Самое большое количество ВИЧ-положительных живет в Свердловской области

Обновлено: 24.09.2022

Портал открытое правительство Свердловской области Оценка деятельности руководителей органов местного самоуправления Одноклассники . Цифровая платформа МСП ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЛАТФОРМА ПОДДЕРЖКИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ Бесплатная юридическая помощь . Государственное юридическое бюро по Свердловской области . Управление федеральной службы по надзору в сфере защиты прав Свердловской области . Общероссийское голосование Центральная избирательная комиссия Российской Федерации Россельхознадзор федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору Росреестр Федеральная служба государственной регистрации, кадастра и картографии Личный кабинет налогоплательщика Интернет-сервис "Личный кабинет налогоплательщика для физических лиц Открытый бюджет Открытый бюджет МО Алапаевское Региональный фонд содействия капитальному ремонту общего имущества в многоквартирных домах Вы можете узнать участвует ли Ваш дом в программе капитального ремонта Социологический опрос граждан в сфере обеспечения безопасности граждан в Свердловской области Оценить усилия региональной и муниципальной власти по обеспечению безопасности населения в Свердловской области Портал малого и среднего предпринимательства Портал малого и среднего предпринимательства Противодействие коррупции Противодействие коррупции Инвестиционная стратегия Свердловской области до 2030 года Процесс инвестирования играет очень важную роль в экономике любого региона. Способность привлекать инвестиции в значительной степени определяет потенциал будущего экономического роста и социального благополучия региона. Сайт физической культуры и спорта МО Алапаевское Физкультурно-оздоровительный комплекс Орион Реестр ТСЖ Помощь в вопросах жилищно-коммунального хозяйства, управления домами, предоставления жилищно-коммунальных услуг, самоорганизации Министерство по управлению государственным имуществом Свердловской области Официальный сайт Защита прав потребителей Свердловской области Потребитель вправе требовать предоставления необходимой и достоверной информации об изготовителе (исполнителе, продавце). Информационный ресурс www.torgi.gov.ru Официальный сайт для размещения информации о проведении конкурсов и аукционов на право заключения договоров в отношении государственного и муниципального имущества. Доступная среда Свердловской области Карта доступности автоматизированной информационной системы "Доступная среда Свердловской области" Дополняя друг друга! Информационный портал для людей с ограниченными возможностями здоровья Федеральная служба по надзору в сфере транспорта Органы, осуществляющие надзор в сфере обеспечения транспортной безопасности Федеральная служба государственной статистики Российская государственная статистика Национальный антитеррористический комитет Коллегиальный орган, координирующий и организующий антитеррористическую деятельность органов государственной власти на федеральном уровне, на уровне субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления Новое качество жизни уральцев Программа "Новое качество жизни уральцев" Мемориал Банк данных защитников Отечества погибших и пропавших без вести в период ВОВ Подвиг народа Электронный банк документов "Подвиг народа в Великой Отечественной войне 1941-1945гг." Департамент по труду и занятости населения Свердловской области Информация о наиболее востребованных профессиях в регионе Алапаевская искра СМИ Доступная среда Свердловская область Учимся жить вместе

© 2022 Официальный сайт Муниципального образования Алапаевское

Общие положения

Полная карта органов власти Свердловской области

  • Президент России
  • Государственная дума Федерального Собрания РФ
  • Портал государственных услуг
  • Национальный антитеррористический комитет
  • Полномочный представитель Президента в Северо-Кавказском федеральном округе

  • Правительство Российской Федерации
  • Председатель Правительства Российской Федерации
  • Министерство внутренних дел Российской Федерации (МВД России)
  • Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России)
  • Министерство иностранных дел Российской Федерации (МИД России)

  • Министерство финансов Свердловской области
  • Министерство образования и молодежной политики Свердловской области
  • Министерство промышленности и науки Свердловской области
  • Министерство по управлению государственным имуществом Свердловской области
  • Министерство социальной политики Свердловской области

  • Уполномоченные по правам предпринимателей РФ
  • Уполномоченный по правам ребенка в Свердловской области
  • Уполномоченный по защите прав предпринимателей в Свердловской области
  • Счетная палата Свердловской области
  • Избирательная комиссия Свердловской области

Инструкция по заполнению формы 61 по вич инфекции

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ГОДОВОЙ ФОРМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО

ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ N 61

"СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ"

1. Представляемый в соответствии с годовой формой федерального государственного статистического наблюдения отчет N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией" (далее - отчетная форма) составляется учреждениями здравоохранения, осуществляющими медицинскую помощь больными ВИЧ-инфекцией, на основании следующих учетных форм: N 30/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255; N 266/у-88 "Оперативное донесение о лице, в крови которого методом иммунного блотинга определены антитела к ВИЧ", утвержденной Приказом Минздрава СССР от 9 сентября 1988 г. N 690; N 263/у-ТВ "Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией", утвержденной Приказом Минздрава России от 13 ноября 2003 г. N 547.

2. В разделе 1 "Контингенты больных, состоящие под наблюдением данного лечебно-профилактического учреждения" отчетной формы (далее - раздел 1) в таблице 1000 указывается число всех больных ВИЧ-инфекцией, взятых на учет после осмотра инфекциониста и соответствующих исследований, подтвердивших диагноз "ВИЧ-инфекция", распределенных по клиническим стадиям заболевания.

3. Распределение случаев заболевания производится с учетом развернутого клинического диагноза, который устанавливается в соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции согласно приложению к настоящей Инструкции.

4. В графах таблицы 1000 указывается:

- в графах 3, 4, 5 - число всех больных, состоявших на учете в течение года с диагнозом "ВИЧ-инфекция" (без учета числа умерших в предыдущие годы);

- в графах 6, 7, 8 - число больных ВИЧ-инфекцией, диагноз у которых установлен в отчетном году;

- в графах 9, 10, 11 - общее число больных, состоящих на диспансерном учете на конец отчетного года.

5. В строки таблицы 1000 включаются сведения:

- в строку 1 - о числе больных, имеющих бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, соответствующее стадии 2 А;

- в строку 2 - о числе больных, имеющих клинические проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие стадии первичных проявлений с течением в форме острой инфекции без вторичных заболеваний, - 2 Б;

- в строку 3 - о числе больных, имеющих клинические проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие стадии первичных проявлений с течением в форме острой инфекции с вторичными заболеваниями, - 2В;

- в строку 4 - о числе больных в субклинической стадии ВИЧ-инфекции - 3;

- в строку 5 - о числе больных, имеющих проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие стадии вторичных заболеваний, - 4А;

- в строку 6 - о числе больных, имеющих проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие стадии вторичных заболеваний, - 4Б;

- в строку 7 - о числе больных, имеющих проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие стадии вторичных заболеваний, - 4В;

- в строку 8 - о числе больных, имеющих проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие терминальной стадии 5;

- в строку 9 - о числе всех больных, состоящих на учете с ВИЧ-инфекцией в центре СПИД, у которых стадия заболевания по каким-либо причинам не установлена;

- в строку 10 - число всех пациентов с ВИЧ-инфекцией (коды по МКБ-10 - B20-B24, Z21) (показывается сумма строк с 1 по 9);

- в строке 11 - о числе мужчин с ВИЧ-инфекцией;

- в строке 12 - о числе городских жителей с ВИЧ-инфекцией.

6. В пояснении к разделу 1 (подтабличная строка 1001) указывается:

- в пунктах 1 - 3 - число лиц, в крови которых при исследовании в реакции иммунного блотинга выявлены антитела к ВИЧ (кроме умерших в предыдущие годы), независимо от того, состояли они на диспансерном учете или нет;

- в пунктах 2 - 3 - в строке "в том числе дети" - число детей с окончательно установленным диагнозом ВИЧ-инфекции (возраст указывается по состоянию на отчетный год, а не на момент выявления ВИЧ-инфекции);

- в пунктах 4 - 6 - число случаев, выявленных в отчетном году;

- в пунктах 7 - 9 - число лиц, в крови которых выявлены в отчетном году антитела к ВИЧ посмертно;

7. В разделе 2 "Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией" отчетной формы (далее - раздел 2) в таблице 1002 указываются вторичные заболевания в соответствии с кодами МКБ-10.

Например, если у больного ВИЧ-инфекцией имеется несколько заболеваний: токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и кандидоз, то каждое из этих заболеваний регистрируется в соответствующей строке и графе и все три заболевания будут включены в сумму первой строки.

- в графах 4 - 6 - число вторичных заболеваний у лиц, состоящих на диспансерном учете в отчетном году;

- в графах 7 - 9 - число вторичных заболеваний у лиц, впервые выявленных в отчетном году;

- в строке 4 - число заболеваний активным туберкулезом, развившимся на фоне ВИЧ-инфекции (4 - 5 стадии);

- в строках 5, 9, 11, 16, 17 отдельно указываются вторичные заболевания, которые позволяют определить стадии 4Б и 4В ВИЧ-инфекции, а также наличие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

9. В абзаце первом пояснений к разделу 2 (подтабличная строка 1003) указывается:

- в пункте 2 - число лиц, состоящих на учете с синдромом приобретенного иммунодефицита;

10. В абзаце втором пояснений к разделу 2 (подтабличная строка 1004) указывается:

- в пункте 1 - число случаев заболеваний туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, у лиц, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезном учреждении или в центре СПИД (активный и неактивный туберкулез);

- в пункте 2 - число случаев заболеваний активным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (из п. 1);

- в пункте 3 - число случаев заболеваний активным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, выявленных в отчетном году (из п. 2).

11. В разделе 3 "Работа с контингентами больных ВИЧ-инфекцией" отчетной формы (далее - раздел 3) в таблице 1005 указывается:

- в строке 1 - число больных ВИЧ-инфекцией, прошедших амбулаторное обследование в отчетном году;

- в строке 2 - число больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в отчетном году по поводу ВИЧ-инфекции и вторичных заболеваний (при многократных госпитализациях больного в течение года по данному поводу указывается только одна госпитализация);

- в строке 3 - число больных, получавших противоретровирусные препараты в отчетном году;

- в строке 4 - число больных (из строки 3), получавших высокоактивную противоретровирусную терапию непрерывно;

- в строке 5 - число больных, нуждавшихся в противоретровирусной терапии в отчетном году;

- в строках 6 - 8 - число больных, имеющих инвалидность, связанную с ВИЧ-инфекцией;

- в строке 9 - число больных с ВИЧ-инфекцией, умерших в отчетном году от любых причин (из стр. 1001, п. 1);

- в строке 10 - из числа умерших указывают число лиц, умерших от ВИЧ-инфекции (из строки 9);

- в строке 11 - число лиц, умерших от ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом или другими микобактериозами (по МКБ-10 20.0) (из строки 10);

- в строке 12 - число проведенных вскрытий из числа больных с ВИЧ-инфекцией, умерших в отчетном году от любых причин (из строки 9).

12. В абзаце первом пояснений к разделу 3 (подтабличная строка 1006) указывается:

- в пункте 1 - число женщин, больных ВИЧ-инфекцией (стр. 1001, п. 1), имевших беременность в отчетном году;

- в пункте 2 - число женщин, больных ВИЧ-инфекцией, беременность которых закончилась родами в отчетном году;

- в пункте 3 - число женщин, больных ВИЧ-инфекцией, имевших родоразрешение путем Кесарева сечения в отчетном году (из п. 1).

13. В абзаце втором пояснений к разделу 3 (подтабличная строка 1007) указывается число случаев проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в отчетном году:

- в пункте 1 - общее число (мать и ребенка считать как один случай);

- в пункте 2 - во время беременности;

- в пункте 3 - в период родов (из пункта 1);

14. В абзаце третьем пояснений к разделу 3 (подтабличная строка 1008) указывается:

- в пункте 1 - общее число состоявших на учете в отчетном году детей, рожденных живыми от больных ВИЧ-инфекцией матерей;

- в пункте 2 - из них число детей, рожденных в отчетном году;

- в пункте 3 - число детей, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года всего;

- в пункте 4 - из них число детей с неокончательным результатом иммунного блотинга (код по МКБ-10: R75).

15. В абзаце четвертом пояснений к разделу 3 (подтабличная строка 1009) указывается число состоящих на диспансерном учете детей, рожденных от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, у которых установлен диагноз ВИЧ-инфекции:

- в пункте 1 - общее число детей;

- в пункте 2 - число детей, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен в отчетном году.

16. В абзаце пятом пояснений к разделу 3 (подтабличная строка 1010) указывается число больных, которым проведены дорогостоящие лабораторные исследования в отчетном году:

- в пункте 1 - общее число больных, у которых проводилось исследование иммунного статуса методом проточной цитофлюорометрии;

- в пункте 2 - число больных, у которых проводилось исследование иммунного статуса методом проточной цитофлюорометрии на территории субъекта Российской Федерации;

- в пункте 3 - общее число больных, у которых проводилось исследование вирусной нагрузки;

- в пункте 4 (из п. 3) - число больных, у которых проводилось исследование вирусной нагрузки лабораториями субъекта Российской Федерации.

17. В абзаце шестом пояснений к разделу 3 (подтабличная строка 1011) указывается:

- в пункте 1 - общее число больных ВИЧ-инфекцией, обследованных в отчетном году на вторичные заболевания;

- в пунктах 2 - 7 - отдельно число лиц, обследованных по соответствующим нозологиям.

Определение случая СПИДа и причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией

Цель исследования. Изучение подходов к определению и регистрации случая СПИДа и причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации.
Материалы и методы. Авторы сравнивают подходы ВОЗ, Центров по контролю и профилактике заболеваний (СDC, США), Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Минздрава России к определению случая СПИДа и причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией. Изучены инструкция по использованию МКБ-10, методические рекомендации Минздрава России, инструкции по заполнению формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». Проанализированы персонифицированные данные о случаях СПИДа и случаях смерти среди инфицированных ВИЧ в 2018 г. в России, поступающих в Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Проведен анализ историй болезней 3333 ВИЧ-инфицированных на стадиях 4Б-4В (СПИД), проходивших лечение в ИКБ № 2 Департамента здравоохранения города Москвы в 2014-2015 гг., и данных 4145 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б-4В (СПИД) из специализированных отделений ИКБ № 2 в 2016-2017 гг. Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2, по их результатам оценивали частоту вторичных заболеваний у 892 больных ВИЧ-инфекций, умерших в 2016-2017 гг.
Результаты. Выявлена характерная для территориальных центров СПИДа значительная частота формулировок диагноза ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний общего характера, без указания причины, определившие стадию «СПИДа», в случае летального исхода - формирование заключительного диагноза без обоснованного определения ведущего вторичного заболевания и непосредственной причины смерти пациента, что частично обусловлено несовершенством МКБ-10, а нередко и отсутствием достоверного определения этиологической причины вторичного заболевания и летального исхода. Отмечена существенная разница частоты вторичных заболеваний у больных с диагнозом «СПИД», выставленным в территориальных центрах СПИДа, и у проходивших стационарное лечение и обследованных с использованием современных диагностических методов в ИКБ № 2 больных ВИЧ-инфекций на поздних стадиях заболевания. Отмечено существенно различие по частоте ряда вторичных заболеваний как причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией согласно донесениям территориальных центров СПИДа и достоверно установленным причинам смерти пациентов по данным патологоанатомического отделения ИКБ № 2.
Заключение. Четкая логика построения диагноза, определение основного и сопутствующих заболеваний, правильное кодирование болезней и их соответствующая регистрация являются необходимым условием клинического процесса, залогом успешных лечебных действий, а также правильного планирования дальнейших организационных действий по улучшению качества медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Целью исследования было изучение подходов к определению и регистрации случая СПИДа и причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации.

Материалы и методы

Проведено сравнение подходов ВОЗ, Центров по контролю за заболеваниями США (СDC), Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Минздрава Российской Федерации к определению случая СПИДа и причины летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией. Изучены ключевые руководства указанных организаций по определению случая СПИДа и причины летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией, инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), методические рекомендации Минздрава России, инструкции по заполнению формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и другие актуальные документы.

Для изучения причин, определяющих стадию СПИДа, и причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией проведен анализ персонифицированных данных о случаях СПИДа и случаях смерти среди инфицированных ВИЧ в 2018 г. в России, поступающих в ФНМЦ ПБ СПИД в виде оперативных донесений согласно действующим Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.5. 2826-10. Сведения были получены из территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом (центров СПИДа) или иных уполномоченных медицинских организаций.

Также в рамках исследования «Клиническая, вирусологическая, иммунологическая характеристика госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией» был проведен анализ историй болезней 3333 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б - 4В (СПИД) (средний возраст - 35,1 ± 7,7 года), проходивших лечение в Инфекционной клинической больнице № 2 Департамента здравоохранения города Москвы (далее - ИКБ № 2) в 2014-2015 гг. и анализ данных 4145 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б (СПИД)-4В (СПИД) (85% в возрасте 25-45 лет) из специализированных отделений ИКБ № 2 в 2016-2017 гг. У больных, включенных в исследование, этиологию вторичных заболеваний определяли на основании результатов стандартных и специальных инструментальных и лабораторных методов диагностики: бронхоскопии, плевральной пункции, биопсии периферических лимфоузлов с исследованием образцов БАЛЖ, биоптатов бронхов, плевральной жидкости, мокроты, биоптатов лимфоузлов и образцов крови (клеток крови и плазмы) на наличие и определение количества ДНК возбудителей вторичных заболеваний (ПЦР-тест-системы производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора). Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2, по их результатам оценивали частоту вторичных заболеваний у 892 больных ВИЧ-инфекций, умерших в 2016-2017 гг.

Результаты и обсуждение

Иллюстрацией большой проблемы точной и свое­временной этиологической расшифровки оппортунистической патологии, достоверного определения нозологии заболевания, приведшего к смерти больного, являются расплывчатые, общего характера формулировки диагноза ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний, неясно указанные причины, определившие стадию «СПИДа», а в случае летального исхода - формирование заключительного диагноза без обоснованного определения ведущего вторичного заболевания и непосредственной причины смерти пациента. Анализ оперативных донесений, поданных центрами СПИДа в ФНМЦ ПБ СПИД, показывает, что нередко фигурируют следующие формулировки диагнозов, обосновывающие постановку стадии СПИДа или причину летального исхода: «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций»; «болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других состояний»; «синдром истощения, обусловленный воздействием ВИЧ»; «энцефалопатия, обусловленная воздействием ВИЧ»; «полиорганная недостаточность»; «пневмония» и даже «старость», которые свидетельствуют об отсутствии ясного понимания стадии болезни, причины тяжелого состояния и смерти больного, недостаточном использовании необходимых методов лабораторной диагностики для расшифровки природы вторичной патологии и необоснованном назначении этиотропной терапии оппортунистических инфекций. Подобные формулировки диагнозов, возможно связанные и с несовершенством МКБ-10, не позволяют осуществить ретроспективный анализ организации лечебно.

Кафедра судебной медицины лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Красноярский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 105275

кафедра судебной медицины Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы, Москва

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Мониторинг заболеваемости ВИЧ-инфекцией по данным судебно-медицинской экспертизы Москвы

Цель настоящего исследования — ретроспективный анализ случаев оперативного установления ВИЧ-статуса трупов, поступающих в танатологические отделения Москвы. Использованы стандартные статистические методы исследования. Дана оценка структуры заболеваемости ВИЧ-инфекцией по полу и возрасту, по стадиям. Проанализирована структура распределения ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Показано важное значение взаимодействия судебно-медицинской службы с центрами профилактики и борьбы со СПИДом, направленное на повышение обоснованности судебно-медицинского диагноза, улучшение качества статистических данных о причинах смерти и объективизацию данных эпидемиологической обстановки по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированным заболеваниям в Москве.

Системное эпидемиологическое наблюдение и регистрация заболеваемости таких социально значимых заболеваний, как ВИЧ-инфекция, туберкулез, парентеральные вирусные гепатиты, являются важными и необходимыми для повышения эффективности и оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий и формированию эпидемиологического прогноза.

В Российской Федерации реализована эффективная система эпидемиологического мониторинга ВИЧ-инфекции. Ежегодно на наличие антител к ВИЧ обследуются около 18% населения. Вместе с тем отдельные больные ВИЧ-инфекцией могут быть не осведомлены о своем заболевании либо по различным причинам не обращаются за соответствующей медицинской помощью. В связи с этим работа судебно-медицинской службы по уточнению показателей заболеваемости и социально значимых болезней и смертности от них приобретает особое значение. Для эффективности такой деятельности необходима отлаженная система взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом.

Проанализированы первые результаты реализованного на территории Москвы пилотного проекта по оперативному установлению ВИЧ-статуса поступающих в танатологические отделения трупов. В бюро СМЭ Москвы разработан алгоритм мониторинга, позволяющий получать информацию о больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в Московском центре профилактики и борьбы со СПИДом (далее — МГЦ СПИД). Проект направлен как на повышение обоснованности при установлении судебно-медицинского диагноза и причины смерти, улучшение качества статистических данных о причинах смерти, так и на уточнение данных при ведении реестра больных ВИЧ-инфекцией, более объективную оценку эпидемиологической ситуации.

Особое значение проект приобретает с учетом ряда присущих мегаполису факторов, негативно влияющих на эпидемиологическую ситуацию: маятниковая трудовая миграция, иностранные миграционные потоки, наркотрафик.

В приложении к Инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» (утверждена приказом Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.06) установлена следующая классификация стадий ВИЧ-инфекции.

Стадия I — «стадия инкубации» — период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее составляет от 3 нед до 3 мес. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, антитела к ВИЧ еще не выявляются.

Стадия II — «стадия первичных проявлений», первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения:

— IIА — «бессимптомная»; характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется только выработкой антител (сероконверсия);

— IIБ — «острая инфекция без вторичных заболеваний»; проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых оболочках (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут увеличиваться печень, селезенка, отмечается диарея. Иногда развивается «асептический менингит», проявляющийся менингеальным синдромом;

— IIВ — «острая инфекция с вторичными заболеваниями». На фоне прогрессирующего иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен летальный исход. Часто антитела к ВИЧ выявляют только в конце острой фазы. Острая фаза развивается не у всех ВИЧ-инфицированных; вследствие трудности ее диагностики число таких случаев оценить сложно [1].

Стадия III — «субклиническая стадия», характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что объясняется компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4-клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется. В данный период — положительные серологические реакции на ВИЧ-инфекцию при проведении ИФА и ИБ при отсутствии клинических признаков болезни. Длительность субклинической фазы составляет в среднем 5—7 лет. Основным клиническим проявлением этой стадии является «персистирующая генерализованная лимфоаденопатия» — увеличение лимфатических узлов (не менее 1 см в диаметре) в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющее свой объем в течение не менее 3 мес при отсутствии какого-либо текущего заболевания.

Стадия IV — «стадия вторичных заболеваний», связана с истощением популяции CD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии IVА, IVБ, IVВ:

— стадия IVА обычно развивается через 6—10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожного покрова, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;

— стадия IVБ чаще возникает через 7—10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период более глубокие и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши;

— стадия IVВ проявляется преимущественно через 10—12 лет с момента заражения. Для нее характерны развитие тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованный характер; поражение центральной нервной системы.

Стадия V — «терминальная», проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной умирает в течение нескольких месяцев.

На фоне иммуносупрессии, вызванной ВИЧ-инфекцией, возможно развитие различных вторичных заболеваний. ВОЗ определен перечень инфекций и состояний, свидетельствующих о наличии у больного СПИДа.

1. Множественные или возвратные бактериальные инфекции у ребенка в возрасте до 13 лет.

2. Кандидоз пищевода.

3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.

4. Инвазивный рак шейки матки.

5. Диссеминированный или внелегочный кокцидиомикоз.

6. Внелегочный криптококкоз.

7. Криптоспоридиоз кишечника с синдромом диареи длительностью более 1 мес.

8. Цитомегаловирусная инфекция у пациента старше 1 мес с поражением органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов.

9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес, бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше 1 мес.

12. Диссеминированный или внелегочный гистоплазмоз.

13. Изоспороз кишечника с синдромом диареи длительностью более 1 мес.

14. Саркома Капоши.

15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.

16. Лимфома Беркитта.

17. Иммунобластная лимфома.

18. Первичная лимфома мозга.

19. Диссеминированные или внелегочные микобактериозы, вызванные M. kansasii, M. avium-intracellulare.

20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет (как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией).

21. Внелегочный туберкулез (как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией).

22. Другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы.

23. Пневмоцистная пневмония.

24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 мес).

25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные.

27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше 1 мес.

28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Для каждого региона мира характерна своя структура вторичных заболеваний в зависимости от региональной структуры инфекционной патологии [3].

По данным ВОЗ, в конце 2013 г. в мире насчитывалось примерно 35 млн людей с ВИЧ-инфекцией, из которых 2,1 млн человек приобрели ВИЧ-инфекцию в 2013 г. [4].

Основной причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией остается диссеминированный туберкулез. Риск развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией выше в 20—30 раз, чем в основной популяции. Как правило, наблюдается генерализованная форма туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами. У больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с учетом высокой частоты внелегочного распространения туберкулеза в диагностике немаловажная роль отводится гистологическому исследованию лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов. Туберкулез может являться как инфекцией, ассоциированной с ВИЧ, так и заболеванием, на фоне которого развивается ВИЧ-инфекция.

Необходимо отметить, что сегодня своевременно начатое лечение позволяет предотвратить развитие иммунодефицита, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных ВИЧ-инфекцией. Расчетная продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией при эффективной терапии фактически ограничена биологическим возрастом больного [5].

В Москве в 2014 г. наблюдалась относительная стабилизация темпов развития эпидемии с минимальным приростом заболеваемости среди жителей города.

В целях оперативного установления ВИЧ-статуса трупов, поступающих в танатологические отделения, бюро СМЭ Москвы совместно с МГЦ СПИД разработан алгоритм взаимодействия, позволяющий осуществлять мониторинг трупов на наличие ВИЧ-инфекции, повышать обоснованность судебно-медицинского диагноза и улучшать качество статистики о причинах смерти.

Пилотный проект по осуществлению данного мониторинга начат 26 ноября 2012 г. в одном из танатологических отделении бюро СМЭ. Проведенная содружественная работа с МГЦ СПИД показала целесообразность дальнейшего статистического анализа. С 14 января 2013 г. мониторинг был распространен на все танатологические отделения и продолжается до настоящего времени.

При осуществлении мониторирования в танатологическом отделении организуется направление факсимильных информационных запросов в МГЦ СПИД по поводу поступивших в отделение трупов. Факсимильные запросы о трупах, поступивших в выходные и праздничные дни (в том числе в субботу), направляются в МГЦ СПИД на следующий рабочий день.

За конкретным сотрудником регистратуры морга закреплена обязанность взаимодействия с МГЦ СПИД. Запросы в отделение клинической эпидемиологии МГЦ СПИД направляются ежедневно в отношении всех поступивших в морг трупов опознанных лиц, имеющих постоянную регистрацию в Москве, входящих в возрастную группу от 15 до 40 лет. Учет и хранение копий факсимильных запросов также осуществляется ответственным сотрудником регистратуры.

В информационном запросе в МГЦ СПИД содержатся следующие сведения о трупах: Ф.И.О., пол, возраст, адрес проживания. Запросы из различных танатологических отделений города поступают в заранее установленное время.

В МГЦ СПИД производят сверку сведений, направленных в запросе, с регистром больных ВИЧ-инфекцией. При наличии сведений о ВИЧ-инфекции у лиц, трупы которых подвергаются судебно-медицинскому исследованию, в день поступления запроса информацию с указанием номера и даты иммунного блота на бумажном носителе в закрытом опечатанном конверте направляют с курьером в танатологические отделения бюро СМЭ Москвы.

В день окончания производства экспертизы (исследования) трупа, в отношении которого получены сведения о наличии ВИЧ-инфекции, судебно-медицинский эксперт танатологического отделения производит следующие действия:

— направляет в МГЦ СПИД в запечатанном конверте извещение со следующими данными: Ф.И.О. трупа, пол, возраст, адрес регистрации трупа, номер и дата «Заключения эксперта» или «Акта исследования», окончательный диагноз и причина смерти (из медицинского свидетельства о смерти), Ф.И.О. эксперта;

— вносит в регистрационную карту «Судебно-медицинского исследования трупа» сведения:

— о дате направления в МГЦ СПИД извещения с указанием окончательного диагноза и причины смерти.

Результаты

Мы публикуем промежуточные результаты анализа ВИЧ-статуса умерших за период с октября 2013 г. по июнь 2014 г. Из Бюро СМЭ в МГЦ СПИД Москвы в этот период были направлены сведения о 234 окончательно установленных диагнозах у трупов, поступивших в танатологические отделения.

Судебно-медицинский диагноз ВИЧ-инфекции установили у 171 мужчины и 63 женщин (рис. 1).


Рис. 1. Распределение случаев с выявленной ВИЧ-инфекцией по полу и возрасту.

Подавляющее большинство лиц с установленным при судебно-медицинском исследовании диагнозом «ВИЧ-инфекция» находились в трудоспособном возрастном периоде — от 21 года до 40 лет.

Из 234 случаев ВИЧ-инфекции, установленной в МГЦ СПИД, в бюро СМЭ ВИЧ-инфекция как основное заболевание фигурировало 53 раза (1-я группа) и как сопутствующее заболевание — 181 раз (2-я группа) (рис. 2).


Рис. 2. Доля диагноза «ВИЧ-инфекция» в качестве основного и сопутствующего заболеваний.

В 1-й группе в 33 случаях ВИЧ-инфекция явилась основной (первоначальной) причиной смерти, причем преобладала IVB стадия заболевания (рис. 3).


Рис. 3. Стадии ВИЧ-инфекции в 1-й группе.

ВИЧ-ассоциированные заболевания в 1-й группе приведены на рис. 4.


Рис. 4. ВИЧ-ассоциированные заболевания в 1-й группе.

За период мониторинга случаев ВИЧ-инфекции выявили в 2012 г. — 154; в 2013 г. — 142; в 2014 г. — 148. В предшествующий мониторингу 2011 г. количество диагностированных случаев ВИЧ-инфекции составило 119. Таким образом, по сравнению с 2011 г. мониторинг способствовал увеличению выявления случаев ВИЧ-инфекции соответственно на 29,4% (2012 г.), 19,3% (2013 г.) и 24,4% (2014 г.).

Во 2-й группе, где ВИЧ-инфекция диагностирована как сопутствующее заболевание, в 84 (46%) случаях первоначальной причиной смерти явилось острое отравление наркотическими веществами и этиловым спиртом, в 18 (10%) — сочетанная травма тела при ДТП и падении с высоты, в 3 (2%) — механическая асфиксия. Причина смерти не установлена в 3 (2%) случаях вследствие выраженных гнилостных изменений трупа. Во всех остальных 73 (40%) случаях имелись прямые или косвенные признаки хронической экзогенной интоксикации (рис. 5).


Рис. 5. Распределение нозологических единиц, входящих в рубрику «основное заболевание», во 2-й группе.

Во 2-й группе также были проанализированы ВИЧ-ассоциированные заболевания, диагностированные в качестве сопутствующих заболеваний. Так, туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов диагностирован в 7 (4%) случаях, пневмония — в 17 (9%), лимфопролиферативные заболевания — в 2 (1%) (рис. 6).


Рис. 6. ВИЧ-ассоциированные заболевания во 2-й группе.

Заключение

Таким образом, при взаимодействии с МГЦ СПИД судебно-медицинский диагноз «ВИЧ-инфекция» в подавляющем большинстве случаев установлен у мужчин трудоспособного возраста. В 1-й группе, где ВИЧ-инфекция являлась основной (первоначальной) причиной смерти, превалировала IVB стадия заболевания (62,3%). Туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов отметили в 51% случаев. В качестве сопутствующего заболевания в судебно-медицинском диагнозе ВИЧ-инфекция упоминалась в 77,4% случаев.

Проведенная работа позволила повысить выявляемость ВИЧ-инфекции у трупов, поступающих в танатологические отделения бюро СМЭ, и обеспечить актуализацию статистических данных по ВИЧ-инфекции.

Результаты исследования свидетельствуют о важном значении взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом в контексте эпидемиологического мониторинга ВИЧ-инфекции.

ВТОРИЧНЫЕ И СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Выявлено неуклонное увеличение частоты развития и диагностики вторичных, соматических и психоневрологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных, на что влияет прогрессирование иммуносупрессии. Наибольшее значение имеет рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологической природы, ЖКТ и печени, ЦНС, минерального обмена и почек, что может определять неблагоприятный прогноз для пациентов. Прогнозирование развития вторичных и соматических заболеваний необходимо для оценки возможностей специализированных центров, распределения ресурсов, обучения врачей смежных специальностей вопросам диагностики и лечения болезней, связанных или протекающих на фоне ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова

Об авторах

Санкт-Петербургский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями; НИИ экспериментальной медицины РАН
Россия

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова; Санкт-Петербургский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Россия

Санкт-Петербургский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова
Россия

Список литературы

1. Вирус иммунодефицита человека - медицина: Руководство для врачей / Под ред. Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010.- 752 с.

3. Hoffmann C., Rockstroh J.K. HIV 2009.- Hamburg: Medizin Focus Verlag, 2009.- 670 p.

4. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Рахманова А.Г. Анализ действующих программ тематического усовершенствования по проблеме ВИЧ/СПИДа // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- СПб, 2011.- Т. 3, № 1. - С. 9-13

5. Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. Н.А.Белякова, Н.Ю.Рахманиной, А.Г.Рахмановой.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012.- 600 с.

6. АРТ Cohort Collaboration // Clin Infect Dis.- 2010.- Vol. 50 (10).- P 1387-1396.

7. The data collection on adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) Study Group. Factors associated with specific causes of death amongst HIV-positive individuals in the D:A:D study // AIDS.- 2010.- Vol. 24.- P 347-356.

8. The antiretroviral therapy cohort collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies // Clin. Infect. Dis.- 2010.- Vol.50.- P 1387-1396.

9. Santoro N., Fan M., Maslow B., Schoenbaum E. Women and HIV infection: the makings of a midlife crisis // Maturitas.- 2009.- Vol. 64 (3).- P 160-164.

10. Кравченко А.В. Антиретровирусная терапия инфицированных взрослых // Медицинская кафедра.- 2002.- № 4.- С. 20-31.

11. Розенталь В.В., Беляков Н.А., Рассохин В.В., Дубикайтис П.А. Подходы к определению оценочного числа ВИЧ-инфицированных больных в популяции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессиии. - 2011. - Т. 3, № 3. - С. 7-12.

12. Сборник нормативных актов и методических документов Российской Федерации и Санкт-Петербурга по профилактике СПИДа. 2-е изд., доп.- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2007.- 276 c.

14. Дворак С.И., Степанова Е.В., Сизова Н.В., Рассохин В.В. Причины прекращения ВААРТ. Результаты длительного наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- СПб, 2011.- Т. 3, № 3.- С. 52-57.

15. Кольцова О.В., Сафонова П.В. Повышение приверженности к ВААРТ у ВИЧ-инфицированных женщин и детей с учетом социальных и психологических факторов. Новые подходы // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - СПб, 2012. - Т. 4, № 1.- С. 69-76.

16. Пантелеева О.В., Рассохин В.В., Романова С.Ю., Федоров П.Н., Минин П.В., Колпащикова Е.Ю. Медико-социальный портрет больных с хроническими гепатитами и ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- СПб, 2011.- Т. 3, № 1.- С. 72-75.

17. Пантелеева О.В., Рассохин В.В., Степанова Е.В., Рахманова А.Г. Структура оппортунистических заболеваний и коинфекций у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- СПб, 2011.- Т. 3, № 4.- С. 104.

18. Рассохин В.В., Фоменкова Н.В. Онкологические заболевания // Вирус иммунодефицита человека - медицина.- СПб., 2010.- С. 286-304.

19. Рассохин В.В., Леонова О.Н., Пантелеева О.В., Смирнова Н.Л., Фоменкова Н.В., Загдын З.М., Беляков Н.А. Частота и характер онкологических заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией до и на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2012.- Т. 4, № 4.- С. 34-43.

20. Баширова Д.К. Синдром приобретенного иммунодефицита // Казанский медицинский журнал.- 1987.- № 2.- С. 303-306.

21. Дворак С.И., Крыга Л.Н., Виноградова Т.Н., Сафонова П.В., Жолобов В.Е., Плавинский С.Л., Рассохин В.В. Медико-социальные особенности «старения» эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 4.- С. 82-89.

22. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Гусев Д.А., Козлов К.В. Вирусные гепатиты. - СПб., Фолиант, 2011.- 304 с.

24. Рассохин В.В. Органные поражения при ВИЧ-инфекции // В кн. Вирус иммунодефицита человека - медицина: Руководство для врачей / Под ред. Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010.- С. 126-160.

25. Рассохин В.В. Скрининговая оценка деминерализации костей у женщин и мужчин с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2012.- Т. 4, № 3.- С. 23-27.

26. Крестьянинова А.Р., Рассохин В.В. Особенности течения кожных заболеваний при ВИЧ-инфекции до и после начала ВААРТ // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2011.- Т. 3, № 4.- С. 99-100.

27. Леонова О.Н., Крестьянинова А.Р., Степанова Е.В., Рассохин В.В. Заболевания кожи и слизистых оболочек у женщин в продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 3.- С. 42-52.

28. Гурская О.Е., Трофимова А.В., Рассохин В.В., Спирин А.Л., Катаева Г.В., Трофимова Т.Н., Коротков А.Д., Гайсина А.В., Медведев С.В., Беляков Н.А. Особенности изменений функционального состояния головного мозга при ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- СПб, 2012.- Т. 4, № 1.- С. 82-87.

29. Беляков Н.А., Трофимова Т.Н., Рассохин В.В. Диагностика и механизмы поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции // Медицинский академический журнал.- 2012.- Т. 12.- № 2.- С. 56-67.

30. Гурская О.Е., Галичева Е.В., Гайсина А.В., Рассохин В.В., Сизова Т.Д., Беляков Н.А., Медведев С.В. Электрофизиологические методы в диагностике субклинических когнитивных нарушений у ВИЧ-инфицированных больных // Журнал инфектологии. - Т. 4, № 3.- 2012.- С. 80-88.

31. Рассохин В.В., Сизова Т.Д., Дементьева Н.Е., Громова Е.А., Трофимова Т.Н., Гурская О.Е., Беляков Н.А. Выбор методов нейропсихологической, клинической и инструментальной диагностики ВИЧ-обусловленных нейрокогнитивных расстройств // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 1.- С. 42-53.

32. Беляков Н.А., Розенталь В.В., Дементьева Н.Е., Виноградова Т.Н., Сизова Н.В. Моделирование и общие закономерности циркуляции субтипов и рекомбинантных форм ВИЧ // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2012.- Т. 4, № 2.- С. 7-18.

33. Розенталь В.В., Беляков Н.А., Виноградова Т.Н., Пантелеева О.В., Рассохин В.В., Сизова Н.В. Динамическая модель для описания и прогнозирования течения эпидемии ВИЧ-инфекции // Медицинский академический журнал.- 2012.- Т. 12, № 1.- С. 95-103.

34. Сизова Н.В., Самарина А.В., Ефимова Г.А. Назначение антиретровирусной терапии женщинами в различные периоды жизни // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 3.- С. 34-41.

35. Захарова Н.Г., Сизова Н.В., Ефимова Г.А., Губа З.В. Пути повышения безопасности эффективности высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 2.- С. 7-14.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: