную боль в суставах и дисфункцию. Механизмы осложнений на кости плохо изучены.

Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС)

Состояние пациентов, начинающих с AРT терапии, иногда клинически ухудшается, несмотря на уменьшение уровня ВИЧ и увеличение количества CD4 в крови, вследствие иммунной реакции на латентные оппортунистические инфекции или на остаточные бактериальные антигены после успешного лечения оппортунистических инфекций. ВСВИС обычно проявляется в течение первых месяцев лечения, но иногда и позже. Он может осложнить практически любую оппортунистическую инфекцию и даже опухоли (например, саркому Капоши), но обычно самоустраняется или исчезает при непродолжительном лечении кортикостероидами.

Существует две формы IRIS:

Парадоксальный ВСВИС, который соотносится с ухудшением симптомов из-за ранее диагностированной инфекции

Классический ВСВИС, который соотносится с первым появлением симптомов ранее недиагностированной инфекции

Парадоксальный ВСВИС обычно проявляется в течение первых нескольких месяцев лечения и обычно проходит самостоятельно. В том случае если он не развивается, короткий курс кортикостероидов часто оказывается эффективным. Парадоксальный ВСВИС (IRIS) с большей долей вероятности будет тяжелее, когда АРТ начнется вскоре после начала лечения оппортунистической инфекции. Таким образом, для некоторых оппортунистических инфекций АРТ откладывается до тех пор, пока лечение не уменьшит или не излечит эту инфекцию.

У пациентов с классическим ВСВИС недавно выявленная оппортунистическая инфекция лечится антимикробными препаратами. При тяжелых симптомах также иногда назначаются кортикостероиды. При выявлении классического ВСВИС АРТ обычно продолжают. Исключением является криптококковый менингит. Затем АРТ временно прерывается до тех пор, пока инфекция не станет контролируемой.

Вызвано ли клиническое ухудшение неудачей в лечении, ВСВИ или и тем и другим, можно оценить путем дополнительных исследований с посевами на различные инфекции, что вызывает определенные трудности.

Прерывание антиретровирусной терапии

Прерывание АРТ обычно безопасно, если все препараты будут остановлены одновременно, но уровни препаратов, которые медленно метаболизируются (например, невирапин), могут оставаться высокими и, таким образом, увеличивается риск резистентности. Прерывание может быть необходимым, если прошлые болезни требуют лечения или если токсичность препарата непереносима. После перерыва с целью определить, на какой из препаратов пациент имеет непереносимость, врачи через несколько дней могут безопасно возобновить лечение большинством препаратов в качестве монотерапии.

Здравый смысл и предостережения

Если пациенты, имеющие побочные эффекты абакавира, повторно начинают получать препарат, они могут иметь серьезные, потенциально угрожающие жизни реакции гиперчувствительности; поэтому следует избегать повторного приема препарата. Риск побочной реакции на абакавир в 100 раз выше у пациентов с HLA-B*57:01, что может быть обнаружено с помощью генетического тестирования.

ПРИМЕЧАНИЕ: Наиболее важным исключением является абакавир; у пациентов, имевших в анамнезе лихорадку или сыпь во время предыдущего применения абакавира, при повторном его приеме могут развиться серьезные, потенциально опасные для жизни реакции гиперчувствительности. Риск побочной реакции на абакавир в 100 раз выше у пациентов с HLA-B*57:01, что может быть обнаружено с помощью генетического тестирования.

Дополнительная информация

Следующие англоязычные ресурсы могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

5.2. Проявление побочных эффектов на фоне приема ВААРТ

Для эффективного лечения ВИЧ-инфекции необходимо принимать препараты (высокоактивную антиретровирусную терапию — ВААРТ) в соответствии с назначенной схемой. Успех терапии напрямую зависит от соблюдения рекомендаций врача: регулярности приема лекарств, дозировки и непрерывности лечения. Если человек постоянно принимает ВААРТ, то в его крови находится достаточная концентрация препаратов, которая подавляет вирус и не дает ему размножаться.

Препараты для лечения ВИЧ-инфекции помогают держать вирус под контролем, однако они могут оказывать и другое воздействие на организм. Возникающие в результате этого воздействия нежелательные реакции организма называются побочными эффектами. Нередко люди боятся начинать терапию как раз из-за возможного проявления побочных эффектов, даже несмотря на риск прогрессирования ВИЧ. В настоящее время разработано достаточное количество современных эффективных препаратов, и среди них всегда можно подобрать ту схему лечения, при которой побочный эффект будет минимизирован или вообще отсутствовать.

Иногда на стадии привыкания организма к новому препарату у человека могут наблюдаться кратковременные побочные эффекты: диарея, тошнота, усталость, беспокойный сон, которые, как правило, проходят уже через несколько недель. Длительные побочные эффекты на фоне приема ВААРТ наблюдаются нечасто.

У некоторых людей с ВИЧ-инфекцией может наблюдаться потеря веса. Это происходит в случаях, когда организм получает меньше питательных веществ, чем потребляет. Причины этого могут быть разные: повышенный обмен веществ (организму нужно время, чтобы перестроиться на прием ВААРТ), наличие кишечных инфекций, отсутствие аппетита и плохое самочувствие.

Людям с ВИЧ-инфекцией, которые проходят терапию, рекомендуется наблюдать за своим состоянием и сообщать о появившихся побочных эффектах врачу. Если побочный эффект серьезно влияет на качество жизни, следует обратиться к врачу с просьбой подобрать другую, более оптимальную схему приема препаратов. При отсутствии возражений со стороны специалиста и иных причин, препятствующих изменению схемы, производится замена препарата, вызывающего побочные эффекты, на другой — похожего действия. К сожалению, иногда сложно определить, какой именно препарат в схеме вызывает побочные эффекты, поэтому процедуру иногда приходится повторять несколько раз. По рекомендации лечащего врача сначала заменяют один препарат, наблюдают 2-3 месяца и, если не произошло никаких улучшений, заменяют другой и т.д.

Некоторые препараты из схем ВААРТ могут оказывать побочные эффекты, влияющие на работоспособность, усидчивость и концентрацию внимания, поэтому при подборе лекарств важно учитывать профессиональную деятельность человека, в особенности те ее виды, которые связаны со специальными условиями труда или требуют повышенной концентрации внимания. В таких случаях рекомендуется сообщать врачу о своей работе и подобрать изначально такую схему ВААРТ, на фоне приема которой побочные эффекты не будут влиять на работоспособность.

Также, если человек принимает иные препараты, помимо ВААРТ, или проходит курс химиотерапии при туберкулезе, следует всегда консультироваться с врачом по поводу взаимодействия лекарственных компонентов, так как в этом случае могут возникать побочные эффекты.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: