Внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии

Обновлено: 24.09.2022

Пневмония, или воспаление легких, - очень тяжелое инфекционное заболевание, нередко заканчивающееся летальным исходом. При пневмонии в легких поражаются основные структурные единицы данного органа - соединительная ткань и альвеолы. Внебольничной пневмонией называют острое воспаление легких, которое возникло вне медицинского учреждения (во внебольничных условиях), либо диагностированное в первые двое суток (48 часов) с момента доставки больного в стационар. Наличие опасного недуга выявляется на основании характерных симптомов и рентгенологического исследования органов дыхания.
Инфекция передается воздушно-капельным путем (при дыхании, разговоре, кашле, чихании), а к возбудителям заболевания относятся пневмококк, респираторные вирусы и такие микроорганизмы, как: легионелла, микоплазма, хламидия, клебсиелла, гемофильная палочка.

Симптомы заболевания
Следует отметить, что иногда пневмония протекает в нетипичной (бессимптомной) форме. Такие больные очень опасны, так как могут незаметно заразить окружающих людей. Но обычно такое случается редко. Типичные симптомы внебольничной пневмонии следующие: боль в грудной клетке во время дыхания, сухой кашель (позже с отделением мокроты), одышка, озноб, повышение температуры тела. Кроме того, болезнь может сопровождаться общими симптомами: снижением артериального давления, тахикардией, болями в суставах, отсутствием аппетита, слабостью, иногда тошнотой, рвотой. Чаще всего пневмония возникает после перенесенного ОРВИ, когда больные не обращаются за медицинской помощью, лечатся на дому самостоятельно. В итоге поступают на больничную койку.

Профилактические меры
Основа предупреждения развития внебольничной пневмонии - это здоровый образ жизни. Необходимо больше времени проводить на свежем воздухе, заниматься физкультурой, полноценно питаться, бросить курить, исключить употребление алкоголя. Выполнение этих нехитрых правил позволит любому человеку усилить иммунитет своего организма.
С наступлением холодов следует избегать переохлаждений, одеваться соответственно погоде. Помещения, в которых люди проводят много времени, должны регулярно проветриваться. Влажная уборка помещений тоже считается профилактической мерой против внебольничной пневмонии. Немаловажный фактор, предупреждающий попадание инфекций - соблюдение правил личной гигиены.
В период подъема сезонной заболеваемости нужно свести к минимуму посещение мест массового скопления людей. Если возникает такая необходимость, рекомендуется использовать маску, защищающую дыхательные органы от проникновения инфекций.
Важной профилактической мерой является прививка против гриппа, которую необходимо сделать до наступления эпидемиологического периода. Дело в том, что внебольничная пневмония нередко является осложнением после перенесенного гриппа и других вирусных заболеваний. Для сохранения здоровья детей существуют вакцины, действие которых направлено против пневмококковой и гемофильной инфекции.
Следует помнить, что при первых признаках нездоровья не стоит выходить на работу, необходимо вызвать скорую помощь или врача на дом. Легкомысленное отношение к своему здоровью может стать не только причиной заражения окружающих, но и вызвать серьезные осложнения внебольничной пневмонии. Берегите свое здоровье!

Самый эффективный метод защиты от пневмококковой инфекции - своевременная вакцинация. С 2014 г. вакцинация против этой инфекции включена в Национальный календарь профилактических прививок РФ и проводится бесплатно в поликлиниках. Вакцина против пневмококковой инфекции сочетается с любой другой прививкой в рамках Национального календаря. Прививка проводится один раз и обеспечивает защиту на всю жизнь.

Профилактика пневмококковой инфекции

Пневмококковая инфекция - группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, поражающих преимущественно детское население и проявляющиеся разнообразными симптомами с возможным развитием менингита, пневмонии, сепсиса, отита. Пневмококковая инфекция встречается гораздо чаще, чем мы думаем.
Возбудитель - пневмококк или Streptococcus pneumoniae, является представителем нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Пневмококк окружен оболочкой, которая содержит антифагин. Именно он препятствует уничтожению пневмококков лейкоцитами. Такая оболочка позволяет ускользать пневмококку от иммунной системы ребенка до 2-х лет. Иммунные клетки взрослого человека уже справляются с нейтрализацией пневмококка. Именно эта особенность и является причиной распространенности пневмококковой инфекции у детей.
В норме показатель носительства от 5-10 до 60-65%. Бактериальное носительство пневмококка особенно распространено в детских садах (до 60%) и начальных классах школы (до 35%). Пневмококки малоустойчивы во внешней среде. Погибают от действия обычных дезинфицирующих средств, при 60° С погибают в течение 10 минут. Устойчивы к высушиванию. В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность в течение 2-х месяцев. На сегодня существует большая проблема устойчивости пневмококков к ряду антибактериальных препаратов, что создает дополнительные сложности в лечении заболевания.

Источником инфекции являются:
· больные клинически выраженной формой болезни
· носители пневмококков.

Группы риска заражения:
· Дети до 2-х лет, иммунные клетки которых не способны бороться с возбудителем. Дети первого полугодия жизни имеют материнские антитела, количество которых спустя 6 месяцев жизни сильно снижается, в связи с чем увеличивается риск развития инфекции.
· Дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические заболевания).
· Лица преклонного возраста старше 65 лет (возрастной иммунодефицит).
· Лица с табачной и алкогольной зависимостью.

Факторы для развития заболевания: переохлаждение, снижение местного иммунитета в результате частых респираторных инфекций, стрессовые ситуации и переутомление, гиповитаминозы. Инкубационный период - от 1 до 3-х дней.

Проявления болезни:
· Пневмококковая пневмония (воспаление легких)
· Пневмококковый менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки)
· Пневмококковый отит (воспаление среднего уха)
· Пневмококковый сепсис (заражение крови)

Эти заболевания требует срочного лечебного вмешательств в условиях стационара.
Осложнения пневмококковой инфекции: при развитии пневмонии стоит опасаться острой дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности.
- при менингите - отек головного мозга.
В случае сепсиса летальность достигает до 50%.

Лечение назначает только врач. Самостоятельно принимать антибиотики нежелательно, поскольку правильно определить необходимую группу антибактериальных препаратов может только доктор. Неправильный подбор препарата и дозы может привести не только к отсутствию эффекта лечения, но и существенному снижению иммунитета, а, следовательно, и ухудшению общего состояния больного.

Профилактика пневмококковой инфекции
· Вакцинация детей раннего возраста и лиц старше 65 лет, а также лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу хронических заболеваний. Вводятся вакцины по разным схемам в зависимости от возраста. Иммунитет вырабатывается через 10-15 дней после введения и сохраняется в течение 5 лет. С 1 января 2014 года в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации внесена пневмококковая вакцина.
· Неспецифическая профилактика (изоляция больных, поддержание иммунитета, витаминопрофилактика, занятия спортом, закаливание)

Пневмококковая инфекция

Пневмококковая инфекция обусловлена патогенным микроорганизмом Streptococcus pneumoniae. Этот возбудитель является главной причиной острых внебольничных пневмоний, занимает ведущее место в этиологии бактериальных менингитов, острых средних отитов, синуситов, вызывает первичный сепсис, заболевания кожи, суставов и другие инфекции, пневмококки являются этиологической причиной пневмонии в 20-75% случаев. Риносинусит имеет пневмококковую этиологию в 20-43% случаев, средний отит - 30-50%.

Ежегодно в США диагностируется около 4 млн. случаев внебольничной пневмонии и более 3 млн. в странах Европейского союза. В России число таких больных превышает 1,5 млн. человек в год, а заболеваемость составляет 14-15 случаев на 1000 населения. По данным Министерства обороны РФ у военных срочной службы в течение 2000-2003 гг. заболеваемость пневмонией превышала показатель 40 случаев на 1000 военнослужащих.

Заболеваемость пневмококковым менингитом в США определяется на уровне 1-2 случая на 100 тыс. населения с уровнем летальности 19-46% в различных возрастных группах. В России, по данным Референс-центра по надзору за гнойными бактериальными менингитами за 2010 г., общий уровень заболеваемости составил 0,19 на 100 тыс. населения (с колебаниями по Федеральным округам от 0,11 до 0,30 на 100 тыс. населения), с летальностью 13%.

В тоже время, пневмококк относится к нормальным обитателям ротоглотки и частота здорового носительства в популяции может достигать 40-70%. При этом возможно как одновременное носительство различных серотипов пневмококка, так и смена одного серотипа другим в течение непродолжительного времени. Заболевание пневмонией, отитом, синуситом, как правило, возникает при попадании микроба в нижние или верхние дыхательные пути на фоне нарушения защитных механизмов организма человека (снижение уровня общего и местного иммунитета, нарушение мукоцилиарного клиренса и др.). При генерализации процесса развивается сепсис, менингит, абсцессы внутренних органов, поражения сердца (эндокардит), почек, суставов.

Резервуаром пневмококковой инфекции является человек. Вместе с тем, пневмококковая патология встречается у диких и домашних копытных животных (овец, коз, телят и т. д.), преимущественно в виде пневмонии или сепсиса. Выделенный возбудитель от животных не отличается по свойствам от пневмококка, вызывающего заболевание у людей.

Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный, иногда контактный. Отмечены случаи внутриутробного заражения. Пик заболеваемости приходится на холодные сезоны года и носит спорадический характер. Среди заболевших преобладают мужчины. Наиболее уязвимыми возрастными контингентами являются дети до 5 лет и лица пожилого возраста (старше 65 лет). Пневмококковая инфекция наиболее тяжело, с генерализацией инфекционного процесса, протекает у лиц старших возрастов, особенно при наличии сопутствующих хронических патологий (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени и др.), а также иммунодефицитов различного генеза.

Показания к обследованию. Пациенты при подозрении на крупозную пневмонию, острый бронхит; отит, синусит; менингит, менингоэнцефалит; септическое состояние; поражения кожи, подкожной клетчатки, соединительной ткани (редкая локализация инфекции); конъюнктивит (редкая локализация инфекции).

Дифференциальная диагностика проводится с микробными агентами:

    при подозрении на внебольничную пневмонию: Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, семейством Enterobacteriaceae, вирусами гриппа;
  • при отитах, синуситах - Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, дрожжевыми грибами рода Candida;
  • при менингите - Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae тип b, Staphylococcus aureus, семействомEnterobacteriaceae;
  • при поражениях кожи, подкожной клетчатки, соединительной ткани - Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Материал для исследования

  • Мокрота, БАЛ, пунктаты (при подозрении на пневмонию); гнойное отделяемое, пунктаты (средний отит, синусит); СМЖ, кровь (менингит, менингоэнцефалит); кровь (септические состояния); отделяемое из раны (кожные поражения); секционный материал - культуральные исследования, выявление ДНК микроорганизма;
  • СМЖ - определение АГ;
  • сыворотка крови - определение АГ, АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выявление пневмококков методом микроскопии, посев исследуемого материала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, определением антибиотикочувствительности; обнаружение специфических генетических фрагментов пневмококка и его АГ, обнаружение специфических АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики и особенности интерпретации их результатов. Микроскопические исследования используют для выявления пневмококков в разных видах биологического материала: мокроте, плевральной жидкости, отделяемом из уха, придаточных пазух, СМЖ, крови. Диагностическая ценность обнаружения в мазке мокроты диплококков «сходных с пневмококками» до сих пор остается дискуссионной. Большинство исследователей считают, что это исследование может использоваться только при соблюдении ряда жестких условий:

  • взятие материала должно проводиться до начала антибиотикотерапии;
  • контроль правильности отбора, доставки и обработки материала:
    • задержка приготовления препарата на 2-5 ч от момента взятия материала может привести к ошибочным результатам;
    • подтверждением взятия образца мокроты из нижних отделов дыхательных путей служит выявление менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении микроскопа;
    • материал считается пригодным для бактериологического посева при обнаружении в мокроте большого количества нейтрофилов (более 25 в поле зрения), небольшого количества эпителиальных клеток (менее 10 в поле зрения) и преобладании монофлоры, по морфологии сходной с пневмококком.

    Для посева с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, определением антибиотикочувствительности используют различные виды материала: мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, отделяемое из уха и придаточных пазух, кровь, ликвор, плевральная жидкость.

    При наличии роста на чашках проводится обязательная количественная оценка бактериального роста и выделение чистой культуры предполагаемого возбудителя для дальнейшей идентификации.

    Принадлежность к виду Streptococcus pneumoniae подтверждается:

    • характерным видом колоний на средах, содержащих кровь (колонии по форме напоминают игральные шашки или блюдца, мелкие, прозрачные, окружены зоной зеленоватого гемолиза);
    • чувствительностью микроорганизма к оптохину;
    • чувствительностью к желчным кислотам;
    • положительной реакцией набухания капсулы с антипневмококковой omniсывороткой;
    • биохимической характеристикой возбудителя с использованием соответствующих наборов реагентов.

    Оценка результатов культурального исследования. Для нестерильных локусов:

    • выявление при посеве в мокроте или лаважной жидкости более чем 10 3 КОЕ/мл пневмококков является диагностическим критерием постановки диагноза пневмония;
    • выявление в гнойном экссудате при остром бактериальном синусите более 10 5 КОЕ/мл пневмококков является диагностическим критерием постановки диагноза синусит;
    • выявление в гнойном отделяемом при остром среднем отите более 10 4 КОЕ/мл пневмококков, является диагностическим критерием постановки диагноза отит.

    Для стерильных локусов:

    • любое выявление возбудителя в стерильных жидкостях организма служит основанием для постановки диагноза пневмококковой инфекции.

    Для определения чувствительности к антибиотикам используются несколько методов.

    • Метод серийных разведений в бульоне или агаре. Принцип метода основан на оценке чувствительности возбудителя к серии последовательных разведений тестируемого антибиотика. При этом определяется точное значение минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата для микроорганизма. Однако изза значительной трудоемкости, метод используется преимущественно в научных лабораториях. Более широкое применение получил модифицированный метод серийных разведений, основанный на использовании пограничных концентраций антибиотика, который не дает точного определения МПК препарата для возбудителя, но позволяет оценить его принадлежность к чувствительным (S), промежуточно устойчивым (I) или резистентным (R) штаммам. Большинство готовых наборов реагентов используют именно этот принцип.
    • Диско-диффузионный метод - основан на оценке диаметра зоны подавления роста вокруг бумажного диска с антибиотиком, наложенного на растущую на плотной питательной среде культуру исследуемого микроорганизма. Образование зоны ингибирования роста происходит за счет диффузии антибактериального препарата из носителя (диска) в питательную среду, при которой величина диаметра ингибирования роста жестко связана с величиной МПК. Метод не определяет точное значение минимальной подавляющей концентрации антибиотика для микроорганизма, а только позволяет отнести его к одной из категорий чувствительности (S, I, R).
    • Метод эпсилометрии (Е-тест) - в качестве носителя используется полоска полимера, пропитанная различными концентрациями антибиотика, с нанесенными на нее значениями таких концентраций. Интерпретации результатов выполняют в соответствии с инструкцией к набору реагентов.

    Наиболее важным при тяжелых пневмококковых инфекциях является определение чувствительности пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам (аминопенициллинам, карбапинемам, цефалоспоринам) - основным препаратам выбора. В качестве скринингового теста для определения чувствительности к этим препаратам используется диско-диффузионный метод.

    В исследование обязательно включают изучение чувствительности к макролидам, линкозамидам, стрептограминам. Данные препараты часто используются для лечения внегоспитальной пневмококковой пневмонии и заболеваний верхних дыхательных путей. Пневмококки могут быть устойчивыми только к 14- и 15-членным макролидам, при сохранении чувствительности к 16-членным макролидам и линкозамидам, а могут быть устойчивыми ко всем представителям этих классов.

    Определение устойчивости к хинолонам, хлорамфениколу, тетрациклину, котримоксазолу, рифампицину, ванкомицину, позволяет более полно характеризовать фенотип возбудителя. При этом необходимо учитывать, что ранние хинолоны (офлоксацин), которые применяются в отношении пневмококков, резистентных к пенициллину, в последнее время показывают рост устойчивости к этому препарату. Для преодоления устойчивости используют новые фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью: спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.

    Примерно от 5 до 15% культур пневмококков в России демонстрируют полирезистентные свойств, т. е. одновременной устойчивостью к 3 и более классам препаратов.

    Для обнаружение АГ пневмококка в пробах биологических жидкостей пациента применяют методы латекс-агглютинации и ИХА. Наборы реагентов, основанные на реакции латекс-агглютинации или коагглютинации, предназначены для работы с материалом, полученным из стерильных локусов (кровь, ликвор), при работе с нестерильными локусами эти наборы могут давать ложноположительный результат. Чувствительность и специфичность наборов разных производителей составляет 94-100% и 85-98%, соответственно. Набор реагентов с использованием ИХА позволяет определить наличие указанного АГ у больных пневмонией (в моче) и менингитом (в СМЖ). Этот тест рекомендован как дополнительный метод диагностики пневмоний. При исследовании проб пациентов с высоким уровнем назофарингеального носительства возможны ложноположительные результаты.

    Для обнаружения специфических генетических фрагментов пневмококка применяют ПЦР, в качестве мишеней используют специфические фрагменты генов, кодирующих факторы патогенности: пневмолизин (Ply), аутолизин (LytA), пневмококковый поверхностный АГ (PsaA), пневмококковый поверхностный протеин А (PspA), марганец-зависимая супероксид-дисмутаза (sodA), поверхностный пенициллин-связывающий белок 2b (Pbp2b), Spn9802, Spn9828. Для повышения специфичности исследования применяется мультиплексная ПЦР, при которой проводится одновременная индикация нескольких генов патогенности с сохранением высокой чувствительности реакции.

    Остается проблемой установление диагностически значимых количественных показателей, позволяющих дифференцировать заболевание от носительства при исследовании материала из нестерильных локусов.

    Метод исследования продуктов АНК при мультилокусном секвенировании-типировании для генетического типирования пневмококков основан на секвенировании внутренних фрагментов семи генов «домашнего хозяйства» (housekeeping genes), специфичных для возбудителя. Метод чаще используется для генетического типирования пневмококка, чем для идентификации.

    Использование метода секвенирования участка 16S рибосомальной РНК для идентификации пневмококков затруднено сходством с некоторыми видами стрептококков, входящих в группу Mitis. Гомология ДНК-ДНК между стрептококками, входящими в группу Mitis, составляет 40-60%, тогда как сходство сиквенсов 16S рРНК генов между S.mitis, S.oralis и S.pneumoniae может достигать более чем 99%. Сравнение участков 16S рРНК между штаммами S.pseudopneumoniae и S.pneumoniae (суммарный размер 1 468 пар нуклеотидов) показало 99,7% совпадение сиквенса, различие отмечено только в 5 парах нуклеотидов.

    Для исследования используют также методы РНК-ДНК и ДНК-ДНК гибридизации, в основе которых лежит способность нуклеиновых кислот к гибридизации (TaqMan принцип). Готовый набор реагентов для идентификации «AccuProbe Streptococcus pneumoniae culture identification test» (Gen-Probe, USA) построен на этом принципе с использованием в качестве мишени участка гена 16S рРНК. Для детекции участков рибосомальной РНК исследуемого штамма употребляется одноцепочечная ДНК в качестве зонда, которая комплиментарна выбранной специфичной для пневмококка мишени 16S рРНК и содержит хемолюминесцентную метку. При совпадении нуклеотидов мишени рРНК с нуклеотидами ДНК-зонда образуется устойчивое образование в форме ДНК-РНК гибрида. После добавления селектирующего реагента, дифференцирующего гибридизированные и негиброидизированные пробы, меченые гибриды ДНК-РНК могут быть выявлены с помощью люминометра. Если использовать AccuProbe в качестве референтного стандарта, чувствительность и специфичность бактериологических методов идентификации составляет: для желчного теста 98,8% и 82,6%, для реакции набухания капсулы с Omni сывороткой 99,2 и 74,4%; 87,9 и 59,3% для теста с оптохином.

    Обнаружение АТ редко используются при проведении лабораторной диагностики пневмококковой инфекции. Это связано с отсутствием надежных доступных методик, имеющих достаточную чувствительность и специфичность и ролью временного фактора, поскольку для выявления роста титров АТ необходимо значительное время от начала заболевания. В настоящий момент используются определения АТ против четырех АГ пневмококка (С-антигена, капсульных полисахаридов, фосфорилхолина и пневмолизина). Чувствительность метода для С-антигена и капсульных полисахаридов составляет 89% и 97% соответственно. Наиболее распространенные методы определения - ИФА и РИФ (МФА). При применении МФА в качестве АГ рекомендуется использовать аутоштамм пневмококка, выделенный от данного больного. В случае отсутствия аутоштамма применяют смесь штаммов из наиболее часто встречающихся на данной территории серотипов. Выявление минимального диагностического титра АТ к пневмококку у детей до 3 лет 1:320 и 1:640 у взрослых свидетельствует о пневмококковой этиологии перенесенного заболевания.

    Пневмококковые инфекции

    Streptococcus pneumoniae (пневмококки) представляют собой грамположительные альфа-гемолитические аэробные диплококки, формирующие капсулу. В США пневмококковая инфекция является основной причиной среднего отита, пневмонии, сепсиса, менингита и смерти. Диагноз ставится на основании цитобактерископии мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования. Лечение зависит от профиля резистентности и включает каждые бета-лактамы, макролиды, респираторные фторхинолоны, плевромутилин или иногда ванкомицин.

    Пневмококки не растут на простых питательных средах и требуют добавления к средам крови и нормальной сыворотки животных, которые являются источниками витаминов, холина и каталазы. В лаборатории пневмококки идентифицируют по следующим признакам:

    Грамположительные ланцетовидные диплококки

    Альфа-гемолиз на кровяном агаре

    Чувствительность к оптохину

    Лизис солями желчных кислот

    Пневмококки обычно колонизируют дыхательные пути человека, характерна сезонность - зимне-весенняя. Распространение - воздушно-капельным путем.

    Эпидемии пневмококковых инфекций редки; тем не менее, некоторые серотипы, возможно, ассоциируются со вспышками в определенных (например, военных, институционнных) популяциях, особенно в многолюдных местах.

    Серотипы

    В зависимости от химического строения капсульного полисахарида пневмококки подразделяют на серологические типы, кроме того, химический состав капсулы определяет вирулентность и патогенность микроорганизма. Вирулентность колеблется в пределах серологических типов из-за генетического разнообразия.

    На данный момент выявлено > 90 различных серотипов пневмококков на основании их реакции с типоспецифической антисывороткой. Пневмококковая полисахаридная капсула имеет решающее значение для того, чтобы избегнуть фагоцитоза. Штаммы серотипа 3, имеющие более плотную капсулу и тенденцию к образованию большего количества мукоидных колоний, чем другие серотипы, являются наиболее частыми причинами инвазивного пневмококкового заболевания у взрослых. Причиной развития наиболее серьезных инфекций является небольшое количество серотипов (3, 4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F и 23F), которые включены в 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину Пневмококковая вакцина Пневмококковая инфекция (например, средний отит, пневмония, сепсис, менингит) вызывается более 90 серотипами Streptococcus pneumoniae. В настоящее время для защиты от многих серотипов. Прочитайте дополнительные сведения . Эти серотипы вызывают приблизительно 90% тяжелых инфекций у детей и 60% у взрослых. Серотиповой состав возбудителя медленно изменяется, что связано частично с широким применением поливалентной вакцины. Серотип 19А, характеризующийся высокой вирулентностью и лекарственной полирезистентностью, является причиной развития инфекции дыхательных путей и инвазивных заболеваний; поэтому, в настоящее время он включен в состав 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины.

    Факторы риска

    Наиболее восприимчивыми к серьезным и инвазивным пневмококковым инфекциям являются

    Пациенты с хроническими заболеваниями (например, хроническими кардиореспираторными нарушениями, сахарным диабетом, заболеваниями печени, алкоголизмом)

    Больные с иммунодефицитом или иммуносупрессией (например, ВИЧ)

    Пациенты с функциональной или анатомической аспленией

    Больные с серповидно-клеточной анемией

    Лица, находящиеся в стационаре длительного пребывания

    Коренные жители, в частности уроженцы Аляски и некоторые племена американских индейцев

    Пожилые люди, даже без сопутствующей патологии, склонны к неблагоприятному исходу пневмококковых инфекций.

    Заболевания хроническим бронхитом, ОРВИ, особенно гриппом, может предрасполагать к развитию пневмококковой инфекции.

    Болезни, вызываемые пневмококками

    Пневмококковые заболевания включают:

    Первичная пневмококковая инфекция обычно поражает среднее ухо или легкие.

    Упомянутые болезни обсуждаются далее в РУКОВОДСТВЕ.

    Пневмококковая бактериемия

    Бактериемия может быть первичной инфекцией или сопровождать острую фазу любой очаговой пневмококковой инфекции. Осложнениями пневмококковой пневмонии могут быть сепсис и септический шок Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения . Бактериемия может осложняться септическим артритом, менингитом и эндокардитом.

    Несмотря на лечение, общий показатель летальности при бактериемии

    составляет от 15 до 20% у детей (в основном у детей с менингитом на фоне ослабленного иммунитета и/или у детей, которые перенесли спленэктомию и имеют массивную бактериемию) и у взрослых

    а у пожилых пациентов - от 30 до 40%

    Опасность смерти наиболее высока в течение первых 3 дней.

    Пневмококковая пневмония

    Пневмония Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония - это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы. Прочитайте дополнительные сведения - одна из самых частых тяжелых инфекций; может манифестировать как долевая пневмония или, реже, как бронхопневмония. Милионы случаев внебольничной пневмонии регистрируются в США каждый год; если случаи внебольничной пневмонией Внебольничная пневмония Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения

    Плевральный выпот Плевральный выпот Плевральный выпот - это скопление жидкости в плевральной полости, обусловленное различными причинами. Плевральный выпот делится на транссудат и экссудат. Для выявления причины плеврального. Прочитайте дополнительные сведения S. pneumoniae серотипа 1. Абсцесс легких, вызванный S. pneumoniae, у взрослых встречается редко, чаще он встречается у детей. Серотип 3 является распространенным возбудителем, однако могут быть вовлечены и другие серотипы пневмококков.

    Пневмококковый острый средний отит

    Острый средний отит Острый средний отит Острый средний отит - воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением. Прочитайте дополнительные сведения S. pneumoniae ответственны за возникновение большинства случаев. После всеобщей иммунизации новорожденных в США в начале 2000-х годов серотипы S. pneumoniae (в частности, серотип 19А—отсутсвует в оригинальной протеин-конъюгированной пневмококковой вакцине), не включенные в вакцину, стали наиболее распространенной причиной развития острого среднего отита пневмококковой этиологии.

    Кондуктивная тугоухость легкой степени

    Нарушение вестибулярного равновесия

    Перфорация барабанной перепонки

    В развитых странах внутричерепные осложнения редки, но возможно развитие менингита, эпидурального абсцесса головного мозга, тромбоз поперечного синуса твёрдой мозговой оболочки, тромбоз пещеристого синусита, субдуральный абсцесс и каротидный тромбоз артерий.

    Пневмококковый параназальный синусит

    Пневмококки могут вызывать синусит Синусит Синусит - это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся. Прочитайте дополнительные сведения

    Чаще всего поражаются верхнечелюстная и решетчатая пазухи. Инфицирование пазух вызывает боль и гнойные выделения и может распространяться на череп, вызывая следующие осложнения:

    Тромбоз кавернозного синуса

    Эпидуральные или субдуральные абсцессы головного мозга

    Септический кортикальный тромбофлебит

    Пневмококковый менингит

    Острый гнойный менингит Острый бактериальный менингит Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку. Прочитайте дополнительные сведения часто вызывается пневмококками и может быть вторичным, вследствие распространения (вторичная бактериемия) из других очагов инфекции (особенно при пневмонии); непосредственного распространения инфекции из уха, сосцевидного отростка, околоносовых пазух; при переломе основания черепа, включающем одно из этих мест или пластинку решетчатой кости (как правило, с истечением ликвора), что способствует проникновению бактерий из околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха в центральную нервную систему.

    Наблюдаются типичные симптомы менингита (например, головная боль, ригидность затылочных мышц, лихорадка).

    Осложнения после пневмококковых менингитов включают

    Потерю слуха (у 50% пациентов)

    Параличи или парезы

    Пневмококковый эндокардит

    Острый бактериальный эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) - инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения

    Пневмококковый эндокардит может привести к поражению клапанов сердца, с внезапным разрывом или пенетрацией, ведущие к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, которая потребует замены клапанов. Австрийский синдром - это редкое состояние, характеризующееся триадой заболеваний: пневмококковый менингит, пневмония и эндокардит, вызванных S. pneumoniae, и имеющее высокий показатель смертности. Врождённая недостаточность аортального клапана является наиболее частой причиной сердечной недостаточности у поражённых болезнью пациентов.

    Пневмококковый септический артрит

    Септический артрит Острый инфекционный артрит Острый инфекционный артрит - это инфекционное поражение сустава, развивающееся в течение нескольких часов или дней. Инфекционный агент располагается в синовиальной оболочке и близлежащих. Прочитайте дополнительные сведения

    Спонтанный пневмоккоковый перитонит

    Диагностика пневмококковых инфекций

    Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

    Пневмококки легко идентифицируются по их типичному окрашиванию по Граму как диплококки формы ланцета.

    Характерную капсулу можно обнаружить при использовании реакции набухания. При этом анализе применение антисыворотки сопровождается окрашиванием индийской тушью, что заставляет капсулу проявляться как ореол вокруг микроорганизма. Капсула также видима при мазке, окрашенном синим метиленом.

    Посев подтверждает идентификацию. Серотипирование и генотипирование изолятов могут быть значимыми по эпидемиологическим причинам (например, при осуществлении мониторинга за распространением определенных штаммов и штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам). Различную вирулентность в пределах серотипа можно обнаружить с помощью таких методов как гель-электрофорез в пульсирующем поле и мультилокусное секвенирование.

    Тест на определение антигена в моче имеет высокую специфичность (> 90%), но низкую чувствительность (50-80%) и в значительной степени зависит от сопутствующей бактериемии. Положительная прогностическая значимость является высокой (> 95%) (у доли пациентов с позитивным результатом теста, у которых на самом деле присутствует заболевание). Тем не менее, отрицательная прогностическая ценность (доля пациентов с отрицательным тестом, которые фактически не имеют заболевания) является низкой, поэтому отрицательный анализ на антиген в моче не должен использоваться для исключения пневмококковой инфекции.

    Лечение пневмококковых инфекций

    Бета-лактамные антибиотики, макролиды, респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) или тетрациклины (например, омадациклин), или плевромутилин (например, лефамнлин)

    Если подозревается пневмококковая инфекция, то стартовая терапия до получения результата антибиотикорезистентности должна быть назначена в соответствии с данными о резистентности пнвмококков в данном регионе.

    Хотя предпочтительными для лечения пневмококковых инфекций являются бета-лактамные или макролидные антибиотики, лечение стало более сложным, так как появились устойчивые штаммы. Штаммы, высоко устойчивые к пенициллину, ампициллину и другим бета-лактамам, распространены по всему миру. Наиболее распространенным фактором, предрасполагающим к бета-лактамной резистентности, является применение этих антибиотиков в течение последних нескольких месяцев. Устойчивость к антибиотикам группы макролидов также значительно увеличилась; данные препараты не рекомендуются в качестве монотерапии для стационарных больных с внебольничной пневмонией.

    При обнаружении умеренно резистентных штаммов пневмококка пациенты могут получать лечение обычными или высокими дозами пенициллина G или другого бета-лактама.

    Лечить тяжелобольных пациентов с неменингеальными инфекциями, вызванными пневмококками, резистентными к пенициллину, можно цефтриаксоном, цефотаксимом или цефтаролином. Очень большие дозы парентерального пенициллина G (20-40 млн единиц/день внутривенно для взрослых) также эффективны, если минимальная ингибирующая концентрация изолята не очень высокая, что указывает на сопротивления. Фторхинолоны (например моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) и омадациклин, и лефамулин эффективны при лечении респираторных инфекций у взрослых, вызванных высокорезистентными к пенициллину пневмококками. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уровень смертности в связи с бактериемией при пневмококковой пневмонии ниже при использовании комбинированной терапии (например макролиды плюс бета-лактамные антибиотики).

    Все пенициллин-резистентные изоляты до сих пор чувствительны к ванкомицину, но ванкомицин для парентерального введения не всегда обеспечивает концентарцию в спинно-мозговой жидкости, достаточную для лечения менингита (особенно при использовании кортикостероидов). Поэтому у пациентов с менингитом используется сочетанное применение ванкомицина с цефтриаксоном, цефотаксимом или рифампицином.

    Профилактика пневмококковых инфекций

    Инфекция сопровождается выработкой типо-специфического иммунитета, который не распространяется на другие серотипы. Профилактика включает

    Внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии

    Внебольничная пневмония у лиц пожилого возраста представляет собой одну из наиболее важных проблем современной медицины. Действительно, помимо всех особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у пожилых, существуют объективно еще и трудности микробиологической диагностики, что не позволяет рационально идентифицировать на практике этиологически значимый возбудитель, что не позволяет, в свою очередь, обосновать рациональную антимикробную химиотерапию. Целью исследования являлось охарактеризовать этиологическую структуру внебольничных пневмоний у пожилых, выявить преобладающих возбудителей с целью оценки адекватности проводимой рациональной антимикробной химиотерапии.

    Материалы и методы

    Основным материалом для проводимых лабораторных исследований у пациентов являлись мокрота, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, полученные от 300 пациентов пожилого возраста (старше 60 лет), находящихся на лечении с диагнозом «внебольничная пневмония пневмококковой этиологии» в период с 2008 по 2010. Необходимый клинический материал собирали в первые сутки поступления больного в стационар, до проведения лечения.

    Среди больных внебольничными пневмониями также чаще регистрировались женщины (56,25%, 168/300), при этом, надо отметить, что диагноз «внебольничная пневмония» был выставлен на этапе оказания амбулаторной помощи только в 25% (в 42 случае из 168), и все остальные случаи приходились на пациентов-мужчин преклонного возраста (старше 80 лет) с наличием сопутствующих заболеваний в анамнезе. В общей структуре микробного пейзажа штаммы пневмококка, выделенные в монокультуре составляют 18,6%. При этом среди всей монокультуры, идентифицированной при пневмониях у лиц пожилого возраста, штаммы пневмококка составляют практически треть - 30,1%. Рассматривая состав ассоциаций микроорганизмов, выделенных в обследуемой группе, можно утверждать, что значение пневмококка здесь так же достаточно велико.

    Ассоциации в составе S.pneumoniae+S.pyogenes встречаются в 13,3%, ассоциации в составе S.pneumoniae+S.aureus встречаются в составе 4%, ассоциации в составе Streptococcus spp.+S.pneumoniae - 20,9%, S.pneumoniae+Г(-) флора - 13,1%. В целом, более половиныассоциаций, 55,3%, от всех ассоциаций, что составляет 66 штаммов, представлено ассоциациями с участием пневмококка. Это позволяет сделать вывод о том, что идентификация S.pneumoniae даже в ассоциации с другими микроорганизмами имеет более важное значение с диагностической точки зрения, чем это рассматривалось ранее.

    Таким образом, очевидно, что внебольничные пневмонии пневмококковой этиологии встречаются в 18,6% среди всех внебольничных пневмоний у лиц пожилого возраста, при этом в составе ассоциаций микроорганизмов в диагностически значимом титре данный возбудитель встречается практически в 90%, что подтверждает его роль в развитии инфекции и подтверждает тот факт, что пневмококковые пневмонии занимают одну из лидирующих позиций в эпидемиологической структуре заболеваемости внебольничными пневмониями у лиц пожилого возраста.

    Пневмококковая инфекция - риск развития, симптомы, осложнения

    Во всем мире заболевания, вызываемые Streptococcus pneumoniae (S. Pneumoniae или пневмококками) и относящиеся к пневмотропным инфекциям, представляют собой одну из серьезнейших проблем для общественного здравоохранения.

    Выделяют инвазивные и неинвазивные формы пневмококковых заболеваний. К инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ) относится целый ряд тяжелых и угрожающих жизни заболеваний: бактериемия без видимого очага инфекции, менингит, пневмония, сепсис, перикардит, артрит. Неинвазивные формы пневмококковой инфекции - это бронхит, внебольничная пневмония, отит, синусит, конъюнктивит.

    По статистике до 70% всех пневмоний, около 25% средних отитов, 5-15% гнойных менингитов, около 3% эндокардитов вызываются пневмококком S. Pneumoniae.

    Пневмококковая инфекция, как правило, является осложнением других инфекций. Примеры - пневмококковая пневмония, воспаление среднего уха (отит) у детей после или на фоне перенесенного гриппа, или кори, или любой другой респираторной вирусной инфекции.

    Пневмококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем, например, при кашле (особенно при тесном контакте). Источником инфекции может быть человек без всяких клинических проявлений. Сведения о сезонности для заболеваний, вызываемых S. Pneumoniae, достаточно противоречивы. Однако ряд авторов отмечают повышение заболеваемости в осенне-зимний период, свойственное целому ряду и других пневмотропных инфекций.

    Дети первых лет жизни являются основными носителями пневмококков, заражая взрослых. При обычной у взрослых частоте носительства 5-7% среди взрослых, проживающих с детьми, она достигает 30%.

    Вероятность заболеть

    Самая высокая заболеваемость тяжелыми пневмококковыми инфекциями регистрируется у детей в возрасте до 5 лет и среди пожилых людей (старше 65 лет). Особенно беззащитными перед пневмококком оказываются маленькие дети до 2 лет, чей организм не в состоянии противостоять инфекции. Для этой возрастной группы - это инфекция №1 и наиболее частая причина тяжелых форм пневмонии, отита, менингита. Среди пожилых лиц наиболее уязвимы те, кто постоянно находятся в специальных учреждениях по уходу за престарелыми.

    • дети и взрослые с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, сахарным диабетом, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью, болезнью Ходжкина;
    • дети и взрослые с онкогематологическими заболеваниями;
    • ВИЧ-инфицированные;
    • дети и взрослые с подтеканием спинно-мозговой жидкости;
    • дети и взрослые после кохлеарной имплантации;
    • дети и взрослые с серповидно-клеточной анемией;
    • с анатомической аспленией или планирующие или уже подвергшиеся удалению селезенки;
    • так называемые «организованные» контингенты (дети, посещающие ДДУ, студенты, проживающие в общежитиях, военнослужащие, жители домов инвалидов, заключенные и другие взрослые и дети, пребывающие в условиях скученности).

    Наличие вредных привычек (алкоголь, курение) также относится к факторам риска.

    Симптомы

    Симптомы пневмококковой инфекции, вызывающую пневмонию, включают лихорадку, кашель, одышку и боль в груди.

    Симптомы пневмококкового гнойного менингита: ригидность затылочных мышц, сильная головная боль, лихорадка, спутанность сознания и нарушение ориентации, светобоязнь.

    Начальные проявления пневмококковой бактериемии (заражение крови, самая тяжелая форма с летальностью до 50%) могут быть сходны с некоторыми симптомами пневмонии и менингита, а также включать боли в суставах и озноб.

    Осложнения

    Особой тяжестью отличается пневмококковый менингит, частота которого составляет около 8 на 100 тыс. детей до 5 лет. В среднем около 83% случаев наблюдаются среди детей в возрасте младше 2-х лет. Несмотря на то, что пневмококк Streptococcus pneumoniae занимает третью позицию после Haemophilus influenzae тип b (гемофильная инфекция тип b) и Neisseria meningitidis (менингококковая инфекция) в качестве инфекционного агента, ответственного за развитие данного заболевания, прогноз при пневмококковом менингите гораздо серьезней. Осложнения в виде задержки умственного развития, нарушения двигательной активности, эпилепсии и глухоты встречается достоверно чаще, чем в исходе бактериальных менингитов иной этиологии.

    Пневмония, вызванная пневмококком S. pneumoniae, чаще других осложняется эмпиемой легких (скопление гноя в плевральной полости, вызывающее уменьшение дыхательной поверхности легочной ткани), что приводит к летальному исходу (до 2/3 случаев для эмпиемы). В России из 500 тыс. случаев пневмоний в год пневмококковую этиологию имеют 76% - у взрослых и до 90% - у детей в возрасте до 5 лет. Частота пневмококковых пневмоний среди детей до 15 лет составляет 490 случаев на 100 тыс., в возрасте до 4 лет - 1060 случаев на 100 тыс.

    Риск развития пневмококковых инфекций

    • У здоровых риск составляет 8,8 на 100 000.
    • У пациентов с сахарным диабетом - 51,4.
    • У взрослых с хроническими заболеваниями легких - 62,9.
    • У пациентов с хроническими заболеваниями сердца - 93,7.
    • У страдающих раком - 300,4.
    • У ВИЧ-инфицированных - 422,9.
    • У пациентов с онкогематологическими заболеваниями - 503,1 на 100 000.

    По данным ВОЗ, пневмококковая инфекция признается самой опасной из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой болезней и до внедрения универсальной вакцинации ежегодно приводила к смерти 1,6 млн. человек, из которых от 0,7 до 1 млн. - дети, что составляет 40% смертности детей первых 5 лет жизни.

    Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
    При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

    Читайте также: