Точка зрения: Доказательная медицина

Обновлено: 24.09.2022

— Сегодня в СМИ пишут: «Ученые доказали, что кофе предотвращает рак», а завтра — что провоцирует. Есть ли какие-то критерии, по которым можно сразу понять: эти исследователи ошиблись, а вот эти — нет?

— Для того и существует доказательная медицина. Это такая область знаний, которая включает в себя достоверные результаты научных исследований, клинический опыт врача и интересы пациента. Есть вполне конкретные методы доказательной медицины, набор правил проведения исследований и последующего анализа, которые гарантируют надежность результатов. Например, то, что называется «двойным слепым плацебо-контролируемым методом»: когда ни врач, ни пациент не знают, какой препарат попался больному, — исследуемый или плацебо.

— В России эти методы применяются?

— Не очень часто. Российские исследования очень часто грешат неправильной рандомизацией (процедура случайного распределения участников эксперимента по группам. — БГ), нездоровой методологией организации исследований и безграмотным анализом результатов. Ни в коем случае нельзя самостоятельно делить пациентов на группы, для этого есть компьютер. По правилам, распределение по группам следует проводить случайным образом, возраст и стадия болезни всех участников должны быть примерно одинаковыми — это определяет однородность исследуемых групп. Просто, если хочешь продемонстрировать удивительно высокую эффективность нового препарата, достаточно в группу, где он будет исследоваться, поместить 20-летних пациентов на ранних стадиях заболевания, а в ту группу, которая будет применять традиционный метод лечения, — пенсионеров с алкогольной зависимостью и запущенной стадией заболевания. Количество участников исследования (выборка) не может быть малой, что мы часто видим в отечественных работах, кандидатских диссертациях, когда работа идет по 20 и 50 человек, и «ученые» приходят к выводу, что лекарство или метод лечения эффективен. Это ложь и шарлатанство, подтасовка научных фактов. Если вы не будете соблюдать эти и другие правила, вашу статью просто не опубликуют в приличном зарубежном издании. Что, собственно, и происходит с подавляющим количеством российских работ. В Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal очень редко можно встретить русскую фамилию. И я не вижу предпосылок для того, чтобы ситуация улучшалась.

«Если хочешь продемонстрировать удивительно высокую эффективность нового препарата, достаточно в группу, где он будет исследоваться, поместить 20-летних пациентов на ранних стадиях заболевания»

— А почему наши ученые не соблюдают все эти правила?

— Когда мы отправляемся в аэропорт, у нас есть два варианта: либо «этот самолет, скорее всего, полетит», либо «этот самолет гарантированно полетит и приземлится в месте назначения». Вот opinion-based medicine (медицина, основанная исключительно на опыте и мнении) означает: «самолет, скорее всего, полетит», но есть вероятность, что он разобьется. И эту вероятность мы не знаем. Наша медицина — это opinion-based medicine, у нас особое внимание уделяется образованию, которое дают профессора, их личному мнению, мнению университетских кафедр. Многие выпускники медвузов считают: «Я учился на кафедре профессора Иванова, светила отечественной медицины, и те слова, которые были написаны в его учебнике, которые он произносил на лекциях, — истина в последней инстанции. Любые знания, противоречащие этому, неверны». На Западе не может быть, что школа профессора Джексона думает так, а школа профессора Томпсона думает так. Есть научно выработанные данные, статистически обработанные, полученные в результате правильно проведенных научных исследований, — на них все и базируется.

— Вот вы учились во Втором меде. Реально ли бороться с такой системой со студенческих позиций?

— Вы знаете, мне иногда не засчитывали занятия, просто потому что я вставал и говорил: «Иван Иванович, у того, что вы сейчас говорите, нет доказательств». Иван Иванович сразу приходил в бешенство, потому что он профессор, член-корреспондент всех Академий наук. В России это имеет огромный вес, в разговоре с таким человеком студент — ничтожество. Я учился международному здравоохранению и внедрению доказательной медицины в развивающихся странах в Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health параллельно со Вторым медом. Там ученый с мировым именем, приглашенный профессор Гарвардской школы медицины обедает со студентами, разговаривает с ними, нет этого огромного провала, что не исключает большого взаимоуважения. И известнейший профессор может несколько раз в течение занятия сказать, что чего-то не знает: «Если вы в курсе и можете принести статью, в которой есть необходимые данные, пожалуйста, просветите меня».


«Когда ты приезжаешь за границу и заговариваешь о дисбактериозе, врачи начинают смеяться, потому что думают, что это шутка»


— Как касается пациентов непопулярность в России доказательной медицины?

— Подавляющее большинство препаратов, которые назначаются в амбулаторных условиях, не имеют доказанной эффективности или безопасности. Заболевания, которые диагностируются, тоже порой бывают мифическими. Апофеоз всей российской безграмотности — это дисбактериоз. С третьего курса по шестой тебе на каждой кафедре говорят, что, если ты назначил антибактериальный препарат, у человека будет понос, потому что разовьется дисбактериоз. Если это случилось — выпиши «Линекс». Как просто! И когда тебе об этом говорят регулярно, ты выпускаешься, не зная практически ничего, кроме цепочки: антибиотики — дисбактериоз — диарея — «Линекс».

Но на самом деле, если мы назначаем антибиотик, у пациента может случиться диарея просто потому, что таков побочный эффект препарата, связанный с его механизмом действия. Это можно предотвратить, например, приемом антибиотика вместе с пищей. Если диарея усиливается, в таком случае необходима консультация врача. Но лечить диарею под предлогом якобы нарушившейся микрофлоры — шарлатанство. На самом деле никакой нормы количества бактерий, от которой можно отклониться, нет. И когда ты приезжаешь за границу и заговариваешь о дисбактериозе, врачи начинают смеяться, потому что думают, что это шутка. А когда им объясняешь, что этот самый дисбактериоз лечат бактериями, упакованными в капсулу, они начинают нас жалеть. И жалеть наших пациентов. Поэтому повальное назначение каких-то капсул для лечения какого-то заболевания и сбор какашек у детей для анализа на дисбактериоз — это далекое от медицинской науки явление. И такая информация не является секретной — возьмите оксфордские пособия, международные рекомендации общества гастроэнтерологов (они все исключительно доказательные) — и вы в два счета проверите сказанное мной. Мне кажется, это не так сложно доносить студентам на занятиях, не правда ли?

— Почему так мало наших врачей знает об этом?

— Проблема не столько в образовании, сколько в самообразовании. Я недавно общался с одним из преподавателей в московском медицинском вузе, говорю: «Вы обязываете студентов назначать «Эреспал». Но где данные, которые подтверждают, что этот препарат действительно эффективен и безопасен?» На следующий день этот преподаватель приносит мне статью, естественно, написанную на русском. В этой работе рассказывается об исследовании, которое проводилось на 40 пациентах: одним дали «Эреспал», другим не дали. Группа была абсолютно разнородная — в нее входили лица от 18 до 60 лет. То есть мы уже имеем два нарушения: маленькая выборка (людей должно быть как минимум больше тысячи) и разнородная группа (обмен веществ в 18 лет и в 60 сильно различается). В беседе с преподавателем выяснилось, что он не видит эти ошибки и не может объяснить те данные, которые там приведены. То есть он не в состоянии увеличивать объем своих знаний, даже если хочет.


«Для профессора с 50-летним опытом в медицине неприятность состоит в том, что в какой-то степени доказательная медицина ставит его на одну ступень с молодым врачом, который будет опираться на те же научные публикации, что и сам профессор»


— А почему в России не любят доказательную медицину?

— Сегодня часто можно слышать от людей, не имеющих представлений об этом разделе медицинской науки, что она игнорирует и ставит под сомнение клинический опыт врача. Жаль слышать подобное от докторов, что хуже — от профессорско-преподавательского состава. Это говорит о незнании основ доказательной медицины. На самом деле, когда мы не обладаем достаточным количеством знаний по какому-то вопросу, мы, конечно, должны ориентироваться на клинический опыт. Для профессора с 50-летним опытом в медицине неприятность состоит в том, что в какой-то степени доказательная медицина ставит его на одну ступень с молодым врачом, который будет опираться на те же научные публикации, что и сам профессор. Это затрагивает самолюбие.

Еще часто можно услышать, что доказательная медицина куплена, фармацевтические компании проплачивают исследования. Но это как раз российская специфика. В отечественных журналах исследуют препараты под коммерческими названиями и публикуют соответствующие статьи. Такие работы проплачены, налицо конфликт интересов и вероятная подтасовка данных. Правильно было бы исследовать не препарат, а его действующее вещество.

Просто методы оценки достоверности данных нужно преподавать в университетах. В некоторых наших вузах есть кафедры доказательной медицины, но обычно на них учат глубинам статистики и не учат элементарному пониманию проблемы. А нужно говорить, зачем все это изучается, приводить конкретные клинические примеры, которые уже имели место, научить понимать и критически оценивать научные публикации. Такой предмет надо вводить параллельно с клиническими дисциплинами, то есть на старших курсах, и учить студентов с широким использованием иностранных источников, как онлайн, так и учебных пособий. Оксфордкие хендбуки, к примеру, тщательно выверяются на предмет доказательности - от этого зависит и статус университета.


«Публикация в российском научном журнале отнюдь не гарантирует истинность данных»


— Хорошо, вот есть врач, который хочет лечить правильно. Ему сверху спускают названия лекарств, которыми, как считают чиновники, нужно лечить от гриппа, гастрита и конъюнктивита. Что делать?

— Есть такой ресурс — Кохрановская онлайн-библиотека (The Cochrane Library). Этой базе систематических обзоров можно целиком и полностью доверять, это кладезь источников доказательной медицины, там хранятся все данные, которые были получены с использованием методов evidence-based medicine. Систематический обзор — это анализ большого количества рандомизированных клинических исследований, проведенных по изучаемой проблеме. Бесплатно полнотекстовые статьи получить на этом сайте нельзя, но можно посмотреть, что было проанализировано и какие сделаны выводы. На русском ничего похожего нет. Если в Кохрановской библиотеке нет необходимых работ, то можно почитать большое количество иностранных журналов и научных баз. Например, Evidence-based Medicine Reviews (Ovid), Best Evidence, EMBASE, Clinical Trials, British Medical Journal, New England Journal of Medicine. Их огромное количество. Это источники, в которых крайне редко встречаются «левые» исследования. И если такое происходит, то чаще всего потом приносятся извинения и публикуются опровержения.

— Получается, что каждый день врач, терапевт из поликлиники села Светлый Путь, должен читать статьи на английском. А если на русском, то ему необходимо разбираться, чему там можено доверять, а чему нет. Вы правда думаете, что это возможно?

— Я понимаю: такую систему нельзя внедрить сегодня и сейчас в России, но нужно попытаться что-то сделать. Не кричать: «У нас все плохо» — а что-то сделать. Иначе все так и останется. Когда врач узнает конкретные истории, он уже пять раз подумает, перед тем как назначить кому-то «Линекс». А потом соберется и найдет достоверную информацию об этом препарате. Например, был случай в 1970-х годах, когда здоровым женщинам назначалась гормонозаместительная терапия для того, чтобы снизился риск сердечно-сосудистых заболеваний. Первые исследования были проведены неверно: период follow-up (наблюдение за пациентом после введения препарата) был маленьким, и врачи «не поймали» настоящий эффект от этой терапии. А потом, когда пришла доказательная медицина (в 1980-х) и решила посмотреть, что же на самом деле происходит с такими больными, выяснилось, что гормонзаместительная терапия у здоровых женщин в постменопаузе в 2 раза увеличивала частоту венозных тромбоэмболий и в 1,4 раза увеличивала частоту инсультов. А всего лишь что сделали: правильно собрали группу и увеличили период follow-up. Но к тому времени сотни тысяч женщин погибли в результате назначения гормонов. В этом случае виноваты исследователи, безграмотно набиравшие группы (ошибки рандомизации и обеспечения однородности) и избравшие неверные сроки контроля.

Сейчас в Великобритании 80 процентов врачей следуют принципам доказательной медицины. Они около 15-17 часов в месяц тратят на непрерывное медицинское образование. Нашим докторам для повторения этого подвига нужно знать английский — переводить все выходящие за рубежом статьи на русский никто не будет.


«Половина нашего официального списка жизненно важных лекарственных средств является мусором: это либо отечественные разработки, которые насажены сверху, либо препараты, давным-давно не используемые за рубежом»


— Давайте представим, что врач знает: больному ношпа не поможет. Но в соответствии с национальным руководством прописать-то он должен именно ее.

— Да, это проблема в первую очередь стандартизации медицинской помощи. У нас нет нормальных протоколов, которые регулировали бы этот процесс. Эти национальные руководства зачастую создаются советской школой и не исключают opinion-based подхода. В итоге половина нашего официального списка жизненно важных лекарственных средств является мусором: это либо отечественные разработки, которые насажены сверху, либо препараты, давным-давно не используемые за рубежом. Поэтому нужно менять и стандарты, и менталитет, и медицинское образование.

— Как быть пациентам в такой ситуации?

— Проблема в том, что в России есть некое противостояние между врачебным сообществом и пациентами. Наша «Лига защитников пациентов» занимается преимущественно судебными тяжбами, конфронтацией между врачом и пациентом, что активно освещается СМИ. Но, по-моему, у нас народ потихоньку просыпается, люди начинают сами интересоваться проблемами. Очень часто теперь подготовленные пациенты приходят к неподготовленным врачам. Американская сеть пациентов, с которой я какое-то время тесно сотрудничал, участвует в анализе научных публикаций, стимулирует к созданию тех или иных систематических обзоров. Я беседовал с доктором из Лондона, он рассказывает, что в Британии это нормально — если больной говорит врачу: «Я недавно прочитал статью в British Journal of Medicine о том-то и том-то. Это правда?» И доктор понимает, что не знает, о чем речь, это стимулирует его быть в курсе.

Комментарии

Артем К. 11 октября

Какой наивный молодой человек. Верит, что если в NEJM опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного блабла контролируемого исследования, то это доказательная медицина. О сколько мир открытий чудных ему еще откроет. Специалист по доказательной медицине сегодня - это мед. детектив, разбирающийся в том, что там намухлевали исследователи.

Анализ на «дисбактериоз»: пожалуйста, хватит

Прилетели как-то на Землю инопланетяне. Посмотрели: ледники тают, озоновые дыры растут, панды не размножаются. Стали думать, отчего это все. Спустились в московский район Бирюлево. Взяли сотню человек, раздели, пощупали, допросили. Сделали вывод: озоновые дыры — из-за брюнетов (много их попалось), панды не размножаются из-за мужиков — их на летающей тарелке оказалось больше половины. Ну, а глобальное потепление — из-за рубля: у всех жителей Бирюлево в карманах оказалась эта валюта. Улетели инопланетяне к себе домой и по результатам исследования напечатали своими зелеными щупальцами десять кандидатских диссертаций.

Вот как-то так и проводится «анализ на дисбактериоз». Поговорим об этом диагнозе с гастроэнтерологом GMS Clinic Головенко Алексеем.

Анализ на «дисбактериоз»: пожалуйста, хватит

Что не так с этим исследованием? Его же так часто назначают врачи!

  1. Давайте оговоримся: его назначают врачи только в странах бывшего СССР. За пределами этих государств простой посев стула для выявления дисбаланса микрофлоры не выполняется. Вы не найдете указаний на необходимость этого исследования ни в руководстве WGO по синдрому раздраженного кишечника, ни в рекомендациях ACG (Американской коллегии гастроэнтерологов) по острой диарее, ни в стандарте AAFP (Американской ассоциации семейных врачей) по наблюдению новорожденных с коликами. Ну и, естественно, никакого диагноза «дисбактериоз» нет ни в Международной классификации болезней, ни в хотя бы одном (!) нерусскоязычном учебнике.
  2. В нашем желудочно-кишечном тракте обитает не менее 1000 (тысячи!) видов бактерий, а число всех выявленных видов составляет 2172. Выполняя «анализ кала на дисбактериоз» мы помещаем в питательную среду стул и дожидаемся роста (появления колоний) приблизительно 20 видов бактерий, которые мы выбрали только потому , что они в состоянии расти в этой питательной среде. Большая часть кишечных обитателей не культивируется, то есть увидеть своими глазами их колонии в чашке Петри мы не можем. Иными словами, делая выводы о состоянии микрофлоры по размножению 20 видов, мы игнорируем подавляющее большинство бактерий.
  3. Норму количества бактерий в стуле, которые мы видим в бланке анализа на дисбактериоз, определяли неизвестно как. Есть целый отраслевой стандарт лечения пациентов с дисбактериозом. В нем нет ни единой фразы о том, почему нормальным мы должны считать содержанием каких-нибудь энтерококков от 10^5 до 10^8 в грамме стула. Ссылок на литературу в стандарте полно, но, что подозрительно, среди них нет ни одной зарубежной публикации. Ну а сами статьи и учебники не описывают, как именно сравнивали микрофлору здоровых и больных людей, то есть как именно был сделан вывод о нормальном содержании той или иной бактерии.
  4. Бактерии, обнаруживаемые в стуле (который формируется в толстой кишке) — это совсем не те же бактерии, что обитают в ротовой полости или тонкой кишке. Кроме того, бактерии в стуле (то есть в просвете кишки) — это совсем не бактерии, обитающие в слизи, защищающей кишечную стенку. Вообще, через наш пищеварительный тракт «пролетает» безумное количество чужеродных бактерий, грибов и вирусов. К счастью, большая их часть не могут подобраться к кишечной стенке: обитающая там пристеночная микрофлора конкурирует с «пришельцами». Мы называем это явление колонизационной резистентностью, и именно ему мы обязаны тем, что первая же проглоченная со стаканом московской воды условно-патогенная бактерия не вызывает у нас понос.
  5. Состав и соотношение кишечных бактерий у каждого человека свои. Изучив (не посевом кала, конечно, а сложнейшими генетическими методами) состав бактерий в стуле, можно, например, угадать принадлежит ли образец жителю Нью-Йорка или побережья Амазонки. Ну, или в каком регионе отдельной страны (например, Дании). проживает человек, отправивший на анализ свои фекалии. В общем, истинный состав кишечной микрофлоры — наши «отпечатки пальцев», и предполагать некую общую норму, а уж тем более судить о «нормальности» флоры всего по 20 видам из 1000 — смешно.
  6. То, будут ли размножаться бактерии на питательной среде, зависит не только от того, какие бактерии в стуле живут, но и от того, как стул собрали (с унитаза, со стерильной бумаги), как хранили (в холодильнике, у батареи, у окна), как быстро доставили в лабораторию. Много ли людей, которым рекомендовали анализ на дисбактериоз читали вот эту инструкцию, согласно которой кал нужно собрать в стерильную посуду, поместить в холодильник и нести в лабораторию не в руках, а в термосе с кубиком льда? Впрочем, даже при совершении этих действий результат анализа на дисбактериоз интерпретировать нормальный врач не может. А значит, не должен и пытаться это сделать .

В питательной среде появились колонии бактерий. К счастью для нас, действительно опасная Сальмонелла растет в питательной среде. Большая часть кишечных бактерий, увы, нет.

Так что, нет такого понятия — «дисбактериоз»?

Конечно, есть. Например, псевдомембранозный колит — тяжелое воспаление толстой кишки после антибиотика — самый настоящий дисбактериоз: погибли конкуренты, и поэтому размножается Clostridium difficile. Только для того, чтобы это лечить, совершенно не нужно констатировать очевидное — состав бактерий в кишке изменился. Достаточно подтвердить инфекцию (выявить токсины C.difficile) и назначить лечение.

Кишечная микрофлора, вне сомнения, влияет на все процессы в нашем организме. Пересадив стул от мыши с ожирением мышке с нормальным весом, у последней мы вызываем ожирение. Состав кишечных бактерий принципиально разный у людей с тревожностью и депрессией. Ну, а добавление пробиотика Bacteroides fragilis мышам, у которых искусственно вызвали аутизм, улучшает их социальные навыки. Прочитайте популярную книгу «Смотри, что у тебя внутри» известного микробиолога Роба Найта: наши знания о микрофлоре колоссальны, но применять их на практике (то есть для лечения болезней) мы пока только начинаем.

Анализ на «дисбактериоз»: пожалуйста, хватит

Состав бактерий можно и нужно изучать. Этому посвящено амбициозное международное исследование Human Microbiome Project с бюджетом $115 млн. Естественно, никакие «посевы стула» при этом не используются. Для анализа микробных «джунглей» кишечника используются методы метагеномики. Они позволяют описать, сколько уникальных последовательностей ДНК присутствует у конкретного человека, какие группы бактерий преобладают, а какие отсутствуют. К слову, когда такие технологии (например, секвенирование 16S-рРНК появились, выяснилось, что 75% видов, обнаруживаемых при генетическом анализе того же кала, вообще не известны науке .

Стоп. То есть делать посев стула вообще нет смысла?

Я этого не говорил. Мы обязательно выполняем посев стула, если хотим выявить рост по-настоящему вредных бактерий. Например, у человека с кровавой диареей мы пытаемся найти Сальмонеллу или Шигеллу, Кампилобактерию или особую разновидность кишечной палочки. Здесь посев кала жизненно необходим, ведь так мы сможем назначить лечение антибиотиком — убить конкретного возбудителя.

Грамотный врач выполняет диагностический тест только тогда, когда его результат может изменить лечение. Если и при «дефиците» лактобактерий, и при «избытке» кишечной палочки будет назначено одно и то же лекарство или диета, анализ является пустой тратой денег.

Полноценное исследование собственной микрофлоры уже можно сделать на коммерческой основе в США и Европе. Стоит «удовольствие» около 100 евро, и в результате генетического анализа микрофлоры вы получите заключение (например, вот такое) о преобладающих в вашем пищеварительном тракте бактериях. Проблема в том, что и эти результаты невозможно применить на практике . Потому что:

пока у нас НЕТ способа, избирательно менять состав кишечных бактерий.

Предположим, мы однозначно установили, что у человека имеется дефицит какой-то конкретной микроорганизмы (например, лактобактерий). Мы можем:

  • Дать пробиотик (то есть конкретную живую бактерию) и надеяться, что она останется жить в кишечнике.
  • Дать пребиотик (то есть «корм» для бактерии) и надеяться, что это усилит рост именно нужной нам бактерии.
  • Дать антибиотик (яд для бактерии) и надеяться, что погибнет именно чрезмерно размножившаяся бактерия.
  • Пересадить человеку чужую микрофлору — сделать трансплантацию фекальной микробиоты (ввести разбавленный стул здорового человека больному человеку).

Очевидно, избирательным действием можно считать только назначение пробиотика. Максимальная доза лучшего коммерческого пробиотика — это 10 млрд. жизнеспособных бактерий в дозе препарата. В кишечнике обитает около 100 триллионов бактерий. То есть, на каждую бактерию «из аптеки» приходится 10 тысяч бактерий, уже «проживающих» в кишке. Маловероятно, что это ничтожное количество бактерий сможет преодолеть колонизационную резистентность и «заселить» кишку. Кроме того, механизм действия пробиотиков (когда они работают) может вообще быть связан с не с самими бактериями: у трансгенных мышей, предрасположенных в воспалению кишечника это самое воспаление удалось остановить, применяя не «живой» пробиотик, а вообще ДНК и некоторые белки, выделенные из «убитого» температурой препарата.

Ну, а главное: одно дело — теория и лабораторные исследования, другое дело — клинические испытания (то есть изучение эффекта препаратов у людей). Разберем три типовых для России ситуации, когда человеку предлагают сдать «анализ кала на дисбактериоз»:

Колики у новорожденного

Мама жалуется, что ребенок много плачет. К слову, любой ребенок в первые три месяца жизни кричит от 117 до 133 минут в сутки (мета-анализ). Наличие или отсутствие колик (беспричинный крик более 3 часов за день хотя бы 3 дня в неделю), в целом, не влияет на риск задержки развития ребенка. В одном исследовании, простая беседа с родителями о «безопасности» колик уменьшала продолжительность плача с 2,6 до 0,8 часов в день. Дети — эмпаты.

Анализ на «дисбактериоз»: пожалуйста, хватит

Чаще бывает не так. Выполняется анализ кала на дисбактериоз, там, естественно (норма-то взята с «потолка»), обнаруживаются «отклонения». Назначается пробиотик. И часто ведь помогает: еще бы, ведь частота колик неумолимо снижается с возрастом ребенка. При этом уверенности в том, что пробиотики вообще эффективны при коликах, у нас нет. Многочисленные мета-анализы, посвященные лечению и профилактике этого состояния, не смогли однозначно подтвердить эффективность пробиотиков. Возможно, какое-то полезное действие оказывает пробиотик Lactobacillus reuteri. Вот только для того, чтобы назначить этот препарат, анализ кала на «дисбактериоз» нам совершенно не нужен .

Атопический дерматит у ребенка

Все уверены, что проблемы с кожей — от «живота». Будь это так, наверное, атопический дерматит прекрасно лечился бы пробиотиками. Но этот подход не слишком эффективен. Последний мета-анализ свидетельствует: применение пробиотиков (главным образом, Lactobacillus rhamnosus GG) несколько уменьшает выраженность экземы, но эффект этот весьма символический, а дополнительная терапия пробиотиком не позволяет сократить частоту применения местных стероидов, которые (вместе с увлажнением кожи) остаются основой лечения атопического дерматита. И вновь: назначить этот пробиотик мы можем вне зависимости от «результатов» «анализа на дисбактериоз».

Вздутие и спазмы в животе у взрослого

Вздутие живота чаще всего является проявлением избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБРа), при котором помогает не пробиотик, а антибиотик, например, рифаксимин. Это состояние диагностируется при помощи специального дыхательного теста. Нередко постоянное вздутие живота является следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: дефицит ферментов в стуле можно выявить при помощи теста на фекальную эластазу, назначив при снижении постоянную терапию ферментами. Но чаще всего ощущение «вздутия» связано с повышенной чувствительностью кишки (висцеральной гиперчувствительностью), которая развивается у людей с синдромом раздраженного кишечника. Как вы уже догадались, для того, чтобы оценить количество бактерий в тонкой кишке, функцию поджелудочной железы или чувствительность кишки к растяжению, изучать 20 бактерий в кале бессмысленно . Да и эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника вызывает сомнения.

Так нужно хоть в какой-то ситуации сдавать «кал на дисбактериоз»?

Нет. Никогда. Ни при каких обстоятельствах. Мы не лечим вздутие живота, изучая линии на ладони. Мы не лечим сыпь, глядя в хрустальный шар. Мы не делаем бессмысленный анализ на дисбактериоз, чтобы назначить лечение.

Мы ждем, когда доказательная медицина предложит нам эффективные препараты и практические способы понять, что не так с нашими бактериями.

Это не дисбактериоз: что на самом деле скрывается за знакомым диагнозом

За тем, что мы привыкли называть дисбактериозом, могут скрываться разные диагнозы и состояния

Все мы хоть раз слышали о дисбактериозе кишечника, однако современные врачи называют его несуществующей болезнью — такого диагноза теперь просто нет. Значит ли это, что лечить его не нужно? Опасны ли на самом деле антибиотики и стоит ли принимать препараты для микрофлоры кишечника? Вместе с врачами в новом выпуске сериала «Что у вас болит?» разбираемся, что на самом деле скрывается за словом «дисбактериоз».

Настоящий диагноз: синдром избыточного бактериального роста

Термин «дисбактериоз» в настоящее время действительно практически не используется. Применяется термин «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР). Он характеризуется увеличением количества нормальной микрофлоры, а также появлением патологической микрофлоры в тонкой кишке, что приводит к развитию нарушений различных функций пищеварительного тракта.

— Тонкий кишечник считается стерильным, его с толстым разделяет Баугиниева заслонка. Если она работает не совсем качественно, то дистальная часть тонкой кишки тоже может быть обсеменена, — объясняет гастроэнтеролог Галина Барташевич.

Галина Барташевич — врач-гастроэнтеролог высшей категории, детский гастроэнтеролог, диетолог, кандидат наук.

Это состояние может развиться на фоне сахарного диабета, серьезных заболеваний печени и почек, воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулярной болезни кишечника, целиакии (наследственное заболевание с хронической непереносимостью некоторых видов злаков. — Прим. ред.) и состояниях иммунодефицита.

— Клиническими проявлениями может быть диарея, метеоризм, боли или ощущение дискомфорта в животе, похудение, а при проведении исследования крови — дефицит витаминов (преимущественно В12), — говорит гастроэнтеролог Наталья Щанова. — Иногда проявления СИБР напоминают синдром раздраженного кишечника (СРК), а также могут с ним сочетаться.

Наталья Щанова — заведующая гастроэнтерологическим отделением «Новой больницы», кандидат медицинских наук.

Для определения СИБР врачи могут назначить целый ряд исследований и специальных тестов: водородный дыхательный тест с лактулозой, с глюкозой, Д-ксилозный дыхательный тест, а также бактериологическое исследование (посев) тонкокишечного содержимого, полученного при эндоскопических исследованиях, ПЦР-диагностике, хромато-масс-спектрометрии микроорганизмов.

Наталья Щанова говорит, что при «синдроме избыточного бактериального роста» необходимо исключить жирную пищу, продукты, содержащие лактозу, сырую растительную клетчатку. Разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, яйца, каши, белый хлеб, макаронные изделия, небольшое количество овощей и фруктов в кулинарной обработке. Пища должна быть не раздражающая, в мягком теплом виде.

Настоящий диагноз: антибиотик-ассоциированная диарея

О дисбактериозе часто говорят в контексте приема антибиотиков — якобы они разрушают микрофлору кишечника. И действительно, в отдельных случаях антибиотики могут привести к развитию такой патологии, как антибиотик-ассоциированная диарея. Риск ее развития есть не только во время приема препарата, но и на протяжении месяца после его отмены, остается повышенным в течение 3 последующих месяцев.

— В ее основе лежит нарушение состава микрофлоры толстой кишки, что ведет к активному размножению условно-патогенных микроорганизмов, — говорит гастроэнтеролог Наталья Щанова. — Наиболее серьезное заболевание кишечника может вызвать бактерия Clostridium difficile, обладающая природной устойчивостью к большинству антибиотиков. Воздействие ее токсинов вызывает повреждение кишечной стенки и развитие воспаления в ней. Поэтому для диагностики могут исследовать кал на токсины Clostridium difficile.

Заподозрить неладное и обратиться к врачу нужно при развитии диареи, болей в животе. Также иногда всё это сопровождается лихорадкой. Особенно внимательным следует быть пациентам с повышенным риском — чаще всего заболевание развивается у пожилых пациентов с сахарным диабетом, почечной, печеночной недостаточностью и тяжелой патологией, потребовавшей госпитализации в стационар и назначения антибиотиков, после хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.

— Лечение при подтвержденном диагнозе включает в себя специальные антибиотики, пробиотики, дезинтоксикационную терапию, — говорит гастроэнтеролог. — Наиболее грозной формой заболевания является развитие псевдомембранозного колита, лечение которого возможно только в стационаре.

Распространенное мнение, что пробиотики не помогают, врачи опровергают, однако подчеркивают, что назначать их обязательно должен доктор, чтобы подобрать оптимальный препарат. Как объясняет гастроэнтеролог Галина Барташевич, в большинстве своем пробиотики помещают в специальную капсулу, которая позволяет полезным микроорганизмам добраться до толстого кишечника. Также она говорит, что распространенное мнение о положительном влиянии на микрофлору кишечника кисломолочных продуктов доказательной базы не имеет — в кефире и йогурте микрофлора не защищена и погибнет в желудке и тонком кишечнике.

Доказательная медицина и дисбактериоз

Цена указывается без учета стоимости
взятия биоматериала

  • Описание
  • Референсы
  • Подготовка

Организм человека содержит около 1,5 миллиардов различных микроорганизмов. Дисбактериоз кишечника - это нарушение состава и соотношения микроорганизмов микрофлоры кишечника.

Анализ на дисбактериоз проводится для определения изменения количества и качества микроорганизмов в кишечнике. На основе полученных результатов назначается соответствующее лечение.

Дисбактериоз болезнью не является, обычно он развивается вследствие какой-либо патологии. Это сложное состояние, которое у разных пациентов проявляется строго индивидуально. Его связывают с различными факторами, в частности, с:

  • применением антибактериальных препаратов;
  • болезнями органов пищеварения;
  • употреблением антидепрессантов;
  • прохождением рентгенотерапии;
  • хирургическими вмешательствами;
  • сбоем в режиме и рационе питания;
  • вредными факторами внешней среды.

Узнать цену анализа на дисбактериоз кишечника можно на сайте или связавшись с администратором клиники.

Метод определения

Исследуемый материал

Срок исполнения

До 7 рабочих дней.

Анализ на выявление дисбактериоза кишечника проводят при

  • длительной гормональной иди химиотерапии;
  • лечении антимикробными препаратами;
  • несбалансированном питании;
  • профессиональных вредностях;
  • длительном течении кишечных инфекций;
  • резком снижении массы тела;
  • аллергиях (например, при атопическом дерматите);
  • проблемах со стулом (запоры, поносы).

Подготовка к анализу

Как сдавать анализ кала на дисбактериоз кишечника?

Перед сбором кала на анализ дисбактериоза за 3дня назначается определённая диета, из которой исключается:

  • острая пища;
  • копченые и жареные блюда;
  • алкоголь.

За 72 часа до сдачи кала необходимо исключить:

  • слабительные препараты;
  • ректальные свечи и масла;
  • антибиотики;
  • препараты, меняющие окрас кала.

Кал помещают в специальный стерильный контейнер, заполнив его не менее чем на треть.

Синонимы: Бактериологическое исследование нарушений микрофлоры кишечника/ Bacteriological study of disorders of the intestinal microflora

Оборудование: Maldi Biotyper/Bruker Daltonics, Microscan Walk-Away System/Beckman Coulte, Bactec/BD

Виды микроорганизмов Возраст
Бактероиды, КОЕ/г До года От года до 60 лет Старше 60 лет
10 7 - 10 8 10 9 - 10 10 10 10 - 10 11
Показателем дисбактериоза кишечника является:
  • рост количества условно-патогенных микробов при нормальном количестве или умеренном снижении количества бифидобактерий;
  • снижение уровня содержания бифидобактерий и/или лактобактерий без изменения количества условно-патогенной микрофлоры;
  • появление изменённых форм кишечной палочки, обнаружение высокого титра условно-патогенных микробов на фоне умеренного снижения содержания бифидобактерий и значительного уменьшения количества лактобактерий.

* актуальную информацию уточняйте в контактном центре по тел. 8 (812) 600-42-00

Кал на кишечный дисбактериоз собирается до начала лечения антибактериальными препаратами или через две недели после их отмены.Фекалии после дефекации собирают из предварительно продезинфицированных, тщательно промытых (особое внимание следует уделять удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования), ополоснутых заварным кипятком и охлажденных до комнатной температуры судна или горшка сразу после дефекации в стерильный одноразовый контейнер при помощи вмонтированного в его крышку стерильного шпателя-ложечки. В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети) возможен сбор материала со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани в такой же контейнер. При наличии в испражнениях патологических примесей: слизь, кровь, хлопья, гной - включают их в отбираемую пробу. Наиболее подходящей емкостью для сбора фекалий является специальный стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий одноразовую ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие, контейнер заполняют не более чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные -помещают в контейнер 6 - 7 ложечек (1,5 - 2,0 г, с "грецкий орех"). Материал, собранный с несвежего постельного белья,не исследуется, т.к.это искажает результат, а заполненный до верха контейнер анализу не подлежит. Не допускается неплотно закрытый контейнер. Не допускается замораживание, длительное хранение (биоматериал, собранный накануне, не подлежит исследованию).Не пригодны никакие транспортные системы кроме стерильного одноразового контейнера. На контейнере необходимо указать фамилию, инициалы, дату рождения, дату и время сбора материала.Контейнер доставляется в лабораторию в наикратчайшие сроки.

Начнем с самого важного: диагноза «дисбактериоз» нет в Международной классификации болезней.

Почему бессмысленно сдавать анализ кала на «дисбактериоз»?

Сегодня мы вновь поговорим про анализ, который никак не влияет на тактику лечения, а значит становится пустой тратой денег. Начнем с самого важного: диагноза «дисбактериоз» нет в Международной классификации болезней — это понятие есть только в русскоязычных учебниках, которые ссылаются на исследования на русском же языке.

Анализ «на дисбактериоз» назначают исключительно врачи в странах бывшего СССР. Как в международных, так и в национальных рекомендациях других стран нет указания делать посев стула для выявления дисбаланса микрофлоры.

Что представляет из себя этот анализ? В ЖКТ человека обитает не менее 1000 бактерий. При анализе «на дисбактериоз» стул помещают в питательную среду и ждут, пока в нем вырастут колонии определенных бактерий. Как правило, анализ показывает не больше 20 видов. Другими словами, используя посев кала, мы пытаемся оценить состояние микрофлоры всего по 2% ее обитателей. Многие бактерии вообще не культивируются в чашке Петри, и оценить их количество с помощью анализа мы не можем.

Img

Также в бланке анализа есть норма количества бактерий. К тому, как назначили эту норму, у гастроэнтерологов очень много вопросов. Она определена отраслевым стандартом лечения пациентов с дисбактериозом, в котором нет ни одной ссылки на зарубежные исследования. Больше того, в русскоязычных статьях не описано, как ученые сделали вывод о том, что определенное количество бактерий условно «нормальное».

Еще один важный момент: размножение бактерий связано в том числе с тем, как вы собрали анализ, как хранили и как быстро донесли до лаборатории. В рекомендациях по подготовке к посеву анализ советуют нести не в руках, а в термосе с кубиками льда, но многие ли так делают? Впрочем, даже если сделать все идеально и собрать кал с чистой бумаги — анализ «на дисбактериоз» все еще не имеет смысла.

Img

При этом не нужно думать, что посев стула — это в принципе бессмысленный анализ. Его назначают, к примеру, людям с кровавой диареей, пытаясь найти возбудителя болезни и убить его конкретным антибиотиком.

Состав нашей микрофлоры — по-настоящему важная тема, которой очень интересуются ученые. Например, при депрессии состав кишечных бактерий меняется специфическим образом, а если пересадить стул мыши с ожирением в организм мыши с нормальным весом, это может вызвать ожирение у последней.

Но, к сожалению, доказательная медицина пока что не умеет избирательно менять состав кишечных бактерий. Пробиотики, в которых содержатся бактерии, недостаточно эффективны из-за того, что в них слишком мало нужных микроорганизмов.

Что в итоге?

Анализ кала «на дисбактериоз» при проблемах с кожей, коликах у ребенка или вздутии и спазмах в животе у взрослого — бессмысленная трата денег и времени. Он никак не повлияет на тактику лечения.

Иногда посев кала действительно нужен, но он связан с более серьезными патологиями и более выраженными симптомами. Не с «дисбактериозом».

Пока доказательная медицина не может предложить нам хороших способов понять, что не так с нашими бактериями. Нет способов и повлиять на микрофлору (не считая, конечно, антибиотиков, которые назначают, если какой-то микроорганизм слишком разросся, но эти случаи относятся ко второму пункту).

Благодарим доктора Алексея Головенко за подробный анализ темы. Этот пост — краткий пересказ его статьи.

Установите бесплатно
мобильное приложение

Читайте секреты полиса ОМС и советы для здоровья в вашем смартфоне

Загрузите в App StoreЗагрузите в Google Play

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: