Женщина с дважды пересаженной почкой благополучно родила второго ребенка в московской больнице / Новости города / Сайт Москвы

Обновлено: 24.09.2022

В родильном доме городской клинической больнице № 52 накоплен опыт ведения беременности и родоразрешения пациенток с различными заболеваниями почек, в том числе находящихся на гемодиализе и с трансплантированными органами. Совсем недавно впервые в России мамой здесь стала молодая женщина с трансплантированными лёгкими. А беременность после пересадки почки — теперь вовсе не редкость. Современные трансплантационные технологии позволяют не только повысить качество жизни пациенток, но и дать возможность женщинам выносить и родить здоровых малышей.

В 2010 году после тяжелого заболевания в НИИ ТиИО им. ак. В.И.Шумакова молодой москвичке была выполнена первая родственная (от матери) трансплантация почки. Однако в 2013 году на фоне респираторной инфекции состояние девушки резко ухудшилось, обострилось основное заболевание и начались патологические процессы в пересаженной почке. Развилась хроническая почечная недостаточность, из-за которой требовался регулярный гемодиализ, а также артериальная гипертензия. Пациентка была поставлена в лист ожидания пересадки донорской почки.

В 2014 году в НИИ скорой помощи им. Склифосовского выполнена повторная трансплантация почки, которая также не обошлась без осложнений. В дальнейшем пациентка наблюдалась нефрологами городской клинической больницы № 52 Департамента здравоохранения Москвы. Благодаря использованию эффективной медикаментозной терапии удалось нормализовать функцию пересаженной почки

Осенью 2017 года молодая женщина забеременела и в дальнейшем наблюдалась в женской консультации филиала ГКБ № 52.

Как рассказала заведующая отделением нефрологии №1 (патологии трансплантированной почки) ГКБ № Людмила Юрьевна Артюхина, учитывая двукратную трансплантацию почки у будущей мамы, беременность представляла немалый риск для ее здоровья:

— Во время беременности даже у здоровых женщин нагрузка на почки в норме возрастает: увеличивается объем циркулирующей жидкости, возникают электролитные перераспределения и другие изменения. У нашей пациентки беременность протекала в условиях наличия единственной функционирующей донорской почки, в которой уже имеется заболевание, значительно нарушающее ее функцию. Учитывая крайне высокий риск развития тяжелого нарушения функции почек, вся беременность проходила под нашим контролем. Это позволило поддерживать функцию пересаженной почки в стабильно удовлетворительном состоянии: артериальное давление, почечные функции и концентрацию иммуносупрессивного препарата, который в обязательном порядке принимают все пациенты после трансплантации, удавалось успешно контролировать.

Роды прошли благополучно, хотя по понятным причинам пришлось прибегнуть к кесареву сечению. Ребенок родился абсолютно здоровым и вместе с мамой был выписан домой спустя три дня.

Пациентка продолжила амбулаторно наблюдаться врачом-нефрологом, при этом чувствовала себя настолько хорошо, что спустя всего год решилась на еще одну беременность.

Настоящая беременность протекала без особенностей. Будущая мама находилась под наблюдением нефролога-трансплантолога консультативно-диагностического нефрологического отделения больницы №52. Проводился активный мониторинг состояния беременной, функции трансплантата, состояния плода. Тщательно контролировалась эффективность иммуносупрессивной терапии, разрешенной к приему при беременности.

В начале декабря 2019 года женщина была госпитализирована в родильный дом ГКБ №52, и на сроке 37-38 недель была выполнена плановая операция кесарево сечение. Послеоперационный период протекал без особенностей, и на 5-е сутки мама и ее уже второй сын были выписаны домой.

По словам заведующая родильным домом больницы №52 Инги Юрьевны Кокая, в мировой литературе описано несколько тысяч беременностей у женщин с почечным трансплантатом, из которых около 90% завершились благополучно:

– Такой опыт есть и у нас. В нашей практике это первый случай, когда женщина решается после пересадки почки на вторую беременность, но мы были к этому готовы, и у нас все получилось. В нашем многопрофильном стационаре есть все условия для ведения беременности и родоразрешения женщин после трансплантации органов — здесь работают специалисты с опытом ведения трансплантированных больных и владеющие самыми современными методами оказания высокотехнологичной лечебной и диагностической помощи. Ведь в такой ситуации наша ответственность возрастает втрое: мы в ответе за здоровье мамы, малыша и органа. И когда нам удается подарить счастье быть мамой женщине с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, мы празднуем настоящую победу, список которых растет год за годом.

Родильный дом городской клинической больницы №52 — это современная клиника материнства и детства, оказывающая диагностическую и лечебную помощь будущим и состоявшимся мамам и новорожденным на всех этапах. Работа роддома на базе многопрофильной клиники позволяет при необходимости оперативно привлекать врачей различных специальностей. Специализация родильного дома — оказание акушерско-гинекологической помощи пациенткам с нарушениями системы гемостаза и нефрологической патологией.

Трансплантация почки

Сопутствующие заболевания, которые могут негативно повлиять на выживаемость трансплантата (например, тяжелые заболевания сердца, злокачественные новообразования) и выявляются при всестороннем обследовании

Относительные противопоказания включают в себя следующее:

Плохо контролируемый диабет, который может привести к быстрому отторжению трансплантата

Пациенты в возрасте 70 лет, а иногда и 80 лет, могут быть кандидатами на трансплантацию, если они в общем здоровы, функционально независимы, с хорошей социальной поддержкой, с относительно благоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни, и если ожидается, что трансплантация существенно улучшит качество жизни, благодаря избавлению их от диализа. Пациенты с диабетом I типа также могут быть кандидатами на трансплантацию при условии одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки или поджелудочной железы после почки.

Доноры почек

Более половины донорских почек получены от здоровых людей, находящихся в состоянии мозговой смерти. Около одной трети таких почек являются маргинальными с физиологическими нарушениями или нарушениями, связанными с процедурой трансплантации, но они используются, поскольку потребности в них очень велики.

Чаще используются почки от асистолических доноров (трансплантаты, полученные при, так называемом, донорстве после смерти сердца [ДПСС]). Эти почки могут быть повреждены ишемией до смерти донора, и их функция часто нарушена из-за острого тубулярного некроза; тем не менее, в течение длительного времени, они функционируют также хорошо, как и почки от доноров, которые отвечают стандартным критериям (так называемым стандартным критериям доноров [СКД]).

Остальные донорские почки (еще около 40%) берут у живых доноров; поскольку количество органов ограничено, то все больше используются аллотрансплантаты от тщательно подобранных живых неродственных доноров. У живых доноров может ослабнуть почечная функция, что связано с риском при процедуре забора органа, может ухудшиться состояние здоровья на длительное время, к тому же они могут испытывать психологические проблемы, связанные с донорством органа; поэтому доноры обследуются на подтверждение нормальной функции обеих почек, отсутствие системных заболеваний, тканесовместимость, эмоциональную устойчивость и дееспособность на информированное согласие относительно забора органа. Повышенное артериальное давление, сахарный диабет, онкопатология (за исключением опухолей центральной нервной системы) в перспективе живых доноров, как правило, препятствуют донорству почки.

Использование почек, не связанных с живыми донорами увеличивается; программы обмена почками часто сводят потенциального донора и реципиента, несовместимых с другими подобными несовместимыми парами. Когда идентифицируется множество таких пар, то возможны цепные обмены, значительно увеличивающие потенциал высокой степени совпадения между реципиентом и донором.

Если совпадение АВО не представляется возможным, иногда может быть сделана АВО-несовместимая трансплантация; при тщательном отборе доноров и реципиентов и с предварительной обработкой трансплантата (плазмообмен и/или внутривенно введенные иммуноглобулины [ИГВВ]), то результаты могут быть сопоставимы с пересадкой АВО-совместимого трансплантата.

Методика

Донорская почка удаляется посредством лапароскопической (или, редко, открытой) операции, при этом проводится перфузия охлажденными растворами, содержащими относительно высокие концентрации плохо проникающих веществ (например, маннитол, гидроксиэтилкрахмал) и концентрации электролитов, приближенные к внутриклеточному уровню; затем почка хранится в замороженном растворе. При таком способе подготовки функция почек хорошо сохраняется при условии, что трансплантация происходит в течение 24 часов. Хотя это обычно не используется, но можно увеличить жизнеспособность ex vivo до 48 часов с помощью непрерывной пульсирующей гипотермической перфузии оксигенированным, перфузионным плазменным раствором.

Реципиенту перед трансплантацией может потребоваться проведение диализа для обеспечения относительно нормального состояния метаболизма, но аллотрансплантаты живых доноров приживаются немного лучше у тех реципиентов, которым до трансплантации не начали проводить долгосрочный диализ.

Нефрэктомия реципиента обычно не требуется, если в собственных почках нет инфекционного процесса.

Неизвестно, полезна ли гемотрансфузия пациентам с анемией и ожидающему аллотрансплантат; трансфузия может сенсибилизровать пациентов к аллоантигенам, но аллотрансплантат выживает лучше у реципиентов прошедших трансфузию, но при этом не сенсибилизированных; возможно, это связано с тем, что трансфузия индуцирует некоторые формы толерантности.

Трансплантированную почку обычно располагают в подвздошной ямке. Формируют анастомозы сосудов почки с подвздошными сосудами, донорский мочеточник имплантируется в мочевой пузырь, или формируется анастомоз с мочеточником реципиента. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 30% реципиентов, но обычно не имеет нежелательных реакций.

Схемы применения иммуносупрессоров варьируют (см. таблицу Иммуносупрессанты, применяемые при лечении реакции отторжения трансплантата [Immunosuppressants Used to Treat Transplant Rejection] Иммуносупрессанты, применяемые при лечении реакции отторжения трансплантата ). Средство для вводного наркоза (например, антитимоцитарный глобулин, алемтузумаб) почти у всех реципиентов на пересадку почек вводится интраоперационно. Обычно назначается циклоспорин внутривенно во время или сразу после трансплантации, а после нее перорально в дозах, при которых токсичность и риск отторжения минимальны, и поддерживаемая его концентрация в крови достаточно высока, чтобы предотвратить отторжение. В день трансплантации также начинают давать глюкокортикоиды внутривенно или перорально; доза снижается до минимальной в течение последующих недель в зависимости от используемого протокола.

Осложнения при трансплантации почки

Отторжение

Несмотря на применение иммуносупрессантов, у 20% реципиентов трансплантата почки отмечаются один или более эпизодов отторжения Отторжение Трансплантатами могут быть собственные ткани пациента (аутотрансплантанты; например, кости, костный мозг и трансплантаты кожи) Генетически идентичная (сингенная [от монозиготных близнецов]). Прочитайте дополнительные сведения . Большинство случаев легко лечатся кортикостероидными болюсами; однако, они способствуют развитию продолжительной недостаточности и/или повреждению трансплантата. Признаки отторжения варьируют в зависимости от его вида (см. таблицу Проявления отторжения почечного трансплантата по категориям [Manifestations of Kidney Transplant by Rejection Category] Проявления отторжения трансплантата почки по категориям ).

Если диагноз клинически неясен, то отторжение может быть диагностировано с помощью пункционной биопсии через кожу. Биопсия помогает дифференцировать опосредованное антителами отторжение от опосредованного Т-лимфоцитами, а также выявить другие причины осложнений трансплантации (например, интоксикация ингибиторами кальциневрина, диабетическая или гипертоническая нефропатия, инфицирование полиомавирусом I типа). Более точные тесты, позволяющие уточнить диагноз отторжения, включают измерение в моче уровня м-РНК, кодирующих медиаторы отторжения, и профиль генетической экспрессии образцов биопсий с использованием микроанализа ДНК.

Интенсивная иммуносупрессивная терапия (например, с применением пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов или антилимфоцитарного глобулина) обычно останавливает ускоренное или острое отторжение. Если иммуносупрессанты неэффективны, их доза снижается и гемодиализ возобновляется до тех пор, пока не будет доступен другой трансплантат.

Нефрэктомия трансплантированной почки необходима в случае гематурии, болезненности в области трансплантата или появления лихорадки после прекращения приема иммуносупрессантов.

Хроническая аллотрансплантантная нефропатия

Хроническая аллотрансплантационная нефропатия приводит к недостаточности или повреждению трансплантата через 3 месяца после трансплантации. Большинство случаев связано с такими причинами, как интоксикация ингибиторами кальциневрина, диабетическая или гипертоническая нефропатия или инфицирование полиомавирусом I типа. Некоторые эксперты предполагают, что этот термин следует применять к описанию недостаточности или повреждению трансплантата тогда, когда биопсия установит, что хронический интерстициальный фиброз и атрофия канальцев не возникают ни по какой другой причине.

По сравнению с общей популяцией, реципиенты почки в среднем имеют в 10–15 раз больше шансов заболеть раком, вероятно, потому что ослабляется ответ модулированной иммунной системы на раковые клетки, а также на инфекционные заболевания. Рак лимфатической системы (лимфома) в 30 раз чаще встречается среди реципиентов с пересаженной почкой, чем в общей популяции, но лимфома все еще является редким заболеванием. Рак кожи становится распространенным среди пациентов с пересаженной почкой после многих лет иммуносупрессии.

Прогноз при трансплантации почки

Наибольшее число случаев отторжения и других осложнений имеет место в течение 3–4 месяцев после трансплантации; у большинства пациентов восстанавливается их нормальное состояние здоровья и активности, но принимать поддерживающие дозы иммуносупрессантов они должны постоянно.

В течение 1 года после трансплантации почки, выживаемость составляет:

Трансплантаты от живых доноров: 98% (пациенты) и 94% (трансплантаты)

Трансплантаты от мертвых доноров: 95% (пациенты) и 88% (трансплантаты)

В дальнейшем ежегодная гибель трансплантата составляет 3–5% при трансплантации почки от живых доноров и 5–8% при трансплантации почки от трупных доноров.

Из пациентов с выживаемостью трансплантатов более одного года, половина умирает от других причин (например, сердечно-ссосудистые заболевания, инфекции) при нормально функционирующем трансплантате; у половины развивается хроническая нефропатия аллотрансплантата на фоне нарушения функции трансплантата в течение 1–5 лет. Частота поздней потери функции траснплантата выше у пациентов негроидной расы по сравнению с белыми.

Доплеровское ультразвуковое измерение пикового систолического и минимального конечного диастолического тока в почечных сегментарных артериях через 3 месяца и более после трансплантации может помочь оценить прогноз.

Лучшим клиническим предиктором остается

Последовательное определение сывороточного креатинина

У конкретного пациента, большинство недавно полученных уровней креатинина должны быть сравнимы с предыдущими уровнями; внезапное увеличение уровня креатинина указывает на необходимость рассмотрения реакции отторжения или другой проблемы (например, сосудистого повреждения, обструкции мочеточника). В идеале уровень креатинина в сыворотке крови должен быть нормальным у всех пациентов после трансплантации.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Заболеваемость МКБ в Российской Федерации (2005-2016 гг) Скрининг РПЖ: современное представление и организация Первично-множественный рак переходноклеточного эпителия Андрогенный скрининг у мужчин старше 50 лет

Роль стволовых клеток в лечении недержания мочи Перкутанная нефролитотрипсия при инфицированной моче Протезирование яичка в детском и подростковом возрасте: результаты мультицентрового исследования Преждевременная эякуляция – современное состояние проблемы

Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы Частичное удвоение уретры: парауретральный ход Сравнительный обзор одноразовых гибких уретеронефроскопов

Распространенность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин по результатам популяционного исследования Модель пациент-центрированной системы организации медицинской помощи.

Прогнозирование развития эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний Прогностические факторы выживаемости больных при раке предстательной железы

Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью высокомощностной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание

Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при РПЖ Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней Ампутация мочеточника при выполнении контактной уретеролитотрипсии

Принципы «Медицины 4П» в организации медицинской помощи на примере урологических заболеваний Изменения электролитного состава мочи под действием гипохлорита натрия. Возможность уменьшения риска рецидива нефролитиаза

Предварительные результаты многоцентрового исследования РПЖ Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией, почечной коликой.

Медицинская помощь пациентам с острой задержкой мочеиспускания Прогностическое значение истинного кастрационного уровня тестостерона..

Предикторы гиподиагностики рака мочевого пузыря Сохранение фертильности у больных опухолями яичек Цитокиновый статус больных с хроническим циститом

Современная демографическая ситуация в России Определение мутаций генов FGFR3 и PIK3CA в ДНК из осадка мочи у больных раком мочевого пузыря

Нейроэндокринная дифференцировка при раке предстательной железы Роль вирусов в канцерогенезе рака мочевого пузыр..

Клинико-экономическая оценка скрининга РПЖ Комбинация РСАЗ TMPRSS2-ERG в диагностике РПЖ: первый опыт Рекомендации по лечению РПЖ методом низкодозной .

Роль дистанционного образования в повышении уровня специалистов первичного звена здравоохранения. Сравнительный анализ онкологических результатов ..

Организация работы по улучшению клинических и экономических результатов медицинской помощи при раке предстательной железы Сравнение результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки Сравнительный анализ функциональных результатов позадилонной ..

Медико-экономические аспекты комплексной этапной стандартизированной программы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Уронефрологическая заболеваемость и смертность в РФ за 2002-2012 Андрогены и ишемия в патогенезе ДГПЖ РСА3: первые результаты

Стандартизированная программа диагностики и лечения ДГПЖ Хромограмма-А сыворотки крови при заболеваниях предстательной . Задержанная эякуляция

Заболеваемость МКБ в Иркутской области HIFU-терапия местного рецидива рака. Внепростатические источники простатического.

Программа "Урология" в Воронежской области Анализ уронефрологической заболеваемости Ожирение и мочекаменная болезнь

Клинико-экономический анализ оперативного лечения РПЖ Брахитерапия РПЖ: постимплантная дозиметрия и зависимость. Моделирование канцерогенеза предстательной железы

Урологическая заболеваемость в Нижегородской области Стресс, метаболический синдром и хроническая болезнь почек TVT - 10 лет в России

Программа «Урология» - модернизация здравоохранения Ишемия мочевого пузыря как причина его дисфункции . Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике .

Урологическая заболеваемость в РФ в 2005-2010 годах Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB) Влияние стандартизации методов определения ПСА на .

Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в РA Стандартизация терминов, методов получения и представления . Эректильная дисфункция у пациентов с .

Уронефрологическая заболеваемость детей в Российской Федерации Структура урологических заболеваний в популяции . Стандартизированный подход к ведению больных с МКБ

Урологическая заболеваемость в РФ в 2002-2009 годах Сравнительный анализ клинических и экономических. Клинико-статистическая классификация андрологических .

Оперативное лечение рака предстательной железы Влияние фетальных костномозговых мезенхимальных . Патогенное минералообразование в почках .

Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной . Российская система последипломного образования Образовательная программа подготовки резидентов

Уронефрологическая заболеваемость детей в РФ Первые результаты целевой программы диагностики . Оценка мужского репродуктивного здоровья молодежи .

Анализ уронефрологической заболеваемости в РФ Объем выборки для популяционного изучения общей . Морфологические изменения в ткани предстательной .

Николай Алексеевич Лопаткин - основатель НИИ урологии Фундаментальные исследования в НИИ урологии 30 лет НИИ Урологии

Главное меню

Бактериальные инфекции мочевыводящих путей у больных после трансплантации почки

Важной проблемой современной трансплантационной хирургии является профилактика, диагностика и лечение инфекционных осложнений. Иммуносупрессивная терапия ослабляет сопротивляемость больного к инфекциям. Поэтому успех трансплантации почки во многом зависит от способности добиваться компромисса между получением эффективной иммуносупрессии с целью предупреждения криза отторжения и сохранением иммунной защиты на уровне достаточном, чтобы оградить реципиента от развития инфекционных осложнений. Выраженность клинических проявлений инфекционных осложнений, длительность и исходы находятся в непосредственной связи со схемой иммуносупрессивной терапии. Ведущую роль в патогенезе инфекционных осложнений после трансплантации почки играют иммуномодулирующие вирусы, особенно цитомегаловирусы [1].

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) встречается более чем у 50% реципиентов почечного трансплантата [2]. ИМВП развивается чаще у женщин, и в 80% случаев – в течение первого года после пересадки почки, при этом пик заболеваемости приходится на первый месяц [3].

ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Энтеробактерии являются наиболее частыми возбудителями ИМВП не только в общей популяции, но и у больных после трансплантации почки. Лидирующее положение занимает Escherichia coli (E. coli), которая выявляется более чем у половины пациентов, а также Klebsiella pneumoniae [4, 5]. В настоящее время отмечается увеличение штаммов E.coli, продуцирующих бетта лактамазы расширенного спектра (БЛРС+), штаммов Klebsiella pneumoniae, ферментирующих металло-бета-лактамазы (NDM-1+). В ряде современных работ показано, что на долю E.coli БЛРС+ приходится до 35% от всех штаммов кишечной палочки, выделенных от больных после пересадки почки, а уровень Klebsiella pneumoniaeNDM-1+ достигает 13% 8. ИМВП, обусловленная подобными микроорганизмами, ассоциированы с рецидивирующим течением, высоким риском потери трансплантата и ухудшением показателей выживаемости реципиентов.

Грамположительные кокки так же часто как энтеробактерии вызывают ИМВП у пациентов после пересадки почки. Использование новых иммунносупрессивных препаратов привело к изменениям в эпидемиологии ИМВП. Так, в отечественной работе, выполненной на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отмечено, что частота грамположительных кокков у больных после трансплантации почки составляет не менее 40,0%, а в 2003 г. их доля увеличилась до 55,2% преимущественно за счет Enterococcus [10]. Аналогичные результаты приводят G.J. Alangaden и соавт. из США, J. Gołębiewska и соавт. из Польши, в исследованиях также выявили, что наиболее частыми возбудителями ИМВП у больных после трансплантации почки были представители Enterococcus [11, 12]. В настоящее время отмечается тенденция к росту удельного веса неферментирующих грамотрицательных бактерий и грибов [13].

Иммуносупрессивная терапия сопровождается ростом выделения Corynebacterium urealyticum, частота которой достигает 10% у пациентов после трансплантации почки, что гораздо выше, чем в общей популяции. Эти инфекции могут иметь серьезные последствия, так как приводят к развитию инкрустирующего цистита, пиелита, что, в свою очередь, повышает риск обструкции верхних мочевых путей. К особенностям диагностики инфекции, обусловленной С. Urealyticum, относится необходимость использования специальной селективной среды [14]. Е. Domann и соавт., применяя полимеразную цепную реакцию амплификации и жидкостную хроматографию, выявили в моче реципиентов такие микроорганизмы как: Anaerococcus lactolyticus, Bacteroides vulgatus, Dialister invisus, Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus iners, Leptotrichia amnionii, Prevotella buccalis, Prevotella ruminicola, Rahnella aquatilis и Streptococcus intermedius, что указывает на полиэтилогичность ИМВП у больных после трансплантации почки [15].

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЮ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

К факторам риска, увеличивающим вероятность развития ИМВП после пересадки почки, относятся в первую очередь женский пол, а также пожилой возраст, длительный период гемодиализа, кризы отторжения, дисфункция трансплантата, сахарный диабет, трансплантация от трупного донора. Ряд авторов рассматривают прием азатиоприна как важный предиктор в развитии ИМВП [3, 10].

В значительной степени и статистически достоверно заболеваемость ИМВП повышается при наличии предрасполагающих урологических факторов (поликистоз, кисты собственных почек, хронический пиелонефрит, различные аномалии развития мочевой системы) и в случае развития послеоперационных урологических осложнений, которые подразделяют на: 1) осложнения, связанные с пузырно-мочеточниковым анастомозом: мочевые свищи, возникающие при несостоятельности анастомоза, стеноз, кровотечение из области анастомоза с тампонадой мочевого пузыря; 2) осложнения, связанные с мочеточником пересаженной почки: мочевые свищи, обусловленные некрозом мочеточника, обструкция (стриктура мочеточника, сдавление мочеточника лимфоцеле или гематомой, семенным канатиком, перегиб мочеточника, обструкция мочеточника сгустками крови, конкрементом).

S.R. Dantas и соавт. акцентируют внимание на важной роли таких факторов как длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером после трансплантации, продолжительное нахождение реципиента в стационаре [16]. В общей популяции риск развития бактериурии при наличии уретрального катетера повышается приблизительно на 5% с каждым днем, значительно увеличивая риск симвптоматической ИМВП [17]. Раннее удаление уретрального катетера у больных после операции может привести к снижению числа ИМВП [18], точно также как и раннее удаление катетера или стента из мочеточника [19,20]. Другие авторы утверждают, что пролонгированное нахождение катетер-стента при необходимости достоверно не увеличивает количество эпизодов ИМВП [21]. Этот факт требует дальнейшего изучения.

В последнее время трансплантация почки все чаще выполняется больным старшего возраста. В то же время известно, что у реципиентов старше 55 лет в силу возрастного снижения иммунологической реактивности реже развивается острое отторжение трансплантата, но чаще встречаются инфекционные осложнения. По данным Д.В. Цветкова и соавт. среди причин потери трансплантатов доля инфекционных осложнений возрастает с 44,4% у больных моложе 55 лет до 100% у пациентов старше 60 лет [22]. В работе P. Chuang и соавт. отмечено, что у 55% пациентов старше 65 лет развилась ИМВП, по сравнению с 30% у пациентов моложе 30 лет [23]. I. Trouillhet и соавт. сравнили результаты трансплантации у 40 пациентов старше 65 лет с 40 реципиентами моложе 65 лет. ИМВП развилась в 32 (80%) случаях в первой группе и только у 14 (32%) реципиентов второй группы [24].

Совершенствование иммуносупрессивной терапии (снижение доз стероидов, циклоспорина, азатиоприна, включение в протокол лечения кетоконазола) позволило достоверно уменьшить частоту развития инфекций мочевой системы у пациентов после трансплантации, однако она остается одним из ключевых факторов, особенно, у пожилых пациентов. К примеру, некоторыми авторами подвергается сомнению целесообразность назначения мофетила микофеналата реципиентам старше 60 лет в связи с увеличением числа инфекционных событий [25]. D.W. Jonson и соавт. показали, что двухлетняя выживаемость реципиентов, принимающих мофетил микофеналат, была достоверно ниже, чем у больных на фоне лечения азотиоприном. Основной причиной смерти пациентов были инфекции, в том числе уросепсис [26].

ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ НА ФУНКЦИЮ ТРАНСПЛАНТАТА И ВЫЖИВАЕМОСТЬ РЕЦИПИЕНТОВ

Негативное влияние ИМВП на функцию трансплантата в настоящее время окончательно не определено. В исследовании G. Pelle и соавт. у 18,7% реципиентов с ИМВП диагностирован острый пиелонефрит (ОП) в течение первого года после пересадки, который явился независимым фактором риска дисфункции трансплантата. Среднее значение сывороточного креатинина было выше (2,01±0,42 мг/дл, р Ключевые слова:

Пересаженная почка и инфекция

Kadri_Lilienthal.jpg

В терминальной стадии хронической почечной недостаточности трансплантация почки обеспечивает лучшее качество жизни

Сегодня мы поговорим о пересадке почек. У нас в гостях заведующая и главный врач нефрологического центра Региональной больницы доктор Кадри Лилиенталь.

Сколько пересадок почек проводится в год и сколько пациентов в ожидании такой пересадки?

На сегодняшний день в очереди на пересадку почки в Эстонии 46 человек. В среднем в год и проводится 40–50 пересадок, и все они в Клинике Тартуского университета, куда направляются пациенты со всей Эстонии.

Какую роль здесь играет Региональная больница?

Мы проводим лечение и наблюдение перед пересадкой, а также лечение и мониторинг после нее. Пациента сначала оперируют в Тарту, там он проводит 2–4 недели и затем снова наблюдается у наших специалистов.

В какой момент становится ясно, что трансплантация неизбежна, и что собой представляет этот процесс?

Трансплантация почки необходима, если у пациента терминальная стадия хронической почечной недостаточности, то есть его почки практически не работают, и человеку, чтобы выжить, необходимо постоянное лечение диализом. Гемодиализ означает посещение процедуры 3 раза в неделю по 4 часа. За это время из организма выводится лишняя жидкость и шлаки. При перитонеальном диализе пациент делает это дома, а фильтром является собственная брюшина человека.

Если человек здоров и не имеет противопоказаний для пересадки почки, пересадка, несомненно, обеспечит лучшую и более полноценную жизнь. Правда, пациент до конца жизни должен будет принимать определенные лекарства, но зато он не будет нуждаться в дополнительных процедурах. Лекарства необходимы, чтобы организм принял почку и не возникло отторжения. С пересаженной почкой пациент может прожить 10–15 лет.

Как я понимаю, очередь на пересадку может быть длинной. Как долго человек может жить на диализе?

У каждого пациента это по-разному, и обычно нет ограничений по времени для лечения диализом. Возможность гемодиализа зависит от кровеносных сосудов, потому что вся процедура чистки проходит через них. Либо у пациента на руке в ходе операции размещается артериовенозная фистула, через которую кровь очищается три раза в неделю, либо устанавливаются специальные катетеры, которые можно использовать многократно. Со временем они повреждаются и могут вызвать тромбоз, катетеры забиваются, и их необходимо менять. Определить продолжительность лечения диализом сложно, пациенты у нас лечатся и пять, и десять лет. Однако, если у человека нет тяжелых сопутствующих заболеваний, он прошел консилиум по поводу пересадки почки, прошел проверку маркеров сердца, желудка, опухоли, если зубы здоровы, человек не слишком стар, – в этом случае у него нет противопоказаний к пересадке почки и он будет ожидать своей очереди. Время ожидания первой почки относительно небольшое – от полугода до года. Другое дело с пациентами, ожидающими вторую и третью почку, для них время ожидания может растянуться на десять лет.

Почему настолько дольше?

Это связано с тем, что при пересадке в организме вырабатываются антитела, и найти подходящую почку становится все труднее. Возрастает риск отторжения.

Почка близкого родственника подходит для трансплантации лучше, чем постороннего?

Как правило, почка близкого родственника подходит лучше, но все обследования перед трансплантацией необходимы. В случае пересадки почки близкого родственника дозы иммуносупрессивных лекарств часто оказывается меньше, и почка работает дольше.

Какое влияние оказывает донор почки на свое здоровье? Насколько полноценна жизнь с одной почкой?

Организм приспосабливается к жизни с одной почкой очень хорошо, и, как правило, это не ограничивает человека. Оставшаяся почка берет на себя функции отсутствующей и поэтому немного увеличивается.

Таким образом, если у человека в течение жизни нет проблем с диабетом, гипертензией и значительным увеличением веса, он будет хорошо жить и с одной почкой. Тем не менее, после донорства важно регулярно проверяться, сначала каждые 3–6 месяцев, а затем один раз в год.

Какова доля пересадок от близких родственников относительно всего числа пересадок?

В год проводится 3–4 трансплантации от живого донора, большинство – от посмертного неродственного донора, то есть от человека, у которого констатирована смерть мозга. При этом растет число случаев добровольного донорства, когда люди готовы отдать ближайшему родственнику почку, если все показатели подходят.

Насколько близким должно быть родство, чтобы была возможна трансплантация почки?

Как правило, это брат или сестра, мать или отец. Но это не железное правило, иногда, напротив, лучше подходит почка дальнего родственника.

Вы сказали, что человек может жить с одной почкой. Но ведь почки – это парные органы.

Действительно, как и легкие, почки – парные органы. Тем не менее, почка очень хорошо адаптируется, и, поскольку на самом деле терминальная стадия почечной недостаточности формируется, когда обе почки функционирует менее чем на 10%, то одной почки достаточно. Риск повышенного кровяного давления, действительно, несколько выше, но, по существу, в организме ничего не меняется.

Обычно болезни почек поражают обе почки одновременно?

Хроническое повреждение почек, почечная недостаточность, наступившие вследствие диабета или гипертензии, затрагивают обе почки, как и заболевания почечной паренхимы. У одной почки могут наблюдаться, например, камни или воспаление малого таза.

Можно ли утверждать, что более легкие заболевания могут поражать одну почку, а более тяжелые – обе?

Возвращаясь к трансплантации почки, какова вероятность успеха? Это, определенно, сложная операция.

Как и любая операция, трансплантация почки сопряжена с риском. Здесь в качестве фактора риска добавляется то, что человек должен до конца жизни принимать препараты, снижающие иммунитет, и это может вызвать осложнения в других органах. Для того чтобы все было хорошо спланировано и прошло успешно, мы каждый первый вторник месяца проводим консилиум нефрологов Региональной больницы, Западно-Таллиннской больницы и Клиники Тартуского университета. Там обсуждаются все пациенты, которым требуется трансплантация: есть ли у них противопоказания, нужны ли дополнительные обследования. Четкий регламент и строгий контроль помогают нам обеспечить успешную трансплантацию, после которой пациенты продолжают правильно принимать свои лекарства и регулярно проходят осмотр.

Означает ли тот факт, что пациент, которому пересаживается почка, должен быть относительно здоров, что эту операцию делают более молодым?

Хотя верхний возрастной предел имеет тенденцию к росту, так как люди получают хорошее медицинское обслуживание и у них больше жизненных сил, несомненно, у молодых состояние здоровья лучше. Здесь важно, чтобы было проверено сердце, чтобы не было новообразований, хронической инфекции и чтобы зубы были в порядке. Всё это обеспечит положительный результат пересадки. У пожилых людей проблемы после трансплантации возникают чаще, включая опухолевые заболевания.

Вы упомянули, что консилиум должен удостовериться, что после операции пациент будет в состоянии регулярно принимать лекарства. Не означает ли это, что людям в неблагоприятном социальном положении такую операцию, скорее, проводить не будут?

Проведут, конечно, но человек должен быть готов к совместной работе, регулярно ходить на диализ, выкупить и принимать лекарства еще до пересадки. Таким образом он и нам дает уверенность. Сначала, после пересадки, пациент должен приходить на прием несколько раз в неделю, так как дозы лекарств могут немного меняться. У нас должен быть с ним хороший контакт еще до операции, чтобы мы не сомневались, что и после нее он будет следовать нашим рекомендациям.

Сколько бывает неудач из-за недостаточного следования вашим предписаниям?

Часто это как раз молодые люди. Они получают почку, отлично себя после этого чувствуют и забывают принимать лекарства. Это может привести к реакции отторжения, и человек будет вынужден вернуться к диализу.

Что человек в состоянии сам сделать, чтобы избежать такого экстремального лечения, как пересадка почки?

Если человек находится на последней стадии почечной недостаточности, есть два варианта лечения: диализ или трансплантация. И последнее гарантирует человеку лучшее качество жизни, это позволяет ему ежедневно ходить на работу. Человек на диализе должен очень внимательно пересмотреть свой рабочий день и нагрузки, найти компромисс с работодателем.

Насколько процедура диализа влияет на трудовую жизнь человека?

Это опять же зависит от основной болезни, возраста и характера работы. Более молодые и здоровые пациенты часто продолжают ходить на работу, однако на диализ требуется по 4 часа 3 раза в неделю, и для работодателя это много. Вместе с временем на дорогу и подготовкой получается целых пять часов. Остальное зависит от пациента – кто-то может работать сразу после процедуры, кому-то нужно день отдохнуть.

Диализ – это болезненная, некомфортная процедура?

Боль возникает при прокалывании артериовенозной фистулы на руке. Ее пунктируют каждый раз двумя иглами – через одну кровь направляется в диализатор, через другую возвращается очищенной. Сама по себе процедура не болезненна, есть боль от укола – как при анализе крови.

К уколу при анализе крови большинство людей, наверно, привыкли.

Да, человек приспосабливается и к этому. Сложности начинаются, когда в месте укола возникают осложнения, кровоподтеки и воспаление.

Если говорить о донорах, то как обстоят дела в Эстонии по сравнению со Скандинавскими странами, с которыми мы находимся в единой трансплантологической сети? Многие ли дают согласие на использование органов в случае смерти мозга или в результате несчастного случая?

С донорством у нас всё довольно хорошо. Всё чаще люди готовы отдать свои органы, если произойдет несчастный случай, и все больше людей готовы помочь таким образом своим родственникам. Поскольку мы являемся членами Skandia Transplant, у нас выбор больше, чем просто среди жителей Эстонии, и пациенты, нуждающиеся во второй или третьей почке, с большой вероятностью ее получат.

Сколько добровольцев, готовых пожертвовать почку родственнику или незнакомому?

Совсем постороннему почку пожертвовать невозможно. Это должен быть генетически и хотя бы эмоционально близкий человек, например муж или жена. В год у нас 3–4 пересадки от таких доноров.

Это растущая в мире тенденция? Существует много государственных программ донорства, распространяется ли эта тенденция и на пересадку от живых доноров?

Здесь очень важен психологический аспект, важно, чтобы человек посетил психолога, был в курсе всех рисков. Такое решение не должно приниматься под влиянием сиюминутных эмоций. Мы также должны быть уверены в здоровье донора. Мы проводим инструментальные обследования, чтобы сосуды в почках были в порядке, чтобы функция почек была в норме.

Были ли в последнее время какие-либо серьезные прорывы в трансплантации почек, ведь эту операцию делают уже довольно давно?

В последние годы начали проводить совместные пересадки поджелудочной железы и почек, и это то, что помогает диабетикам. В результате у молодых пациентов улучшается качество жизни, им не требуется больше вводить инсулин и делать диализ, им следует только регулярно принимать лекарства.

В этом случае поджелудочная железа и почка берутся от одного донора?

Да, в Эстонии только от посмертных доноров, если это возможно. Также можно сначала пересадить почку и затем поджелудочную железу, но в Эстонии их сейчас пересаживают только вместе.

Есть ли прогресс в увеличении продолжительности жизни почки и таким образом – в продолжительности жизни пациента?

Да, лекарства становятся всё лучше, побочные явления уменьшаются, дозы лекарств сокращаются, а пересаженные почки, действительно, работают дольше.

Если человек принимает иммуносупрессивные лекарства, подвергается ли он особому риску?

Да, эти люди подвергаются повышенному риску заражения всеми вирусами, и любой подхваченный ими вирус может быть для них смертельным. Могут возникнуть бактериальные осложнения, из которых не выбраться. Сейчас определенно стоит избегать гриппа и коронавируса.

Можно ли вакцинировать человека с пересаженной почкой?

Можно, и от гриппа можно, и мы это рекомендуем.

А другие прививки, которые делают перед путешествиями, например от гепатита?

Как правило, пациенты, поступившие на трансплантацию, ранее уже вакцинировались, в том числе и от этих заболеваний. Важно использовать живую вакцину.

Пересадка почки: операции не надо бояться

Пересадка почки: операции не надо бояться

Центр по пересадки почки Российской детской клинической больницы образован в 1990 году. На данный момент в нем выполнено 777 пересадок почки, в среднем выполняется около 40 трансплантаций в год. О сегодняшнем дне трансплантологии почки рассказывает руководитель центра член-корреспондент РИА, доктор медицинских наук, врач — детский хирург Алексей Леонидович Валов.

— Довольны ли вы результатами, которые удалось достигнуть в центре?

— У нас, действительно, хорошие результаты, хотя в РДКБ на лечении находят тяжелые больные. После операции они уезжают домой, и достаточно долго живут с пересаженной почкой.

— Каков срок ожидания операции?

— За последние 10 лет — это в среднем четыре месяца. Кто-то ждет неделю — две, кто-то несколько месяцев или год с момента поступления в наше отделение и постановки в наш лист ожидания. В течение года мы оперируем практически всех, кто к нам поступает.

— За счет чего срок ожидания стал короче?

— Он не был длиннее.

— Но часто приводятся статистические данные с другими, менее оптимистичными цифрами.

— Это к нам не относится. У нас своя статистика и довольно небольшой лист ожидания — 25–30 человек, а оперируем мы 40 детей в год.

— Есть ли принципиальное отличие во взрослой и детской истории по пересадки почки?

— Конечно, есть. Мы пересаживаем детям почки взрослых людей. Естественно, когда разница в возрасте между реципиентом и донором небольшая, почка попадает в тот организм, в котором она должна и привыкла работать. А если разница в возрасте значительная — 25–30 и более лет, то соответственно и результаты условно хуже. Как правило, к повторной трансплантации приходится прибегать через 7–10 лет. Поэтому мы сторонники трупной трансплантации у детей. Если есть родственники, которые готовы отдать свою почку, мы рекомендуем делать это вторым этапом. То есть после того, как ребенок дорастет — с трупным трансплантантом — до подросткового или взрослого возраста. Пересадка родственной почки проводится уже взрослому человеку, прогноз и выживаемость в этом случае гораздо выше — 25–30 и более лет.

— Часто ли специалистам центра приходится исправлять чужие ошибки?

— Ошибок как таковых нет, так как в регионах не занимаются трансплантацией почек. Иногда те пациенты, которые приезжают к нам находятся на не совсем адекватной заместительной терапии и поступают в центр с рядом осложнений, но мы эти ошибки исправляем.

— С каждым годом у большего количества людей диагностируются заболевания почек. Почему это происходит?

— У нас статистика оставляет желать лучшего и чем дальше от центра, тем хуже она ведется. Если взять европейскую статистику, у нас получается десятикратное отставание. Если в Европе на 1 миллион детского населения на диализе находятся 15–17 детей, у нас — 1–2. У нас что, болеют меньше? Нет. При развитии технологий в тех регионах, где вообще отсутствовал диализ и заместительная терапия, все это стало появляться. И те пациенты, которые умирали, теперь получают лечение. Поэтому прирост количества заболеваний происходит за счет того, что диагностика и возможность терапии появились и в регионах. Раньше этого не было. «Счастливчики» доезжали до Москвы, Санкт-Петербурга, краевых и республиканских центров и получали лечение. А сегодня даже в небольших городах есть возможность получить качественную медицинскую помощь.

— Если заболевание вовремя диагностировано, подобрано адекватное лечение, удается избежать трансплантации?

— Если говорить о детских проблемах, то надо иметь в виду, что порядка 75–80 процентов наших пациентов имеют врожденную патологию. И в этих случаях помочь может только трансплантация. Но, если заболевание приобретенное, его во время диагностировали и правильно лечили, можно не доводить до хронической почечной недостаточности. И тогда нет необходимости выполнять трансплантацию.

— Вокруг трансплантации много слухов, сплетен и мифов. С какими вы сталкиваетесь чаще всего?

— Откуда же тогда идут разговоры про «продать почку»?

— Это удел не информированных людей, которые пытаются предложить свой орган за материальное вознаграждение, не зная наших законов.

— Насколько это сложная и тяжелая операция — пересадка почки?

— Она ничем не отличается от обычной и стандартной хирургической операции. Угрозы для жизни нет, если пациент подготовлен и не имеет других серьезных проблем. За последние 17 лет во время операции у нас никто не умирал.

— Что бы вы хотели сказать родителям детей с почечными заболеваниями?

— При первых же признаках неблагополучия, сразу же обращаться к соответствующим специалистам и решать проблемы заблаговременно, не доводя до хронической почечной недостаточности. Если же возникает почечная недостаточность, не надо бояться операции. Качество жизни при пересаженной почке гораздо выше и не отличается от жизни здоровых людей.

— Важно подчеркнуть, что все эти операции делаются у нас бесплатно.

— Безусловно. Сама по себе трансплантация достаточно затратная медицинская помощь, но на плечи пациентов эти расходы не ложатся. Также как и дорогостоящие препараты, которые принимаются на протяжении жизни, предоставляются и бесплатно, и пожизненно.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Читайте также: