XVII Научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в медицинских учреждениях различного профиля, риски, профилактика, лечение осложнений»

Обновлено: 25.09.2022

В работе конференции примут участие руководители и врачи учреждений здравоохранения Москвы, Московской области и других регионов (по статистике, в 2018г. в конгрессно-выставочном мероприятии приняло участие 750 человек, on-line – около 550 человек).
Возглавят заседания и выступят с докладами главные специалисты и врачи учреждений Министерства здравоохранения РФ, Департамента здравоохранения города Москвы, руководители кафедр и медицинских центров, ведущие ученые и практики.

Выставочная экспозиция:

В рамках конференции организуется тематическая выставочная экспозиция производителей и дистрибьюторов:

  • современных средств дезинфекции и стерилизации;
  • кожных антисептиков;
  • антибиотиков, антимикробных препаратов;
  • стерилизационных упаковочных материалов;
  • современных расходных материалов для дезинфекции и стерилизации;
  • моющих средств;
  • индикаторов контроля параметров процесса стерилизации, контроля концентраций растворов дезинфицирующих средств;
  • стерилизационного оборудования, автоклавов, сухожаровых шкафов, дистилляторов, моечно-дезинфекционных машин;
  • ультразвуковых моек;
  • УФ-обеззараживателей воздуха и поверхностей в помещении;
  • установок для обеззараживания воздуха;
  • одноразовых медицинских материалов;
  • машинок для упаковки инструмента;
  • камер для стерильного хранения инструмента;
  • асептических материалов и одноразового белья для операционных;
  • приборов и реактивов для клинической лабораторной диагностики инфекционных заболеваний;
  • средств контроля и оборудования для «холодовой цепи».
Часть 1
Часть 2
Часть 3
Часть 4
Материалы
Отчет
Цель конференции:
  • внедрение новых современных медицинских технологий в практическое здравоохранение, обмен достижениями, результатами;
  • повышение профессионального уровня и квалификации врачей эпидемиологов и специалистов смежных специальностей;
  • повышение качества оказываемых услуг медицинских организаций;
  • эффективное использование возможностей и средств медицинских организаций;
  • обмен опытом по санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям в части контроля за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи на всех уровнях;
  • своевременная диагностика и мониторинг инфекций, связанными с оказанием медицинской помощи;
  • улучшение качества жизни пациента, профилактика и лечение осложнений
Основные темы докладов:
  • Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, реальность и перспективы
  • Достижения и проблемы элиминации кори в Российской Федерации
  • Роль дезинфектологических технологий в профилактике ИСМП
  • Особенности учета и регистрации инфекционных заболеваний в г. Москве
  • ВИЧ-инфекция в Москве, особенности эпидемического процесса
  • Эпидемиологические особенности детского стационара. Профилактика внутрибольничных инфекций
  • Стафилококковые инфекции: особенности диагностики, профилактики и лечения
  • Дифференциальная диагностика инфекционных экзантем в практике скорой медицинской помощи
  • Экспресс методы определения чувствительности внутрибольничных эпидемических штаммов ИСМП к дезинфицирующим средствам
  • Современные средства и методы дезинфекции больничного белья

В рамках конференции было проведено: 2 заседания, заслушан 41 доклад
В работе конференции приняли участие – 508 специалистов, из них: Москва – 500 чел., Московская область – 5 чел., г. Брянск – 1 чел., г. Томск – 1 чел., г. Екатеринбург –1 чел.
Все участники конференции были обеспечены специальным изданием тезисов докладов.
В рамках конференции была организована выставочная экспозиция с участием фармацевтических компаний, специализированных изданий, различных организаций, работающих в здравоохранении.

Сепсис

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8) .

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11) . Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса:
1. предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2. недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса.

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12) , а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13) . Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10% 14 . Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) .

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса.
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР.
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей.

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h3728.

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

Упредить гнойно-септические осложнения. После родов

Наиболее распространенная форма гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде — послеродовый эндометрит (ПЭ).

После самопроизвольных родов частота его составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10—20% (по данным некоторых авторов, 50%). Патология требует лечения в стационаре, направленного на ликвидацию септического очага в организме родильницы и профилактику дальнейшей манифестации пуэрперальной инфекции.


— Достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении послеродового эндометрита, хотя он имеет «стертые» клинические проявления, клиническая симптоматика проявляется поздно (это обусловлено сменой микробного «пейзажа» пуэрперальной инфекции). Однако поиск эффективных методов терапии заболевания по-прежнему актуален.


Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию локальной внутриматочной инфекции, связанные с состоянием организма матери до и во время беременности и непосредственно с родами.

  • низкий социальный статус;
  • иммуносупрессия, обусловленная беременностью;
  • хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
  • экстрагенитальная инфекция;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы;
  • сахарный диабет;
  • другие эндокринные и иммунные нарушения.

Cопряжены с течением беременности: гестозы различной степени тяжести, угроза невынашивания плода, обострение генитальной или экстрагенитальной патологии, анемия.

  • продолжительность свыше 12 часов;
  • безводный промежуток более 6 часов;
  • аномалии родовой деятельности;
  • многократные влагалищные исследования;
  • патологическая кровопотеря;
  • травма мягких тканей родовых путей;
  • оперативные мероприятия (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручные внутриматочные вмешательства).

Комплексная система мер профилактики гнойно-септических осложнений нужна на амбулаторном (с момента планирования беременности) и стационарном этапах.

I. Этап оказания амбулаторной помощи

1) До гестации — прегравидарная подготовка женщин из группы риска;

2) во время гестации:

• в сроке до 12 недель беременности комплексное обследование для выявления нарушений с учетом общеклинических, иммунологических, бактериологических, затем коррекция патологии;

• с 16–18 недель — профилактика и лечение истмико-цервикальной недостаточности, гестоза, анемии и других осложнений беременности;

• раннее выявление бактериальных и прочих инфекций различной локализации, обследование на заболевания, передающиеся половым путем, лечение под бактериологическим контролем;

• своевременное обнаружение нарушения формирования психологического компонента гестационной доминанты с последующей психологической коррекцией риска.

II. Этап стационарной акушерской помощи

Общие профилактические мероприятия:

1) до родов — патогенетическая и обоснованная терапия патологии;

2) во время родов (операции) — соблюдение лечебно-охранительного режима, правил асептики и антисептики:

• профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде; тщательное ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала;

• при абдоминальном родоразрешении — разрез на матке в нижнем сегменте по Дерфлеру; ушивание разреза на матке непрерывным или отдельными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;

• обработка полости матки антисептиком;

3) после родов (операции):

• соблюдение принципа цикличности заполнения палат, измерение температуры тела дважды в сутки;

• проведение адекватной инфузионной терапии в 1-е и 2-е сутки после операции и патологических родов; восполнение объема кровопотери;

• внимательное ведение родильниц после оперативного родоразрешения, профилактика субинволюции матки (активизация лактации, регуляция функции мочевого пузыря и кишечника, раннее вставание, ЛФК, ФТЛ); стимуляция кишечника на 2-й день после операции; предупреждение тромбоэмболических осложнений;

• профилактика раневой инфекции (обработка послеоперационного шва антисептиком — 1% йодонат, 5% раствор перманганата калия), с 2-х суток — фототерапия на область послеоперационного шва; антибактериальная терапия;

• своевременная немедикаментозная коррекция психовегетативных расстройств.

Индивидуальные меры профилактики:

1) до родов — выявление и лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, санация очагов хронической инфекции, неспецифическая стимуляция факторов иммунной защиты;

2) во время родов (операции) — беременным из группы низкого риска рекомендуется однократное интраоперационное введение цефалоспоринов I–II поколения (цефазолин в/в 2 г), из групп среднего и высокого риска после рождения (извлечения) плода и пережатия пуповины следует назначать цефалоспорины III–IV поколения (цефуроксим в/в 1,5 г) в сочетании с метронидазолом;

3) в послеродовом периоде — родильницам среднего риска развития гнойно-септических осложнений проводится антибиотикопрофилактика интраоперационно и повторяется через 6 и 12 часов после родов (операции), т. е. в трехдозовом режиме.

Антибиотики родильницам с высокой степенью инфекционного риска назначают интраоперационно и с 1-х суток после родов (операции) в курсовой дозе. Поскольку эти лексредства поступают в грудное молоко, кормящим мамам противопоказаны антибиотики группы тетрациклина, рифампицина, левомицетина и др.

На основании научных исследований разработан и предложен метод комплексной профилактики эндометрита в послеродовом периоде с использованием магнитотерапии и гипербарической оксигенации. Последняя желательна с 1-х суток послеродового периода.

Пациентка А., 22 года. Поступила в родильное отделение в первом периоде первых срочных родов. До этого 3 года наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита. Во время беременности: ОРВИ в 20 недель и кольпит в 21–22 недели.

Роды осложнились разрывом шейки матки 1-й степени слева, угрожающим разрывом промежности; проведена эпизиотомия.

Родильницу отнесли к группе высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Чтобы предотвратить их, назначили ГБО на 2-е сутки после родов.

Поместив пациентку в барокамеру, в течение 5 минут постепенно повышали давление чистого кислорода до 1,5 ата и поддерживали его рабочим 20 минут на первом (пробном) сеансе и 30 минут во время последующих. Потом на протяжении 5 минут медленно снижали давление до исходного. На 3-и и 4-е сутки послеродового периода назначали 4 сеанса ГБО, 2 раза в день по 40 минут.

У женщины неосложненное течение послеродового периода. На 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Прогнозирование и своевременное проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий женщинам из групп риска способствует благоприятному течению послеродового периода и снижению частоты инфекции.

Профилактика послеоперационных осложнений при абдоминальном родоразрешении

Профилактика послеоперационных осложнений при абдоминальном родоразрешении


Главный метод специфической профилактики послеоперационных осложнений -- назначение антибактериальных препаратов. Ингибиторозащищенные аминопенициллины являются основной группой антибиотиков, используемых в акушерской практике для профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. Однократное предоперационное введение амоксициллин/клавуланата имеет высокую клиническую эффективность, способствует снижению назначений антибактериальной терапии в послеродовом периоде.

Кесарево сечение является самой распространенной родоразрешающей операцией в современном акушерстве, при этом в настоящее время не отмечается отчетливых тенденций к снижению ее частоты во всем мире [1, 4, 10].

Среди инфекционно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения лидирующее место занимают раневая инфекция и послеродовый эндометрит, которые значительно реже встречаются после самопроизвольных родов [4, 6]. При отсутствии антибиотикопрофилактики раневая инфекция развивается примерно в 10% [5], при этом, по данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists -- ACOG), послеродовый эндометрит развивается примерно у 60% женщин, перенесших кесарево сечение в экстренном порядке, и у 24% -- в плановом [6].

Учитывая вышесказанное, в акушерско-гинекологической практике большое значение имеет профилактика послеоперационных инфекционных осложнений [2, 3]. В настоящее время доказана необходимость введения с целью профилактики перед операцией антибактериальных препаратов [8, 11, 16, 19]. Однако во многих акушерских и гинекологических отделениях сформировались неверные представления об эффективности антибиотикопрофилактики, которые не соответствуют современному взгляду на решение этой проблемы. Большинство оперирующих врачей уверены в том, что послеоперационные осложнения -- это следствие неудовлетворительной техники операции и нарушения правил асептики и антисептики. При этом значительная часть акушеров-гинекологов все же назначают антибактериальную терапию (в течение 3--7 сут.) после операции, что является неоправданным с позиций доказательной медицины.

Основной мерой профилактики инфекционной заболеваемости в послеродовом периоде является деятельность, направленная на снижение необоснованных с медицинской точки зрения абдоминальных родоразрешений и включающая прежде всего информационно-образовательную работу с женщинами и медицинскими работниками [1, 4, 14]. Непосредственно во время хирургического вмешательства частоту послеродовых инфекций позволяет снизить периоперационная антибиотикопрофилактика. В большинстве экономически развитых стран существуют Национальные рекомендации по ее проведению при операции кесарева сечения [6, 8, 19].

В настоящее время под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а предоперационное назначение антибиотика, т. е. однократное назначение препарата только до операции. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции уменьшит риск инфекционных осложнений. Наоборот, необоснованно длительное применение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к повышению риска инфекций резистентными микроорганизмами, неэффективным материальным затратам, а также нежелательным лекарственным явлениям [3, 7, 9].

Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20--40 до 1,5--5% [5]. В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен давно, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимуществ.

Сегодня в литературе ведутся дискуссии о том, какие именно препараты необходимо применять с учетом клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированы и взвешены [4].

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах [5]:

• микробная контаминация операционной раны является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики;
• к концу операции в 80--90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками;
• при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий, значительное уменьшение их числа уже предотвращает развитие гнойной инфекции;
• эффективная концентрация антибактериального препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;
• введение антибиотика с профилактической целью осуществляется внутривенно за 30--40 мин до начала операции;
• продолжение его введения более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

Известно, что раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время акушерские пациенты восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Следует отметить, что целью антибиотикопрофилактики является достижение необходимой концентрации антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после вмешательства.

Необходимо сказать, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции неоправданно и не ведет к дальнейшему снижению риска инфицирования [3]. Не показано введение антибиотиков задолго до операции, т. к. в данном случае они не смогут обеспечить предоперационную деконтаминацию раны, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастет. Доказано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции, чем его периоперационное введение [8]. Основной вопрос, вызывающий большое количество споров, связан непосредственно с длительностью проведения антибиотикопрофилактики. Оперирующие акушеры-гинекологи не всегда могут ограничить профилактику 1--3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток, что может быть связано со сложившимися стереотипами о длительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [5]. В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением [18, 20].

В настоящее время ни один антибиотик или комбинация различных антибактериальных препаратов не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены [9].

Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителями грамположительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70--90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных с местом оперативного вмешательства. Относительно кесарева сечения антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой у здоровых женщин [9, 18].

Возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (Streptococcus agactiae, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют G. vaginalis, M. genitalium, U. urealyticum, C. albicans. Однако эта флора, как правило, имеет эндогенное происхождение и проявляет, в отличие от нозокомиальной, хорошую чувствительность к антибиотикам [1, 4].

Стоит помнить о том, что выбор антибактериального препарата для профилактики более важен, чем выбор препарата для антибактериальной терапии, т. к. в данном случае препарат назначается всем пациентам, направляемым на абдоминальное родоразрешение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы в соответствии с результатами микробиологического мониторинга циркулирующих в отделениях микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам [1, 3, 20].

Большинство возбудителей раневой инфекции и послеродового эндометрита входят в спектр антибактериального действия ингибиторозащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов 1-го поколения, которые рассматриваются в качестве препаратов выбора практически во всех национальных руководствах по антибиотикопрофилактике при кесаревом сечении [6, 8, 9, 13, 19].

Основу данных рекомендаций составили результаты метаанализа L. Hopkins и F. Smaill [11], включавшего 51 рандомизированное клиническое исследование, в котором было показано, что антибиотики с более широким спектром активности не имеют преимуществ перед ампициллином и цефалоспоринами 1-го поколения в качестве средств для антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения.

Российские эксперты в качестве препаратов выбора для антибиотикопрофилактики при оперативном родоразрешении рассматривают цефазолин, цефуроксим и ингибиторозащищенные аминопенициллины [2--5].

Широко обсуждаемым в настоящее время остается вопрос о времени введения препарата для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении. В связи с вероятностью негативного влияния антибиотиков на ребенка и риском развития инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, препарат для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении ранее рекомендовали вводить после пережатия пуповины. В настоящее время после получения результатов многочисленных исследований данная практика подвергается сомнению [7, 12, 13, 17]. В исследовании S.M. Owens и соавт. [15] была проведена оценка влияния изменения времени проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения на частоту возникновения инфекции у матерей и новорожденных. Множественный регрессионный анализ показал, что проведение антибиотикопрофилактики перед разрезом кожи приводит к сокращению частоты развития эндометрита на 39% (OR 0,61; 95% CI 0,47--0,79) и на 30% раневой послеоперационной инфекции (OR 0,7; 95% CI 0,99--0,9); раннее назначение антибиотиков не оказывало нежелательного действия на частоту возникновения инфекций у новорожденных, а культурально подтвержденные случаи инфекции у новорожденных в течение первых трех дней жизни возникали с одинаковой частотой. Таким образом, авторы исследования рекомендуют проводить антибиотикопрофилактику при операции кесарева сечения перед разрезом кожи, это приводит к снижению частоты возникновения материнской послеродовой инфекции и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного, данная тактика согласуется с основными принципами профилактического применения антибиотиков в хирургии.

В систематическом обзоре A.T. Tita и соавт. [18] была проведена оценка влияния антибиотикопрофилактики на исходы в зависимости от времени введения препарата, а также использование в качестве антибиотикопрофилактики препаратов с расширенным спектром активности. Авторами показана высокая эффективность антибиотикопрофилактики в отношении материнской инфекционной заболеваемости как в случае предоперационного введения антибиотика с узким спектром действия, так и введения антибиотика с расширенным спектром действия после пережатия пуповины.

В проведенном F.A. Nokiani и соавт. [13] рандомизированном двойном слепом исследовании было установлено, что предоперационное введение антибиотика достоверно снижало частоту послеродового эндометрита и общей инфекционной заболеваемости у матери. Различий между группами в исходах у новорожденных (подозреваемый или подтвержденный сепсис, поступление в отделение интенсивной терапии) не выявлено.

С учетом опубликованных доказательных данных международные эксперты пришли к выводу, что польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски, и рекомендовали внутривенное предоперационное введение препарата для антибиотикопрофилактики за 40--60 мин до начала хирургического вмешательства [6, 8, 19].

Большинство исследователей по вопросу о кратности введения антибиотиков для профилактики считают, что повторную дозу необходимо вводить при продолжительности хирургического вмешательства, превышающего период полувыведения используемого антибиотика в 2 раза и при общей кровопотере во время операции более 1 500 мл [19].

Учитывая вышесказанное, согласно рекомендациям международных и российских экспертов, одним из препаратов выбора для проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения является амоксиклав, который представляет собой комбинацию амоксициллина -- полусинтетического пенициллина с широким спектром антибактериальной активности и клавулановой кислоты -- необратимого ингибитора β-лактамаз. Клавулановая кислота образует стойкий инактивированный комплекс с β-лактамазами и обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию β-лактамаз, продуцируемых микроорганизмами. Клиническая эффективность комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой была изучена на большом количестве больных с различной патологией. Микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы, встречаются все чаще и не только в стационарах, но и в поликлинических медицинских учреждениях, в связи с чем необходимо использовать антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к определяемой флоре.

В нашей практике с 2011 г. используется протокол «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение)» [2], согласно которому всем женщинам перед операцией кесарева сечения проводится антибиотикопрофилактика ингибиторозащищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами 1--2-го поколений, при этом препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. Амоксиклав вводится внутривенно однократно за 30 мин до разреза кожи, дополнительные дозы антибактериального препарата оправданы только при расширении объема операции, кровопотери более 1 500 мл. При анализе частоты и структуры послеоперационных инфекционных осложнений было выявлено, что в период с 2008 по 2011 г. при проведении после кесарева сечения антибиотикотерапии в течение 5--7 дней послеродовый эндометрит диагностировался в 0,6--0,8% случаев, а раневая инфекция -- в пределах 0,1--0,2%. После введения протокола антибиотикопрофилактики в клиническую практику отмечено значительное сокращение использования антибактериальных препаратов в акушерских отделениях без увеличения частоты послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний: послеродовый эндометрит диагностирован в 0,3--0,5%, а раневая инфекция осталась на прежнем уровне.

Таким образом, применение антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении в виде однократного предоперационного введения амоксициллин/клавуланата подтвердило его высокую клиническую эффективность в целях предупреждения послеродовых инфекционных осложнений и позволило уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что представляет существенную экономическую значимость.

Инфекционные заболевания при беременности

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, инфекции мочеполовых путей, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности, хотя некоторые инфекции половых путей (бактериальный вагиноз и генитальный герпес) влияют на выбор метода родоразрешения. Таким образом, основной задачей является применение и безопасность антибактериальных препаратов.

Однако некоторые материнские инфекции могут навредить плоду, что может произойти в следующих случаях:

ВИЧ-инфекция Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию. Прочитайте дополнительные сведения

Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз (БВ) Бактериальный вагиноз представляет собой вагинит вследствие сложных изменений влагалищной флоры, при которых уменьшается количество лактобацилл и отмечается избыточный рост анаэробных патогенов. Прочитайте дополнительные сведения и возможно генитальный хламидиоз Хламидийная, микоплазменная и уреаплазменная инфекции слизистых оболочек Передающиеся половым путем уретрит, цервицит, проктит и не обусловленный гонореей фарингит вызваны, в основном, хламидиями и, иногда, микоплазмами или Ureaplasma spp. Хламидии могут также. Прочитайте дополнительные сведения предрасполагают к

Анализы на эти инфекции выполняют в ходе рутинного пренатального обследования или при развитии симптомов.

Генитальный герпес Генитальный герпес Генитальный герпес – это ЗППП, вызываемое вирусом герпеса человека типа 1 или 2. Он является причиной язвенных поражений гениталий. Диагноз клинический, с лабораторным подтверждением при помощи. Прочитайте дополнительные сведения может быть передан новорожденному в процессе родов. Риск достаточно высок, чтобы обосновать кесарево сечение в следующих ситуациях:

При наличии видимых герпетических высыпаний

Если у женщины с герпесом в анамнезе возникают симптомы продрома перед родами

Если герпес впервые появился на поздних сроках 3 триместра (когда предполагается распространение вируса изцервикального канала при родах)

При отсутствии видимых высыпаний и продрома, даже при наличии рецидивирующего течения заболевания, риск невысок и возможны роды через естественные родовые пути. При бессимптомном течении даже серийные вирусологические исследования культур не помогают определить риск трансмиссии. Если у женщины герпес рецидивировал на протяжении беременности, но нет других факторов риска трансмиссии, возможна индукция родов, чтобы родоразрешение состоялось между рецидивами. При естественном родоразрешении проводят цервикальное и неонатальное исследование на вирус герпеса. Прием ацикловира (перорально и местно) во время беременности не представляет опасности.

Антибиотики

Важно избегать применения антибактериальных средств для беременных при отсутствии убедительных доказательств наличия бактериальной инфекции. Применение любого антибиотика во время беременности должно быть основано на сопоставлении преимуществ и рисков, чье соотношение варьирует в зависимости от триместра (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy] Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения для специфических нежелательных явлений). Степень тяжести инфекционного заболевания и другие возможные варианты лечения также следует принимать во внимание.

Аминогликозиды можно применять при беременности для лечения пиелонефрита и хориоамнионита, но лечение следует тщательно контролировать во избежание нанесения вреда матери или плоду.

Цефалоспориныобычно считаются безопасными.

Хлорамфеникол даже в больших дозах безвреден для плода; однако новорожденные не могут адекватно метаболизировать хлорамфеникол, и высокие уровни его в крови могут вызвать циркуляторный коллапс (синдром серого младенца). Хлорамфеникол редко применяют в США.

Фторхинолоны не применяют во время беременности; они обладают высокой афинностью к костной и хрящевой ткани и, следовательно, могут вызывать побочные костно-мышечные эффекты.

Макролид обычно считаются безопасными.

Использование метронидазола в течение 1-го триместра обычно считали неоднозначным; тем не менее, в нескольких исследованиях не было выявлено его тератогенного или мутагенного эффекта.

Нитрофурантоин не известен как препарат, вызывающий врожденные пороки развития. Его прием на ранних сроках противопоказан, поскольку он может вызывать гемолитическую анемию у новорожденных.

пенициллин обычно считаются безопасными.

Сульфонамиды, как правило, безопасны при беременности. Однако сульфонамиды длительного действия проникают через плаценту и могут вытеснять билирубин из мест его связывания. Эти препараты нередко не назначают после 34 недель беременности в связи с риском развития ядерной желтухи у новорожденных.

Тетрациклины проникают через плаценту и накапливаются в костях и зубах плода, где они связываются с кальцием и нарушают их развитие (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекты при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy] Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности ); их не применяют с середины и до конца беременности.

Основные положения

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности.

Инфекционные заболевания матери, которые могут нанести вред плоду, включают цитомегаловирусную инфекцию, герпес, краснуху, токсоплазмоз, гепатит В и сифилис.

Назначайте антибактериальные препараты беременным пациенткам только при наличии убедительных доказательств бактериальной инфекции и только если преимущества лечения перевешивают риск, который в изменяется на протяжении триместра.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: