Язвы на ногах при гангренозной пиодермии

Обновлено: 02.10.2022

Гангренозная пиодермия является некротизирующим неинфекционным воспалительным кожным заболеванием, которое характеризуется быстро увеличивающимся болезненным изъязвлением, обычно на ногах. Очаги могут начаться спонтанно на месте травмы. Заболевание встречается преимущественно в возрасте от 24 до 55 лет.

Гангренозная пиодермия редко наблюдается у детей. Заболевание обычно ассоциируется с воспалительным заболеванием кишечника (болезнью Крона, язвенным колитом) и ревматоидным артритом. Менее часто оно ассоциируется с активным хроническим гепатитом, моноклональной гаммопатией иммуноглобулина G, миелодисплазией, парапротеинемией, миелоидной лейкемией, миеломой и различными солидными опухолями.

Патергия (увеличение очага) при травме - характерный признак гангренозной пиодермии.

Постхирургическая гангренозная пиодермия может маскироваться под вскрытие раны или инфекцию.

Клиническая картина гангренозной пиодермии

Наиболее распространенные локализации - голени, ягодицы и живот; гангренозная пиодермия редко наблюдается на лице.

Очаг начинается с болезненного красного или тусклого пятна, папулы, пустулы, узла или пузыря. Начальный очаг часто описывают как пустулу или воспаленный красный узел, который изъязвляется, образуя болезненную, резко ограниченную язву с фиолетовыми краями и гнойным основанием. Край язвы характерно приподнят ("подрыт"), фиолетового цвета, с крошечными пустулами вдоль границы очага.

Может произойти быстрое распространение язвы.

Полностью развившийся классический очаг изъязвления обычно меньше 10 см. Обычно присутствует множество очагов. Иногда очаги могут сливаться в большие язвы с кратероподобными углублениями и маленькими фистульными ходами. Это очень характерный признак заболевания.

Очаги постепенно заживают, оставляя рубцы неправильной, решетчатой или звездчатой формы. Имеются четыре гистологических варианта гангренозной пиодермии:

  1. пустулезная,
  2. буллезная,
  3. язвенная,
  4. вегетативная формы.

Каждый из них может сосуществовать у одного и того же пациента, а очаг может развиваться из одного варианта в другой.

Возможна гангренозная пиодермия без воспалительного заболевания кишечника в анамнезе, но это наиболее распространенная ассоциация, и при постановке нового диагноза гангренозной пиодермии пациентов следует обследовать на наличие такого заболевания, даже если симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствуют.

Язвы гангренозной пиодермии часто сопровождают артрит. Большинство случаев гангренозной пиодермии, которая ассоциируется со злокачественными заболеваниями внутренних органов, вызваны уже распознанным видом рака, но если внутреннее злокачественное заболевание не очевидно с самого начала, необходимо провести обследование с целью его обнаружения.

Диагностика гангренозной пиодермии

Дифференциация с другими заболеваниями, вызывающими язвы, весьма затруднена. Злокачественные заболевания могут проявляться язвами с точно таким же внешним видом. Поэтому оправдано назначение биопсии.

Гистологическое исследование при гангренозной пиодермии не всегда бывает диагностическим. Электрофорез сывороточного белка проводят в поисках гаммапатии. Имеются характерные изменения на прогрессирующей границе очага, такие как геморрагия, некроз, васкулит и коагуляция. Присутствует массивный воспалительный клеточный инфильтрат из нейтрофилов и других типов клеток.

Следует провести поиск ассоциированных заболеваний и инфекций.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями:

  • Инфицированная язва (Mycobacteria, сифилис, глубокий микоз, Clostridium).
  • Синдром Свита.
  • Болезнь Бехчета.
  • Системный васкулит (особенно гранулематоз Вегенера).
  • Укус паука.

Лечение гангренозной пиодермии

В тяжелых случаях гангренозной пиодермии может потребоваться госпитализация. Часто бывает необходимость в аналгезии. Большинству пациентов требуется комбинационная терапия с применением множества иммуносупрессивных препаратов для достижения контроля над заболеванием.

Еще одним препаратом, применяющимся при гангренозной пиодермии, является внутривенный иммуноглобулин, но он еще плохо изучен, хотя оказался эффективным у некоторых пациентов. Высокая стоимость этого лекарства ограничивает его применение.

Внутриочаговые стероиды (триамцинолон) 10- 40 мг/мл применяются в случае небольших или единичных очагов, но следуют соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожу.

Местно применяются влажные компрессы с жидкостью Бурова или нитратом серебра 2 или 3 раза в день.

С определенным успехом применялись высокоактивные топические стероиды и мазь "Програф" 0,1%.

Течение и прогноз гангренозной пиодермии

В целом даже при адекватном лечении заболевания у многих пациентов отмечается его хроническое рецидивирующее течение. Хотя конечной целью лечения является устранение заболевания, большинство схем лечения направлены на уменьшение или замещение стероидной терапии.

"Язвы на ногах при гангренозной пиодермии" и другие статьи из раздела Общие сведения по дерматологии

Лечение пиодермии

Пиодермии — группа заболеваний кожи, ее придатков и подкожной клетчатки, при которых происходит гнойное воспаление. Причинными факторами пиодермии выступают гноеродные микроорганизмы: стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка и другие.

Лечение пиодермии

Какие условия необходимы для развития пиодермии на коже?

Пиодермии возникают при:

  • наличии патогенного микроорганизма на коже (во многих случаях эти микробы присутствуют на коже в небольших количествах, так как она нестерильная);
  • нарушении целостности кожного покрова, даже незначительной (примером этому могут служить расчесы, царапины, микротрещины, трение кожи тесной одеждой или грубой мочалкой, термическое и химическое воздействие);
  • развитии воспаления.

Предрасполагающие факторы к развитию пиодермий:

  • недостаточный гигиенический уход за кожей, бритье загрязненным станком;
  • нарушение углеводного и жирового обменов, сахарный диабет и ожирение;
  • перегревание и переохлаждение организма;
  • наличие зудящих дерматозов, при которых возможно занесение в кожу инфекции при расчесах: атопический дерматит, аллергические дерматиты, чесотка и другие паразитозы;
  • детский и пожилой возраст, когда кожа истончена и более уязвима для воспаления;
  • различные иммунодефицитные состояния: онкозаболевания, ВИЧ-инфекция, аутоиммунные болезни, хронические воспалительные заболевания различных органов и систем организма;
  • недостаточный уровень кровообращения, чаще — в области нижних конечностей у пожилых.

Как выглядят проявления пиодермии?

Как и при любом воспалении, в коже происходит ограниченное или более обширное покраснение, отечность, болезненность, наличие гнойного отделяемого, местная гипертермия (не обязательно).

Существует много разновидностей пиодермий. У каждой из них есть свои особенности:

Лечение пиодермий

Лечение пиодермий нужно начинать с:

  • подтверждения диагноза дерматологом, установления формы пиодермии;
  • обследования, в которое входят: анализ крови клинический, сахар крови, посев отделяемого на чувствительность к антибиотикам (особенно важен при рецидивирующих формах), посев крови на стерильность (по показаниям).

Лечение пиодермий преимущественно комплексное: общее, местное, физиотерапевтическое.

Общее лечение заболевания

Общее лечение включает:

  • Базовое — использование антибактериальных препаратов. Возможно в таблетках или капсулах, в форме инъекций и капельных вливаний. Форму антибиотика, разовую и суточную дозу, курсовую дозу определяет врач в зависимости от возраста пациента, массы тела, распространенности высыпаний, индивидуальной чувствительности возбудителя. Используются следующие группы антибиотиков:
    • пенициллины и их производные — Ампициллин, Амоксициллин, Амоксиклав (предпочтительны для детей);
    • цефалоспорины — Цефалексин, Цефазолин, Цефтриаксон, Цефепим, Цефуроксим, Цефаклор;
    • макролиды — Азитромицин, Кларитромицин, Эритромицин;
    • фторхинолоны — Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Левофлоксацин;
    • тетрациклины — Доксициклин, Тетрациклин;
    • аминогликозиды — Гентамицин;
    • линкозамины — Линкомицин, Клиндамицин.
    • антистафилококкового иммуноглобулина — вводится внутримышечно при нетяжелых формах ежедневно или через день — от 3 до 5 инъекций;
    • стафилококкового анатоксина очищенного — вводится под кожу лопаток с нарастающей дозой — от 0,1 мл до 1,2 мл (не сочетается с одновременным использованием антистафилококковых иммуноглобулинов);
    • вакцины стафилококковой (Антифагин) — вводится с нарастающей дозой, от 0,1 мл до 0,9 подкожно, курсы лечения вакциной могут повторяться.

    Местное лечение заболевания

    Местное лечение пиодермий включает:

    • Использование антисептических растворов: хлоргексидина, калия перманганата, бетадина, хлорофиллипта, фукорцин, метиленового синия, бриллиантовой зелени. Растворы наносятся 2–3 раза в день от двух до десяти дней. При стрептодермии важна обработка здоровой кожи, так как элементы склонны к периферическому росту. Для этого используются перекись водорода, хлоргексидин.
    • Мази и кремы с антибиотиками и антисептиками: Эритромициновая, Гентамициновая, Тетрациклиновая, на основе фузидиевой кислоты, банеоцина, мупироцина, с содержанием серебра.
    • Ранозаживляющие наружные средства при длительно незаживающих язвенных дефектах: Солкосерил, Метилурацил, Левомеколь, Радевит, Редецил. Их использование лучше комбинировать с антисептиками и местными антибиотиками.

    Физиотерапия при пиодермиях

    Физиотерапия в лечении пиодермий используется в основном для ускорения созревания воспалительных инфильтратов (при фурункуле, карбункуле, фурункулезе, гидраденитах). Для этого применяется УВЧ — по 5 минут на очаг от 2 до 8–10 процедур.

    Какие рекомендации должен выполнять пациент для успешного лечения пиодермий?

    Рекомендации при лечении пиодермий:

    • чтобы не допустить распространение высыпаний при множественных очагах с отделяемым, необходимо исключить любые водные процедуры;
    • соблюдать гигиену кожи и белья: коротко стричь ногти, чаще мыть руки с мылом, менять нательное и постельное белье;
    • загрязненное белье стирать на режиме высокой температуры, проглаживать утюгом;
    • своевременно обрабатывать микротравмы кожи;
    • санировать очаги хронической инфекции.

    Также пациентам с пиодермиями важно избегать переохлаждений и перегреваний, сократить употребление сладостей и углеводной пищи.

    Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

    Муравейко Юрий Михайлович

    дерматовенеролог / Стаж: 25 лет


    Дата публикации: 2019-10-21

    гинеколог / Стаж: 28 лет


    Дата обновления: 2022-02-15

    Хотите записаться или получить подробную консультацию?
    Наши специалисты работают круглосуточно и без выходных!

    Терапия пиодермий

    Пиодермии (гнойничковые болезни кожи) являются наиболее распространенными кожными заболеваниями во всех возрастных группах. По-видимому, это обусловлено тем, что возбудители пиодермий – стафилококки и стрептококки – часто обнаруживаются в окружающей человека среде (в воздухе, пыли помещений, а также на одежде, коже человека).

    Бактериальные инфекции кожи являются междисциплинарной проблемой, они встречаются в практике хирургов, терапевтов, педиатров, гинекологов.

    Пиодермии (от греч. pyon – гной, derma – кожа) составляют обширную группу различных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки (рис. 1).

    Заболевания кожи, связанные с деятельностью бактерий, как патогенных, так и условно-патогенных, характеризуются нозологическим многообразием. Инфекционный процесс при пиодермиях порой не ограничивается лишь локальным эффектом – развитием воспаления, но может нанести серьезный урон общему состоянию организма (например, синдромы стафилококкового и стрептококкового токсического шока), приводит к возникновению заболеваний, протекающих без воспалительных явлений (точечный кератолизис) [1, 2].

    Возбудителями пиодермии являются в основном стафилококки и стрептококки, относящиеся к грамположительной микробной флоре. Возникновение нагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксины, энтеротоксины, ферменты и др.).

    В российской дерматологии общепризнанной является классификация пиодермий, предложенная Jadasson (1949) в модификации А.А. Каламкаряна (1954) и С.Т. Павлова (1957), согласно которой пиодермии в зависимости от возбудителя традиционно разделяют по этиологическому принципу – стафилодермии и стрептодермии, а также смешанные – стрептостафилодермии. По протеканию заболевания выделяют острые и хронические формы; по глубине поражения – поверхностные и глубокие, а по механизму возникновения – первичные и вторичные.

    Клинические проявления гнойничковых болезней кожи разнообразны. Наиболее распространенными являются фолликулиты, вульгарный сикоз, фурункул, карбункул, гидраденит, импетиго, хроническая язвенная пиодермия. У грудных детей может развиться эпидемическая пузырчатка новорожденных и др.

    Пиодермия часто осложняет зудящие кожные заболевания (так называемая вторичная пиодермия), особенно чесотку, экзему, нейродермит, атопический дерматит. Нередко вторичная пиодермия наблюдается при пузырчатке, опоясывающем герпесе, микозах, язвенно-некротическом ангиите.

    Лечение гнойничковых заболеваний кожи остается одним из актуальных вопросов терапии дерматозов [3].

    Лечение пиодермий всегда должно быть комплексным и включать особый режим поведения и ухода за кожей, диету, местные и системные препараты, а также физиотерапевтические процедуры.

    В лечении гнойничковых заболеваний кожи необходимо соблюдать основной принцип, а именно – проводить этиотропное лечение, т. е. воздействующее на возбудителя, и патогенетическое – для устранения способствующих пиодермии факторов и коррекции сопутствующей патологии.

    Режим больного пиодермией в первую очередь предполагает рациональный уход за кожей, как в очаге поражения, так и вне его.

    При локализованных формах заболевания не рекомендуется мыть кожу лишь в очаге поражения и вблизи него, а при диссеминированном процессе мытье запрещается вообще.

    Волосы в области расположения пиодермических элементов необходимо состричь (не брить!).

    Непораженную кожу обрабатывают, особенно тщательно в окружности очага поражения, дезинфицирующими растворами (1–2% спиртовой раствор салициловой кислоты, 0,1% водный раствор перманганата калия и др.).

    С целью предотвращения распространения инфекции ногти должны быть коротко острижены, дважды в день их обрабатывают 2% спиртовым раствором йода.

    При длительно текущих процессах, а также при множественных высыпаниях особое внимание следует уделить диете: питание должно быть регулярным, полноценным, богатым витаминами; резко ограничивают количество соли и углеводов; полностью исключается алкоголь.

    Для местного лечения поверхностных форм пиодермий используют спиртовые растворы (салициловой кислоты, камфоры), анилиновые красители (фукорцин, 1% бриллиантовый зеленый, 0,1% калия перманганат), топические антисептические и антимикробные препараты. При необходимости, принимая асептические меры, вскрывают покрышку фликтен и пустул с последующим промыванием 3% раствором перекиси водорода (водорода пероксид) и смазыванием дезинфицирующими растворами: нитрофуралом 0,1%, йода раствором спиртовым 5%. В качестве антисептических средств широко применяют хлоргексидин (0,5% спиртовой или 1% водный раствор хлоргексидина биглюконата), диоксидин, эвкалипта листьев экстракт, микроцид, повидон-йод и др.; для наружного лечения также эффективны аэрозоли, т. к. они равномерно наносятся на поверхность, быстро проникают в кожу: триамцинолон, гидрокортизон + окситетрациклин, лифузоль, декспантенол. На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды: 2% мазь, крем фуцидина, 2% мазь мупироцина, сульфадиазин, бацитрацин + неомицин, сульфатиазол серебра, левомеколь, гелиомициновая мазь 4%, линкомициновая мазь 2%, гентамициновая мазь 0,1%. Курс лечения составляет 7–14 дней.

    Топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты с противовоспалительным и антибактериальным действием назначают при вторичной пиодермии основных дерматозов (атопического дерматита, чесотки, экземы и др.): фуцикорт, фузидовая кислота, гидрокортизон + окситетрациклин, лоринден С, целестодерм с гарамицином, травокорт и др. Курс лечения 7–14 дней.

    При лечении поверхностных форм пиодермий (остиофолликулиты, фолликулиты, импетиго, эктима) хороший терапевтический эффект был получен при использовании сульфатиазола серебра – 2% крема аргосульфан [4].

    После первичной обработки глубоких ограниченных очагов стафилококковой инфекции показаны также рассасывающие средства, ферменты, мази, ускоряющие репаративные процессы в коже, обеспечивающие глубокое проникновение лекарственного препарата и ограничивающие распространение гноя: ихтаммол, 0,25% раствор трипсина, химотрипсин, левосин, пиолизин, актовегин, солкосерил, цинка гиалуронат.

    Для лечения язвенных поражений при пиодермии применяют эпителизирующие мази и повязки, для очищения от некротических масс – ируксол, трипсин, химотрипсин. В последнее время впечатляющий эффект при лечении язвенных дефектов при пиодермии получен от применения 2% крема аргосульфан. В качестве действующего начала содержит серебряную соль сульфатиазола, которая обладает мощным антибактериальным эффектом на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, вульгарный протей, кишечная палочка, клостридии и др). и более чем на порядок превосходит аналогичное действие одних сульфаниламидов. Ионы серебра, содержащиеся в креме, ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламидов, а благодаря связыванию с РНК микробных клеток они обладают и бактериостатическим действием. Серебряная соль сульфатиазола обладает слабой растворимостью и всасываемостью с раневой поверхности, что позволяет длительно поддерживать более-менее постоянную концентрацию препарата в очаге воспаления. Сульфатиазол, как составная часть крема, подавляет размножение микроорганизмов. Гидрофильная основа крема, имеющая оптимальное значение рН и содержащая большое количество воды, обеспечивает местное анальгезирующее действие и увлажнение раны, способствуя репарации тканей. Препарат наносится на очаги поражения 2–3 р./сут.

    Мы применяли аргосульфан при лечении гангренозной пиодермии. Его применение в составе комплексной терапии позволило добиться у всех больных полного или почти полного клинического излечения. Это выражалось в уменьшении или исчезновении болевых ощущений при перевязках и вне их, в очищении язвенного дефекта от некротических тканей и появлении зрелых грануляций и краевой эпителизации в области язв, а также в отсутствии или резком снижении роста микрофлоры. Использование аргосульфана у всех пациентов приводило к быстрому рубцеванию язв (в среднем в течение 20–22 дней в зависимости от глубины и обширности дефекта), при этом в процессе лечения больные не отмечали никаких побочных эффектов от проводимой местной терапии.

    В целях санации всей кожи рекомендуют общее ультрафиолетовое облучение или обтирание визуально здоровой кожи дезинфицирующими средствами. При отсутствии эффекта от наружного лечения глубоких поражений на лице, шее (фурункул, карбункул), при пиодермиях, осложненных лимфангитом, лимфаденитом, показано этиотропное лечение антибиотиками широкого спектра действия (парентерально или внутрь).

    Системные антибиотики при пиодермиях применяют при длительном хроническом течении процесса, большой его распространенности, наличии общих явлений (лихорадка, головная боль, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице, особенно в области носогубного треугольника.

    Лечение больных хронической пиодермией системными антибактериальными препаратами должно быть основано на результатах бактериологического анализа с определением чувствительности к ним микрофлоры.

    В последние годы препараты пенициллина практически не применяются в терапии пиодермии. В настоящее время наиболее эффективными и в то же время вызывающими наименьшее число побочных реакций являются антибиотики – макролиды (эритромицин, джозамицин, кларитромицин и др.), линкомицин, тетрациклины (тетрациклин, метациклин, доксициклин). Можно назначать также рифампицин, цепорин, цефазолин, цефалотин, цефотаксим, цефтриаксон и другие антибиотики, устойчивые к β-лактамазам и имеющие широкий спектр действия. Разовые и курсовые дозы антибиотиков, способ их введения подбирают индивидуально в зависимости от клинической картины и течения процесса.

    Реже антибиотиков, обычно при их непереносимости, применяются сульфаниламидные препараты, которые менее эффективны и нередко вызывают токсидермии. Обычно используют препараты пролонгированного действия (сульфамонометоксин, ко-тримоксазол и др.).

    В амбулаторной практике целесообразно применять только антибиотики для приема внутрь с высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения (что позволяет снизить количество приемов в течение суток), при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть минимальным.

    При лечении в условиях стационара предпочтение отдают парентеральному введению антибактериальных препаратов. При ступенчатом лечении вначале антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3–7 сут) переходят на его применение внутрь. При первичных инфекциях кожи выбирают антибиотики пенициллинового ряда, альтернативные препараты – цефалоспорины II и III поколения, линкозамиды и фторхинолоны. При легкой или средней форме протекания болезни назначают лекарственные формы для приема внутрь.

    При остром течении болезни антибиотик назначается курсом не менее чем на 5–7 сут, при хроническом – на 7–10 сут.

    Помимо антибактериальной терапии при хронических формах пиодермии широко применяется иммунотерапия. К средствам активной специфической иммунотерапии относятся стафилококковый анатоксин (нативный и адсорбированный) и стафилококковый антифагин, стафилопротектин, представляющий собой смесь цитоплазматического стафилококкового антигена и анатоксина (препарат вводят подкожно в область нижнего угла лопатки 2 р./нед.). Первая инъекция в дозе 0,3 г, последующие четыре – по 0,5 г. Больным с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, что является противопоказанием для проведения активной иммунотерапии, назначают антистафилококковый γ-глобулин или антистафилококковую гипериммунную плазму.

    С целью стимуляции неспецифических факторов иммунитета используют аутогемотерапию, пирогенал, продигиозан, диоксометилтетрагидропиримидин, спленин, настойку китайского лимонника, экстракт элеутерококка, гемотрансфузии.

    В терапии рецидивирующих, упорно протекающих пиодермий широко применяются иммуностимуляторы, особенно в тех случаях, когда есть возможность подтвердить факт иммунных нарушений: препараты тимуса (тималин, тактивин и др.), препараты γ-глобулинов (γ–глобулин внутримышечный и др.), синтетические химические вещества (левамизол, диуцифон, изопринозин), стерильный фильтрат культуральной жидкости некоторых видов самопроизвольно лизирующихся актиномицет (актинолизат), азоксимера бромид (полиоксидоний). Перспективны стимуляторы выработки интерферонов (оксодигидроакридинилацетат натрия, меглюмина акридонацетат и др.). При всех хронических, вялотекущих формах пиодермии показаны аскорбиновая кислота и витамины группы В и препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, ксантинола никотинат и др.).

    При различных формах хронических глубоких пиодермий (язвенно-вегетирующая, гангренозная пиодермии) к антибиотикотерапии присоединяют системные глюкокортикоиды (преднизолон 30–60 мг/cут, метилпреднизолон, бетаметазон), цитостатики (азатиоприн 150 мг/сут, проспидия хлорид).

    При лечении абсцедирующего и подрывающего фолликулита Гоффманна применяют изотретиноин из расчета 0,5–1 мг/кг массы тела в течение нескольких месяцев или комбинацию системных антибиотиков и глюкокортикоидов.

    В комплексную терапию пиодермий входят физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, сухое тепло, УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, wiRA-терапия – коротковолновое инфракрасное излучение, прошедшее фильтрацию через воду (780–1400 нм).

    Профилактика пиодермий, как первичная (у лиц без гнойничковых заболеваний в анамнезе), так и вторичная, предусматривающая предупреждение рецидивов пиодермии, заключается в проведении определенных мероприятий на производстве и в быту.

    На производстве необходимо устранение факторов, приводящих к нарушению санитарно-технических и санитарно-гигиенических норм, производственному травматизму и микротравмам.

    Одним из средств борьбы с пиодермиями является своевременная обработка микротравм, для чего применяют растворы анилиновых красителей, спиртовой раствор йода, а также пленкообразующий аэрозоль нитрофурал.

    Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов и др.).

    Вторичная профилактика пиодермии включает периодические медицинские осмотры, учет и анализ заболеваемости, диспансеризацию больных, проведение противорецидивной терапии (стафилококковый анатоксин, витамины, общие УФО, уход за кожей, санация фокальной инфекции).

    Гангренозная пиодермия


    Гангренозная пиодермия – это хронический нейтрофильный прогрессирующий некроз кожи неизвестной этиологии, часто ассоциированный с системными заболеваниями и иногда с травмами кожи. Диагноз стаавится на основе клинических данных Лечение включает уход за раной и применение, в зависимости от тяжести заболевания, противовоспалительных препаратов или иммунодепрессантов.

    Этиология гангренозной пиодермии

    Этиология гангренозной пиодермии неизвестна, но может быть связана с различными системными заболеваниями, включая: воспалительное заболевание кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов. Прочитайте дополнительные сведения , ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Прочитайте дополнительные сведения

    Патофизиология гангренозной пиодермии

    Патофизиология гангренозной пиодермии недостаточно ясна, но может включать нарушение хемотаксиса нейтрофилов. В пораженных участках наблюдается чрезмерная экспрессия интерлейкина-8. Изъязвления при гангренозной пиодермии примерно у 30% больных развиваются после травмы или повреждения кожи; этот процесс называют патергией.

    Симптомы и признаки гангренозной пиодермии

    Наиболее часто гангренозная пиодермия начинается с образования воспаленной эритематозной папулы, пустулы или узелка. Образование, которое на этой стадии может напоминать фурункул или укус клеща, затем очаг поражения изъязвляется и быстро увеличивается, образуя язву с отечным некротическим основанием и возвышающимися темно-красными или фиолетовыми краями. Подрытые края (т.е. потеря нижележащей поддерживающей ткани на краях) являются распространенным явлением, если не патогномоничным. Часто наблюдаются общие симптомы, такие как повышение температуры тела и недомогание. Язвы могут сливаться с образованием крупных язв, часто с образованием решетчатого или ситовидного рубца.

    Симптомы и признаки могут варьировать в зависимости от подтипа.

    Язвенный (классический) подтип

    Лри этом наиболее распространенном подтипе образуются язвы, как описано выше, наиболее часто на нижних конечностях или туловище, особенно на ягодицах и промежности.

    Буллезный (атипичный) подтип

    Этот менее распространенный подтип часто развивается у больных с гематологическими заболеваниями. Поражения обычно проявляются в виде булл, которые разрываются и становятся поверхностными язвами. Наиболее часто вовлечены руки и лицо.

    Пустулезный подтип

    Этот подтип имеет тенденцию к проявлению во время обострений воспалительного заболевания кишечника. Развиваются болезненные пустулы, окруженные эритемой. Распространенными являются артралгии.

    Вегетативный (поверхностная гранулематозная пиодермия) подтип

    Лри этом подтипе развивается одиночная вялая слегка болезненная бляшка или поверхностная язва, чаще всего на голове или шее. Край не подрыт и основание не является некротическим.

    Другие подтипы

    Гангренозная пиодермия может также развиваться в других местах, например, вокруг стомы у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (перистоматическая гангренозная пиодермия), на половых органах (генитальная гангренозная пиодермия) или в других, отличных от кожи, местах, таких как кости, роговица, центральная нервная система, сердце, кишечник, печень, легкие или мышцы (внекожная гангренозная пиодермия).

    Диагноз гангренозной пиодермии устанавливается на основании клинических признаков, после исключения других причин изъязвления. Увеличение размеров язвы после хирургической санации указывает на гангренозную пиодермию. Исследование биоптата из очага поражения часто не позволяет установить диагноз, но может дать ценную информацию; в 40% биоптатов из самого типичного края язвы выявляется васкулит с нейтрофилами и фибрином в поверхностных сосудах.

    Пациенты с буллезной (атипичной) гангренозной пиодермией должны находиться под наблюдением, с периодической оценкой клинического состояния и клинического анализа крови, для своевременного выявления гематологической патологии.

    Лечение ангренозной пиодермии

    Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа

    Иногда другие противовоспалительные препараты или иммуносупрессанты

    Избегать хирургической обработки раны

    Заживление раны можно ускорить наложением влагоудерживающих окклюзионных повязок для менее экссудативных бляшек и абсорбирующих повязок для более экссудативных бляшек. В рефрактерных случаях могут понадобиться биологические и другие специализированные повязки. Повязок "от мокрого к сухому" следует избегать. Местная терапия высокоактивными кортикостероидами или такролимусом может помочь при поверхностных и начальных поражениях.

    При более серьезных проявлениях обычно преднизон в дозе 60-80 мг перорально 1 раз/день является терапией первой линии. Эффективными являются ингибиторы ФНО-альфа (например, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), особенно у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов. Прочитайте дополнительные сведения . Циклоспорин в дозе 3 мг/кг перорально 1 раз/день также весьма эффективен, особенно при быстро прогрессирующем заболевании. Также успешно применяли дапсон, азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат, клофазимин, талидомид и микофенолата мофетил. Антибактериальные средства, такие как миноциклин, также применяли при вегетативной (поверхностной) гангренозной пиодермии.

    Хирурического лечения избегают из-за риска увеличения очага поражения ( 1 Справочные материалы по лечению Гангренозная пиодермия – это хронический нейтрофильный прогрессирующий некроз кожи неизвестной этиологии, часто ассоциированный с системными заболеваниями и иногда с травмами кожи. Диагноз стаавится. Прочитайте дополнительные сведения

    Справочные материалы по лечению

    Основные положения

    Гангренозная пиодермия часто ассоциируется с системным нарушением и, вероятно, является иммуноопосредованной.

    Есть несколько подтипов; язвенный подтип (т.е. некротическое основание и выпуклая фиолетовая граница с подрытыми краями на коже нижней конечности, ягодицах или промежности) является наиболее распространенным.

    Диагностируют гангренозную пиодермию по клиническим признакам.

    Необходимо оптимизировать уход за раной и избегать хирургической обработки.

    Для лечения поражений на ранней стадии применяйте активные кортикостероиды для наружного применения или такролимус. Системные кортикостероиды, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа или другие противовоспалительные препараты, а также иммуносупрессоры применяйте для лечения более тяжелых проявлений.

    Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

    При гангренозной пиодермии назначаются

    Гангренозная пиодермия встречается редко, поражаются в равной степени и мужчины, и женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 25-54 года. Хотя и редко, заболевание может встречаться у детей.

    Точные этиология и патогенез большей частью неизвестны, но предполагают, что заболевание представляет собой проявление измененной иммунологической реактивности, о чем свидетельствуют многочисленные гуморальные и клеточно-опосредуемые нарушения, которые наблюдаются в связи с гангренозной пиодермией.

    Патогенетический ответ, проявляющийся возникновением очагов заболевания в местах травмы, представляет собой измененный и неконтролируемый воспалительный процесс, который наблюдается у пациентов с нарушениями иммунной реактивности.Гангренозная пиодермия - это нейтрофильный дерматоз, гистологическим признаком которого является интенсивный дермальный нейтрофильный инфильтрат без первичного васкулита.

    Клинически гангренозная пиодермия разделяется на четыре формы.

    • язвенная
    • пустулезная
    • буллезная
    • вегетативная (поверхностная гранулематозная пиодермия)

    Язвенная гангренозная пиодермия

    Пустулезная гангренозная пиодермия

    Буллезная гангренозная пиодермия

    Вегетативная гангренозная пиодерия

    Системные заболевания, которые могут ассоциироваться с гангренозной пиодермией

    Особенно важно исключить различные инфекции, которые имитируют болезнь, поскольку они могут ухудшиться, если начинают иммуносупрессивную терапию по поводу предположительного диагноза гангренозной пиодермии

    • Воспалительное заболевание кишечника. Гангренозная пиодермия наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой (1, 5-5%) и может предшествовать, протекать одновременно с этими заболеваниями или следовать за ним. Заболевание имеет обычно язвенную или пустулезную форму.
    • Артрит. 37% случаев язвенной формы связаны с артритом. Это обычно серонегативный моноартрит крупных суставови реже, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника, ревматоидный артрит, синдром Фелти, остеоартрит и сакроилеит.
    • Иммунологическое заболевание: врожденная и приобретенная гипогаммаглобулинемия, избирательная недостаточность IgA, синдром гипоиммуноглобулинемии Е, иммуносупрессия.
    • Моноклональная гаммапатия. Наблюдается в 10% случаев, обычно при язвенной форме. Обычно связана с секрецией IgA.
    • Злокачественное заболевание. Наблюдается в 7% случаев, обычно при буллезной форме. Наиболее часто гангренозная пиодермия ассоциируется с гематологическими злокачественными процессами - лейкемией (острой миелоидной лейкемией, хронической миелоидной лейкемией), множественной IgA-миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема, истинной красной полицитемией и другими (миелофиброзом, ходжкинской и неходжкинской лимфомами, кожной Т-клеточной лимфомой), а также с солидными опухолями (редко) - карциноидом, раком кишечника, мочевого пузыря, простаты, молочной железы, бронхов или яичников.
    • Другие заболевания: хронический активный гепатит, заболевание щитовидной железы и, возможно, его лечение пропил- тиоурацилом, аутоиммунная гемолитическая анемия, хроническое обструктивное заболевание легких, гнойный гидраденит, конглобатное акне, саркоидоз, атрофический гастрит, сахарный диабет, системная красная волчанка (СКВ) и болезнь Такаясу.

    Диагноз основывается главным образом на клинических признаках, поскольку патогномоничные гистопатологические характеристики и специфические серологические и гематологические маркеры отсутствуют.Диагноз является диагнозом исключения, и большинство исследований проводится, чтобы исключить другие состояния, которые могут клинически напоминать гаргренозную пиодермию.

    Диагностические критерии

    К основным диагностическим критериям относятся:

    1. возникновение болезненных язвенных дефектов вслед за незначительными травмами
    2. сильные болевые ощущения в зоне поражения, которые не зависят от глубины поражения
    3. отсутствие роста патологической флоры при бактериологическом исследовании.

    К дополнительным критериям относятся:

    1. характерные патоморфологические изменения в краевой зоне очага (обильная нейтрофильная инфильтрация с явлениями васкулита, отложение иммуноглобулина G и комплемента в сосудах дермы);
    2. частые ассоциации с такими заболеваниями, как язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит, болезни крови
    3. положительный тест на патергию (25-50%)
    4. отсутствие или слабо-выраженный эффект от традиционного лечения язв;
    5. активная положительная динамика на фоне системной иммуносупрессивной терапии

    Гистологическое исследование

    Ведущим гистологическим признаком является наличие нейтрофильных дермальных абсцессов в сочетании с другими характеристиками, которые зависят от клинического типа заболевания:

    • изъязвлением эпидермиса, фолликулярным / перифолликулярным и лимфоцитарным васкулитом на периферии при язвенной форме;
    • субкорнеальными пустулами и субэпидермальным отеком при пустулезной форме;
    • субэпидермальным пузырем при буллезной форме;
    • псевдоэпителиоматозной гиперплазией, синусными пучками и палисадной гранулематозной реакцией при вегетативной форме.

    Исключение имитирующих заболеваний

    Исследования для исключения состояний, имитирующих заболевание, включают:

    • биопсию кожи с окрашиванием препаратов гематоксилином и эозином, культуральное исследование микроорганизмов (бактерий, грибов и микобактерий), а также прямую иммунофлуоресценцию для исключения васкулита;
    • анализы крови: йодид и бромид; кальций и фосфат; антитела люпусного антикоагулянта/антикардиолипина; антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (С и перинуклеарное антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (Р-АНЦА)); серологическое исследование на сифилис.

    Диагностика ассоциированных заболеваний

    Исследования для диагностики ассоциированного системного заболевания включают:

    • гастроинтестинальные исследования: бариевая клизма, проктосигмоидоскопия/колоноскопия;
    • гематологические тесты: полный анализ крови, электрофорез сывороточного белка;белок Бенс-Джонса в моче; биопсия костного мозга; компьютерная томография грудной клетки/ брюшной полости/ малого таза и биопсия лимфатического узла;
    • другие тесты: рентгенологическое исследование суставов, ревматоидный фактор, антинуклеарное антитело; у-глобулин и ВИЧ.

    Ряд состояний клинически имитируют заболевание и тем самым значительно осложняют установление диагноза. Дифференциальный диагноз гангренозной пиодермии включает:

    • Инфекционные: бактерии туберкулезные и атипичные микобактерии, третичный гуммозный сифилис, синергическая гангрена, бластомикозоподобная пиодермия
    • Глубокие грибковые инфекции, амебиаз
    • Вирусные инфекции - хроническая инфекция вирусом ветряной оспы у пациентов с иммунодефицитом
    • Неинфекционные
      • системный васкулит
      • антифосфолипидный синдром
      • некротизирующий арахнидизм (укус паука)
      • Опухоли
        • первичные злокачественные опухоли кожи
        • метастазы
        • Лекарства / токсины
          • галогенодерматоз - йодиды или бромиды
          • колониестимулирующий фактор гранулоцитов (G-CSF)
          • изотретиноин
          • Травма - включая механические дерматозы
          • Кальцифилаксия

          Общие терапевтические рекомендации

          Уход за раной

          Базовой целью ухода за раной является создание идеальных условий для содействия ее реэпителизации и закрытию, а специфическая терапия применяется для контроля воспаления, которое приводит к изъязвлению. Проводятся следующие мероприятия.

          • Профилактика и лечение вторичных раневых инфекций, а именно: ежедневная очистка раны стерильными солевыми и антисептическими растворами, . герметичные гидроколлоидные повязки, которые защищают рану и обеспечивают кислотную среду, препятствующую росту микробов, постоянное наблюдение за раной для исключения инфекции путем взятия культуры жидкости с поверхности раны и немедленное применение местных и системных антибиотиков при первом признаке инфекции.
          • Санация дна раны: агрессивная хирургическая санация противопоказана из-за патергической реакции. Поэтому необходима мягкая санация, которую обычно проводят влажными солевыми компрессами, 0, 5% нитратом серебра, жидкостью Бурова, раствором перманганата калия, а также с помощью гидромассажа, гидроколлоидных повязок или гидроактивных гелей.
          • Содействие реэпителизапии и закрытию раны: кроме предохранения раны от инфекции, можно также попытаться стимулировать реэпителизацию раны, повышая уровни факторов роста на ее поверхности. Этого можно добиться с помощью герметичных гидроколлоидных повязок, которые концентрируют факторы роста на поверхности раны, а также выращенных в культуре аутотрансплантатов кератиноцитов и расщепленного кожного трансплантата при одновременной специфической иммунотерапии и, кроме того, применением местных препаратов с факторами роста.
            В недавнем исследовании сообщалось, что использование полученной с помощью методов биотехнологии кожи в качестве вспомогательного мероприятия в ходе иммуносупрессивной терапии циклоспорином ускоряло заживление и уменьшало боль в случае быстро расширяющейся язвы голени. В течение 2 нед. язва зажила на 30-40%, а 100% реэпителизация была достигнута за 6 нед.

          Купирование боли

          Очаги при гангренозной пиодермии очень болезненные и, хотя специфическая терапия ослабляет боль, чаще все-таки нужны немедленные мероприятия по купированию боли. К ним обычно относятся поэтапное применение анальгетиков (парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов и их комбинаций), а также специфическая гипербарическая оксигенация и, возможно, ципрогептадин.

          Рекомендуемые методы терапии

          Поскольку ГП является иммунологическим расстройством, специфическая терапия выключает главным образом вещества, которые подавляют или модулируют иммунную систему. Рекомендуются кортикостероиды, вещества, ингибирующие активность нейтрофилов, иммуносупрессоры и иммуномодуляторы.

          • Кортикостероиды.Кортикостероиды действуют благодаря своим противовоспалительным и иммуносупрессивным свойствам, но одно из исследований предполагает, что кортикостероиды при этом заболевании могут восстанавливать функцию моноцитов. Кортикостероиды назначаются различными способами, все эти способы можно использовать при всех формах.
          • Агенты, ингибирующие функцию нейтрофилов.Антинейтрофильные препараты оказывают благотворное действие , исходя из того факта, что заболевание преимущественно характеризуется нейтрофильным дермальным инфильтратом. Основным показанием для этих препаратов является их применение для экономии стероидов или дополнительно к стероиду, когда последний дает лишь частичный ответ, а также при неагрессивном распространенном заболевании и при неэффективности местной терапии.
          • Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы.Механизм действия этих препаратов связан с коррекцией или изменением иммунологических дефектов, присущих заболеванию. Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы назначаются в качестве вспомогательной или альтернативной терапии, когда системные кортикостероиды оказываются неэффективными, или в качестве терапии первой линии вместе с системными стероидами при агрессивном заболевании.

          Альтернативные и экспериментальные методы лечения

          • Хромогликат натрия.Этот препарат помогает, если его применять в форме 1-4% раствора 3 раза в день в качестве монотерапии локального заболевания либо в качестве вспомогательной терапии при распространенном заболевании.
          • Талидомид.Препарат назначают в дозе 150-400 мг/день. Основные побочные действия - тератогенность и невропатия.
          • Йодид калия.Йодид калия назначают в дозе 300 мг 2 или 3 раза в день. Основные побочные действия - металлический привкус во рту, артралгия, иногда возможно возникновение нейтрофильного дерматоза.
          • Замещение плазмы.Замещение плазмы проводят 3 раза в неделю, общее число процедур - 4-27. Основными побочными эффектами являются нарушение жидкостного и электролитического баланса, тенденция к кровотечениям и инфекции.
          • Внутривенный иммуноглобулин G.Внутривенный иммуноглобулин G назначают в дозе 0, 4 г/день в течение 5 дней, а затем через 2 нед. в дозе 0, 1 г/день в течение 2 дней. Основные побочные действия - высокая стоимость лечения, головная боль и повышенная частота инфекций.
          • 5-аминосалициловая кислота.Препарат эффективен при местном ежедневном применении на очаги поражения в форме 10% крема. Механизм действия сводится, вероятно, к супрессии подвижности лейкоцитов и цитотоксичности.
          • Никотиновая камедь.Эффект ремиссии замечают при дозе 6 г/день.
          • Азотистый иприт.Эффективен при применении в виде 20% раствора.
          • Цитозина арабинозид и даунорубицин
          • Микофенолата мофетил
          • Лечение китайскими травами.Применяют внутрь мультигликозид Tripterygium wiifordii.

          Хирургия

          Пациентам с нестабильным состоянием и многочисленными, не поддающимися лечению медицинскими проблемами может быть показано хирургическое лечение ГП из-за наличия сопутствующих, угрожающих жизни заболеваний. В современной литературе указывается, что хирургическое лечение ГП может быть адекватным и при других особых обстоятельствах. Хирургическое лечение, включая ампутацию, может играть определенную роль в терапии ГП. Однако необходимы дальнейшие исследования для точного определения обстоятельств и индивидуальных факторов, которые являются адекватными показаниями для такой хирургии.

          Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
          При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

          Читайте также: